第六節(jié)心肌梗死課件

心肌梗死

主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：心肌缺血、損傷、壞死ECG診斷心肌梗死的臨床意義急性心肌梗死心電圖分期及演變急性心肌梗死心電圖定位診斷主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：心肌缺血、損傷、壞死ECG診斷心肌梗死的臨床意第一部分：心肌缺血、損傷、壞死第一部分：心肌缺血、損傷、壞死心臟的血供：一、動(dòng)脈：（Artery）起自主動(dòng)脈竇1、左冠狀動(dòng)脈（leftmaincoronaryartery,LMCA）（1）左前降支（leftanteriordescendingartery,LAD）（2）左回旋支（leftcircumflexartery,LCX）2、右冠狀動(dòng)脈（rightcoronaryartery,RCA）二、靜脈：（vein）匯集于冠狀靜脈竇進(jìn)入右房心臟的血供：一、動(dòng)脈：（Artery）起自主動(dòng)脈竇第六節(jié)心肌梗死課件心肌缺血？冠脈血流量左心室負(fù)荷血氧水平心肌缺血？冠脈血流量心肌缺血的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)1、缺血ischemia2、損傷injury3、壞死infraction心肌缺血的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)1、缺血1、缺血型改變T波心電圖特征：升肢與降肢對(duì)稱；頂端變?yōu)榧饴柕募^狀；T波由直立變?yōu)榈怪?；T波低平或雙向1、缺血型改變T波心電圖特征：缺血首先影響復(fù)極過(guò)程

缺血首先影響復(fù)極過(guò)程

心內(nèi)膜下心肌缺血

subendomyocardialischemia缺血區(qū)心內(nèi)膜下心肌缺血

subendomyocardialisc

累及心外膜的心肌缺血（透壁）

transmuralmyocardialischemia缺血區(qū)“冠狀T”累及心外膜的心肌缺血（透壁）

transmuralmy第六節(jié)心肌梗死課件男性，34歲，前間壁心梗“冠狀T”男性，34歲，前間壁心?！肮跔頣”男性，49歲“高尖T”男性，49歲“高尖T”2、損傷型改變

心電圖特征：1、ST段壓低2、ST段抬高2、損傷型改變

心電圖特征：損傷復(fù)極影響擴(kuò)大至緩慢復(fù)極期

損傷復(fù)極影響擴(kuò)大至緩慢復(fù)極期

①心內(nèi)膜下心肌損傷ST段壓低≥0.05mv②心外膜下心肌損傷ST段抬高＞0.1mv③對(duì)側(cè)導(dǎo)聯(lián)ST段改變相反①心內(nèi)膜下心肌損傷ST向量：

正常心肌指向損傷心肌ST向量：

正常心肌指向損傷心肌第六節(jié)心肌梗死課件“損傷電流”學(xué)說(shuō)---極化不全“損傷電流”學(xué)說(shuō)---極化不全“除極受阻”學(xué)說(shuō)“除極受阻”學(xué)說(shuō)ST段抬高的幾種形態(tài)：A：凹面向上B：弓背向上C：平臺(tái)型D：上斜型E：墓碑型F：巨R型ST段抬高的幾種形態(tài)：A：凹面向上臨床意義：1、其他引起ST-T改變的情況:心臟器質(zhì)性改變；電解質(zhì)、藥物影響；繼發(fā)性……2、冠心病時(shí)：ST段改變；T波改變；二者共存

心絞痛發(fā)作，ECG發(fā)生變化（50%）

心絞痛發(fā)作，ECG無(wú)變化（10%）心電圖出現(xiàn)ST-T改變時(shí)，須結(jié)合臨床情況進(jìn)行綜合分析臨床意義：1、其他引起ST-T改變的情況:心電圖出現(xiàn)ST-T臨床意義：1、典型心絞痛：ST段壓低（水平型、下斜型≥0.01mv）and/orT波倒置2、變異型心絞痛：ST段抬高

andT波高聳、對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低3、慢性冠脈供血不足：ST壓低（長(zhǎng)期、持續(xù)、恒定）

