腹水的診斷和鑒別診斷-課件

腹水(Ascites)

腹水(Ascites)1定義正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，起潤(rùn)滑、腸曲間及腸道蠕動(dòng)作用。任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，超過(guò)200ml時(shí)稱(chēng)為腹水。定義正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，起潤(rùn)滑、腸曲間及腸道蠕動(dòng)2臨床特征腹水可突然或逐漸發(fā)生，腹脹是患者的主要癥狀；許多患者由于腹圍增大才注意到腹水的發(fā)生，可伴有足背水腫；其他常見(jiàn)的癥狀有乏力、食欲減退以及營(yíng)養(yǎng)狀況差；當(dāng)腹部膨隆明顯、橫膈抬高、胸廓活動(dòng)受限時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難。臨床特征腹水可突然或逐漸發(fā)生，腹脹是患者的主要癥狀；3腹水的程度可半定量為：1＋，僅在仔細(xì)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；2＋，容易發(fā)現(xiàn)，但量較少；3＋，腹水明顯，但非張力性；4＋，張力性腹水。腹水的程度可半定量為：4鑒別巨大卵巢囊腫肥胖腸脹氣鑒別巨大卵巢囊腫5腹水的診斷和鑒別診斷-課件6腹水的診斷和鑒別診斷-課件7腹水的診斷和鑒別診斷-課件8腹水分類(lèi)外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、腫瘤性滲出性、漏出性高SAAG、低SAAG腹水分類(lèi)外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、9腹水的診斷和鑒別診斷-課件10滲出液、漏出液的概念滲出液Exudate漏出液Transudate病因外觀凝固性李氏試驗(yàn)炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽(yáng)性門(mén)脈高壓、心源性澄清一般不凝固陰性蛋白質(zhì)定量細(xì)菌

2.5g/dl感染者可找到細(xì)菌<2.5g/dl無(wú)致病菌存在細(xì)胞數(shù)/mm3>500<100滲出液、漏出液的概念滲出液漏出液病因炎癥性、惡性腫瘤門(mén)脈高壓11血清-腹水白蛋白梯度

(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）

在腹水鑒別診斷中的應(yīng)用血清-腹水白蛋白梯度

(Serum-AscitesAlbu12SAAG測(cè)定注意事項(xiàng)血清白蛋白和腹水白蛋白的測(cè)定要同步。梯度是差值，而不是比率。一般測(cè)定一次即可，SAAG為1.0~1.1時(shí)需重復(fù)。補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可影響SAAG。SAAG測(cè)定注意事項(xiàng)血清白蛋白和腹水白蛋白的測(cè)定要同步。13SAAG的應(yīng)用高SAAG1.1g/dl替代漏出液低SAAG<

1.1g/dl替代滲出液SAAG的應(yīng)用高SAAG低SAAG14腹水的病因肝臟疾病肝硬化、肝癌、重癥肝炎。心血管系統(tǒng)疾病右心衰竭、心包積液、慢性縮窄性心包炎。門(mén)靜脈血栓形成、肝靜脈-下腔靜脈阻塞綜合征（Budd-chiari綜合癥）腹膜病變化膿性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腹膜腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并漿膜炎。腹水的病因肝臟疾病肝硬化、肝癌、重癥肝炎。15腹水病因腎臟疾病腎炎、腎病綜合征。腹腔內(nèi)和腹膜后臟器病變

女性生殖系統(tǒng)疾病：Meigs綜合征、宮外孕破裂等。實(shí)質(zhì)性臟器病變：肝脾破裂、肝膿腫破裂等。營(yíng)養(yǎng)缺乏低蛋白血癥、維生素B1缺乏。淋巴系統(tǒng)病變腫瘤、絲蟲(chóng)病或外傷引起淋巴管或胸導(dǎo)管阻塞與損傷。

腹水病因腎臟疾病腎炎、腎病綜合征。16

低血清-腹水白蛋白梯度

低血清-腹水白蛋白梯度17癌性腹水由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、種植引起。常見(jiàn)的原發(fā)癌起源于卵巢、結(jié)直腸、胃、胰、乳腺。次常見(jiàn)的有淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。腹水癌細(xì)胞陽(yáng)性見(jiàn)于90％病例。腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。腹部影像檢查和腹腔鏡也有診斷意義。癌性腹水由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、種植引起。常見(jiàn)的原發(fā)癌起源于卵巢、結(jié)18感染性腹水最常見(jiàn)的包括結(jié)核、真菌、艾滋病等。結(jié)核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘連型均可有。ADA（腺苷脫胺酶）結(jié)核病人腹水內(nèi)淋巴細(xì)胞刺激的ADA可呈陽(yáng)性。肝硬化病人可有假陰性。感染性腹水最常見(jiàn)的包括結(jié)核、真菌、艾滋病等。19其他胰源性腹水大量、頑固，腹水淀粉酶高膽源性腹水腹脹、黃疸、腹水膽紅素高腎源性腹水腹膜血管通透性增加、低白蛋白血癥其他胰源性腹水大量、頑固，腹水淀粉酶高20乳糜腹水乳糜性由于淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤，特別是淋巴瘤、腹部手術(shù)、損傷、絲蟲(chóng)病、先天性淋巴管擴(kuò)張乳糜樣由于膿細(xì)胞變性壞死所致病因：TB

腹膜癌乳糜腹水乳糜性乳糜樣21

高血清-腹水白蛋白梯度

高血清-腹水白蛋白梯度22肝靜脈血栓形成（Budd-chiari綜合癥）起源于肝靜脈流出道梗阻。該病原發(fā)較少，多為繼發(fā)。急性發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)為急性腹痛、肝大、黃疸、腹水。慢性發(fā)展較慢，有時(shí)與肝硬化較難鑒別：肝脾大小肝功能肝靜脈血栓形成（Budd-chiari綜合癥）起源于肝靜脈流23下腔靜脈阻塞征較為罕見(jiàn)病因：血管本身病變（如血栓栓塞性靜脈炎）、腫瘤壓迫臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、肝進(jìn)行性腫大體征：腹壁曲張靜脈↑診斷方法：造影下腔靜脈阻塞征較為罕見(jiàn)24其他肝小靜脈閉塞癥：植物、肝區(qū)放療、藥物門(mén)脈血（癌）栓形成：急性往往繼發(fā)于門(mén)脈手術(shù)、創(chuàng)傷、脾切除術(shù)后。慢性患者往往繼發(fā)于肝硬化。粘液性水腫性腹水：常起因于毛細(xì)血管通透性增加。伴多漿膜腔積液。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：嗜酸細(xì)胞性胃腸炎及腹膜炎：其他肝小靜脈閉塞癥：植物、肝區(qū)放療、藥物25

肝硬化腹水肝硬化腹水26肝硬化腹水形成的機(jī)制血漿膠體滲透壓減低液體靜水壓增高淋巴流量增加、回流受阻腎近曲管鈉的回收增加、腎血管收縮腹膜血管通透性增加肝硬化腹水形成的機(jī)制血漿膠體滲透壓減低27診斷步驟診斷步驟28病史大多數(shù)（～80％）腹水患者由肝硬化引起；其余20％由肝外原因引起；極少部分肝硬化的患者，其腹水的發(fā)生可能合并肝硬化以外的原因，如結(jié)核、腫瘤等。應(yīng)詢問(wèn)肝病的危險(xiǎn)因素：黃疸、肝炎病史；飲酒、吸毒、輸血、針灸等；家族史；腫瘤、心功能衰竭以及結(jié)核等過(guò)去史病史大多數(shù)（～80％）腹水患者由肝硬化引起；其余20％由29體格檢查確定腹水的存在肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、蜘蛛痣陰囊水腫淋巴結(jié)：臍部，左鎖骨上淋巴結(jié)，（癌腫轉(zhuǎn)移）頸靜脈充盈或怒張：體格檢查確定腹水的存在30腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)選擇少用腹水常規(guī)（細(xì)胞計(jì)數(shù)）細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)核菌涂片+培養(yǎng)生化革蘭氏染色細(xì)菌培養(yǎng)白蛋白濃度腺苷脫氨酶甘油三酯淀粉酶腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)選擇少用腹水常規(guī)（細(xì)胞計(jì)數(shù)）31腹水常規(guī)檢查項(xiàng)目白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)：最有價(jià)值的單項(xiàng)試驗(yàn)感染性腹水（白細(xì)胞大于500106/L、多核計(jì)數(shù)大于250）敏感性100%，準(zhǔn)確性83-92%腹水常規(guī)檢查項(xiàng)目白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)：最有價(jià)值的單項(xiàng)試驗(yàn)32選擇性腹水檢查項(xiàng)目細(xì)胞學(xué)檢查：2/3惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽(yáng)性革蘭氏染色：腹水離心染色，細(xì)菌陽(yáng)性率低；LDH：惡性腫瘤升高；淀粉酶：胰源性腹水；ADA選擇性腹水檢查項(xiàng)目細(xì)胞學(xué)檢查：2/3惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽(yáng)性33少用的腹水檢查項(xiàng)目結(jié)核菌涂片+培養(yǎng)：陽(yáng)性率低，細(xì)菌培養(yǎng)：較難甘油三酯：乳糜腹水少用的腹水檢查項(xiàng)目結(jié)核菌涂片+培養(yǎng)：陽(yáng)性率低，34治療目的雖然腹水的治療并不能改善生存率，但可提高生活質(zhì)量、預(yù)防腹水的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是肝腎綜合征（HRS）和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的發(fā)生。治療目的雖然腹水的治療并不能改善生存率，但可提高生活質(zhì)量、預(yù)35治療途徑獲得負(fù)鈉平衡（限鹽、利尿劑）；去除腹水和擴(kuò)容；減輕肝竇內(nèi)壓和擴(kuò)容（TIPS）糾正外周血管擴(kuò)張和擴(kuò)容（血管收縮劑＋白蛋白）治療途徑獲得負(fù)鈉平衡（限鹽、利尿劑）；36限制鈉、水?dāng)z入限制鈉攝入：