and/orT波低平、雙向、倒置臨床意義：1、典型心絞痛：ST段壓低（水平型、下斜型≥0.0女性，63歲，高血壓病史4年，5小時(shí)前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)言語(yǔ)障礙、胸部悶痛典型心絞痛發(fā)作女性，63歲，高血壓病史4年，5小時(shí)前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)言語(yǔ)障礙變異型心絞痛發(fā)作男性，49歲，10年前確診冠心病，近日胸悶，每天1-2次，每次5-10分鐘24h后變異型心絞痛發(fā)作男性，49歲，10年前確診冠心病，近日胸悶，男性，74歲，高血壓病史10年，冠心病史3年，現(xiàn)因頭暈、惡心來(lái)院就診慢性冠狀動(dòng)脈供血不足男性，74歲，高血壓病史10年，冠心病史3年，現(xiàn)因頭暈、惡心女性，51歲，高血壓病史6年，間歇胸悶，含服硝酸甘油可緩解慢性冠狀動(dòng)脈供血不足女性，51歲，高血壓病史6年，間歇胸悶，含服硝酸甘油可緩解慢3、壞死型改變異常Q波：Q≥1/4R；Q≥0.03sec；QS波3、壞死型改變異常Q波：Q≥1/4R；Q≥0.03sec；壞死影響除極過(guò)程壞死影響除極過(guò)程“窗口”學(xué)說(shuō)：“窗口”學(xué)說(shuō)：男性，65歲，冠心病史15年，15天前持續(xù)胸骨后痛，含服硝酸甘油不能緩解廣泛前壁心肌梗死，急性期男性，65歲，冠心病史15年，15天前持續(xù)胸骨后痛，含服硝酸男性，70歲，冠心病史13年，8月前診為下壁、前壁心肌梗死陳舊性下壁、前壁心肌梗死男性，70歲，冠心病史13年，8月前診為下壁、前壁心肌梗死陳小結(jié)：小結(jié)：第二部分：急性心肌梗死圖形演變及分期第二部分：心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心肌梗死是在原有冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生了冠狀動(dòng)脈供血急劇減少、中斷，導(dǎo)致相應(yīng)部位心肌嚴(yán)重而且持久的缺血，壞死。心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心肌梗死是心肌梗死分類的演變80年代以前透壁/非透壁（心內(nèi)膜下）

80-90年代Q-波/非Q波

90年代以后ST段抬高/非ST段抬高心肌梗死分類的演變80年代以前透壁/非透壁（心急性冠脈綜合征Acutecoronarysyndrome,ACS非ST抬高NoSTElevationST抬高STElevation不穩(wěn)定心絞痛Unstableangina非ST抬高心梗NSTEMI非Q波心梗NQMIQ波心梗QwMI急性冠脈綜合征非ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛非ST抬高心梗非急性心肌梗死T波、ST段、QRS波群（心肌工作細(xì)胞）異位心律、傳導(dǎo)阻滯（心肌起搏細(xì)胞）急性心肌梗死T波、ST段、QRS波群異位心律、傳導(dǎo)阻滯第六節(jié)心肌梗死課件典型心肌梗死的心電圖衍變：

1、初始0.03-0.04sQRS向量的改變：病理性Q波（QRS起始向量10-20ms是室間隔及心內(nèi)膜下心肌的除極向量，30-40ms代表右室及大部分左心室除極向量2、ST向量的改變：具有Q波的導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高3、T向量的改變：具有Q波的導(dǎo)聯(lián)T波倒置典型心肌梗死的心電圖衍變：

1、異常Q波：

Q＞1/4RQ＞0.03S2、Q波的鏡面相：V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波異常增高----正后壁Q波鏡面相第六節(jié)心肌梗死課件

第六節(jié)心肌梗死課件ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死最具診斷價(jià)值的心電圖改變梗死早期，梗死區(qū)Q波尚不明顯，ST段連同T波一致向上，形成所謂“單相曲線”，這是急性心梗特征表現(xiàn)。ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死最具診斷價(jià)值的心電圖改變ST段：

超急期ST段抬高：ST段直線向上，與高聳直立T波相連，（斜型抬高不對(duì)稱）損傷期“單相曲線”：ST段抬高呈凸面向上弓背狀，光滑的移行為T(mén)波，二者界線難辨。常伴R波減低或消失。ST段壓低：ST段呈水平或下斜型壓低大于0.05mv，可同時(shí)伴尖聳直立或?qū)ΨQ倒置的缺血型T波。ST段：

超急期ST段抬高：ST段直線向上，與高聳直立T波相第六節(jié)心肌梗死課件第六節(jié)心肌梗死課件男，64歲，前壁MI2小時(shí)男，64歲，前壁MI2小時(shí)第六節(jié)心肌梗死課件

inprocessofmyocardialinfarction變化曲線S－T段急性期(數(shù)小時(shí)至數(shù)周)亞急性期(數(shù)周-數(shù)月)慢性穩(wěn)定期(3-6月后)Q波T波超急期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))ECG波形

inprocessofmyocardialinfa超急期（早期）超急期（早期）急性期（充分發(fā)展期）急性期（充分發(fā)展期）亞急性期（近期）亞急性期（近期）慢性穩(wěn)定期（陳舊期）慢性穩(wěn)定期（陳舊期）女 55歲AMI（下壁）3小時(shí)女 55歲AMI（下壁）3小時(shí)男，29歲，廣泛前壁MI4小時(shí)男，29歲，廣泛前壁MI4小時(shí)小結(jié)：小結(jié)：第三部分：心肌梗死定位診斷第三部分：心肌梗死定位診斷肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映額面上下左右情況肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映額面上下左右情況

胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面前后左右的情況胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面前后左右的情況依據(jù)Q波出現(xiàn)或R波異常改變的導(dǎo)聯(lián)來(lái)進(jìn)行定位依據(jù)Q波出現(xiàn)或R波異常改變的導(dǎo)聯(lián)來(lái)進(jìn)行定位IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6V7V8V9V3RV4RV5R后壁右室V7V8V9V3RV4RV5R后壁右室

前間隔梗死：V1－V3出現(xiàn)壞死型Q波V1

V2V3localizationofmyocardialinfarction

前間隔梗死：V1－V3出現(xiàn)壞死型Q波V1localiza側(cè)壁梗死：V5－V6、Ⅰ、L出現(xiàn)壞死型Q波ⅠLV5V6

側(cè)壁梗死：V5－V6、Ⅰ、L出現(xiàn)壞死型Q波Ⅰ廣泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波

ⅠaVLV1

V3V5廣泛前壁梗死：V1－V6、ⅠV1下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波

ⅡⅢaVF下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波Ⅱ小結(jié)：導(dǎo)聯(lián)前間隔前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁高側(cè)壁正后壁V1＋＋RV2＋＋RV3±＋＋V4＋±＋V5±＋＋V6＋＋V7＋V8＋V9＋aVRaVL±＋aVF＋ⅠR±＋ⅡR＋Ⅲ＋小結(jié)：導(dǎo)聯(lián)前間隔前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁高側(cè)壁正后壁V1＋＋R第四部分：ECG診斷心肌梗死的意義第四部分：第六節(jié)心肌梗死課件心電圖對(duì)診斷心肌梗死的意義1、心梗極早期明確診斷；2、判斷梗死相關(guān)冠脈；3、估測(cè)心梗面積；4、協(xié)助判斷嚴(yán)重并發(fā)癥；5、協(xié)助診斷鑒別心肌再梗死；6、心肌再灌注的重要無(wú)創(chuàng)評(píng)判指標(biāo)；心電圖對(duì)診斷心肌梗死的意義1、心梗極早期明確診斷；73急性心肌梗死的心電圖診斷不能確診的心電圖15-18%的AMI不出現(xiàn)早期的ECG改變，25%為非特異性改變。連續(xù)的ECG觀察可以增加這類AMI診斷的可能性。15導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)ECG能增加發(fā)現(xiàn)AMI的可能性，且不減少特異性。73急性心肌梗死的心電圖診斷不能確診的心電圖第六節(jié)心肌梗死課件第六節(jié)心肌梗死課件第六節(jié)心肌梗死課件第六節(jié)心肌梗死課件小結(jié)：接診10分鐘之內(nèi)描記12導(dǎo)同步心電圖未見(jiàn)可診斷的ECG變化時(shí)，15-30分鐘后繼續(xù)描記為得到ECG的動(dòng)態(tài)變化，需要連續(xù)描記多份ECG，前后對(duì)比下壁心?；颊撸杳栌浻倚豓3R、V4R，以明確是否存在右室心梗V1-V3導(dǎo)聯(lián)存在ST壓低者（高大R波），需描記后胸V7-V9，以明確是否存在后壁心梗P-R段抬高或明顯下移，提示心房梗死小結(jié)：接診10分鐘之內(nèi)描記未見(jiàn)可診斷的ECG變化時(shí)，為得到E讀圖練習(xí)

讀圖練習(xí)

case1：

患者男性，48歲，持續(xù)胸痛1.5小時(shí)入院。持續(xù)不緩解，伴出汗、瀕死感。急性前壁心肌梗死超急期case1：

患者男性，48歲，持續(xù)胸痛1.5小時(shí)入院。持續(xù)溶栓后急性前壁心肌梗死急性期溶栓后急性前壁心肌梗死出院時(shí)急性前壁心肌梗死穩(wěn)定期出院時(shí)急性前壁心肌梗死Case2：

患者女性，68歲，突發(fā)胸痛，持續(xù)5.5小時(shí)不緩解，伴出汗、惡心、嘔吐急性下壁、右室、后壁心肌梗死

急性期Case2：

患者女性，68歲，突發(fā)胸痛，持