500mg(22mmol)/d-理想，但難以長(zhǎng)期堅(jiān)持2000mg(88mmol)/d-與利尿劑配合，較實(shí)際限制水分?jǐn)z入：

血鈉<120mmol/L體重：無(wú)周?chē)[時(shí)，減輕~0.5kg/d限制鈉、水?dāng)z入限制鈉攝入：37利尿劑的應(yīng)用

安體舒通起效慢，2-4周充分作用保鉀起始60mg/d最大量400mg/d

速尿起效快排鉀起始40mg/d最大量160mg/d調(diào)節(jié)兩者比例100/40，使血鉀水平保持正常利尿劑的應(yīng)用安體舒通速38放腹水治療是強(qiáng)利尿劑問(wèn)世前治療腹水的主要手段八十年代其作用重新得到肯定一次放腹水３-５升同時(shí)補(bǔ)充膠體溶液

白蛋白:５-８g/L右旋糖酐放腹水治療是強(qiáng)利尿劑問(wèn)世前治療腹水的主要手段39自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生率：10-27%腹水蛋白濃度低于10g/L，SBP危險(xiǎn)性增加臨床表現(xiàn)：腹水驟增、肝性腦病，可以無(wú)腹膜炎體征對(duì)感染反應(yīng)差→體溫不升脾功能亢進(jìn)→白細(xì)胞不高腹水性質(zhì)：介于漏出液與滲出液之間腹水細(xì)菌培養(yǎng)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生率：10-27%40細(xì)菌學(xué)SBP的致病菌47％為大腸桿菌，鏈球菌屬占19％，克雷白菌屬或其它革蘭氏陰性腸菌占26％。厭氧菌一般不引起SBP。血培養(yǎng)與腹水培養(yǎng)為同種致病菌的占53％。絕大多數(shù)為單一菌種感染，多種細(xì)菌感染僅占8％。細(xì)菌學(xué)41腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)PMN計(jì)數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是SBP，是開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征;雖然腹水中PMN計(jì)數(shù)大于500/mm3對(duì)診斷SBP的特異性更強(qiáng)，但可能將漏診少數(shù)PMN在250~500/mm3的SBP患者;腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)PMN計(jì)數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是SBP，42腹水培養(yǎng)推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)。即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應(yīng)被認(rèn)為有SBP。腹水培養(yǎng)推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。43腹水的診斷和鑒別診斷-課件44腹水的診斷和鑒別診斷-課件45SBP急性發(fā)作的治療腹水PMN250/mm3，即可開(kāi)始抗生素治療；靜脈用頭孢噻肟(2g，Bid)或氨芐青霉素/克拉維酸(1g/0.2g/8h)；其他第三代頭孢霉素也有效；社區(qū)獲得、無(wú)并發(fā)癥（HRS、肝性腦病）者可口