胎心監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)宣教課件

胎心音監(jiān)護(hù)胎心聽(tīng)診胎兒心電圖電子胎心監(jiān)護(hù)1內(nèi)監(jiān)護(hù)2外監(jiān)護(hù)胎心音監(jiān)護(hù)胎心聽(tīng)診1一、胎心監(jiān)護(hù)的重要意義1.可以較客觀的判斷胎兒宮內(nèi)安危情況，給臨床提供正確的決策。2.在醫(yī)患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據(jù)舉證處理的正確，而胎心監(jiān)護(hù)圖在產(chǎn)科就是最重要且最常見(jiàn)的證據(jù)之一。一、胎心監(jiān)護(hù)的重要意義1.可以較客觀的判斷胎兒宮內(nèi)安危情況，2

胎心監(jiān)護(hù)已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過(guò)50年的臨床觀察帶給我們?cè)S多值得探討的問(wèn)題

支持者：認(rèn)為它可降低新生兒病率和死亡率

反對(duì)者：認(rèn)為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率胎心監(jiān)護(hù)已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過(guò)50年的臨床3臨床醫(yī)生最希望FHRM能解決

2個(gè)問(wèn)題：

作為一種篩選試驗(yàn)：發(fā)現(xiàn)重度窒息的胎兒能早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，使產(chǎn)科醫(yī)生及時(shí)處理

（很快，F(xiàn)HRM得到廣泛使用）臨床醫(yī)生最希望FHRM能解決4胎心監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)宣教課件5胎心監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)宣教課件6外部——間接

超聲波傳送器壓力傳送器內(nèi)部——直接

胎兒心電圖、心率描記器壓力傳送器

電子線路、計(jì)算機(jī)處理顯示胎心率、宮縮曲線打印輸出、存儲(chǔ)等記錄1監(jiān)測(cè)方法信號(hào)檢測(cè)處理

記錄外部——間接1監(jiān)測(cè)方法信號(hào)檢測(cè)7（UltrasoundTransducer）方法：

透明凝膠（Gel）涂于轉(zhuǎn)送器增加胎心音傳導(dǎo)原理：

胎兒心臟壁or瓣膜的運(yùn)動(dòng)超聲波通過(guò)胎兒及母體組織傳遞到轉(zhuǎn)送器

Doppler：

傳遞和接收折射波頻率的差異稱為Doppler超聲波傳送器2（UltrasoundTransduce8正常范圍胎心率

典型正常胎心率，基線約140bpm，振幅變異在12~14bpm伴胎動(dòng)有加速現(xiàn)象。正常范圍胎心率9二、幾個(gè)基本定義1.胎心率基線：是指在無(wú)胎動(dòng)和無(wú)子宮收縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值。----胎心率的擺動(dòng)幅度：是指胎心率上下擺動(dòng)波的高度，其變動(dòng)幅度正常值為10-25bpm。----胎心率的擺動(dòng)頻率：是指1分鐘內(nèi)胎心波動(dòng)的次數(shù)，正常為≥6次。2、胎心率的一過(guò)性變化：受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激后，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快和減慢，隨后又恢復(fù)到基線水平，稱為--。分為加速和減速兩種情況，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。二、幾個(gè)基本定義1.胎心率基線：是指在無(wú)胎動(dòng)和無(wú)子宮收縮影響10變異減少的遲發(fā)減速LD變異減少（振幅4bpm）的遲發(fā)減速，基線尚在正常范圍內(nèi)（140bpm）。伴有基線增高及變異減少的連續(xù)遲發(fā)減速是胎兒缺氧的表現(xiàn)。變異減少的遲發(fā)減速LD變異減少（振幅4bpm）的遲發(fā)減速，基11突變圖形多發(fā)生于分娩時(shí)臍帶因素造成的急性胎兒窘迫。妊娠期臍帶受壓也可以出現(xiàn)這種圖形。它是LTV的一種，振幅變化非常大，一般在25bpm~20bpm突變圖形多發(fā)生于分娩時(shí)臍帶因素造成的急性胎兒窘迫。妊娠期臍帶12基線變異及基線率是否正常（110-160bpm）有無(wú)胎動(dòng)后FHR加速有無(wú)宮縮時(shí)（后）FHR下降分析各種下（減速）類型分析FHR基本變異類型結(jié)論（結(jié)合臨床）臨床上怎么判斷？基線變異及基線率是否正常（110-160bpm）臨床上怎么判13胎心一過(guò)性變化（減速）的幾種情況⑴早期減速（ED）：特點(diǎn)是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開始，F(xiàn)HR最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致。即波谷對(duì)波峰，開始早（宮縮一開始胎心就開始下降），持續(xù)時(shí)間短，下降幅度?。ǎ?0bpm），恢復(fù)快。多發(fā)生在第一產(chǎn)程的后期，為宮縮時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦吸氧而改變。如圖示：胎心一過(guò)性變化（減速）的幾種情況⑴早期14胎心監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)宣教課件15⑵變異減速（VD）:特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無(wú)固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，但恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。如下圖示：⑵變異減速（VD）:特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無(wú)固定關(guān)系，下降迅16胎心監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)宣教課件17⑶晚期減速(LD):特點(diǎn)是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn),即波谷落后于波峰,時(shí)間差多在30-60秒,下降幅度＜50bpm,恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。晚期減速一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)，需要緊急處理。尤其是10分鐘內(nèi)連續(xù)有2-3次晚減出現(xiàn)需要及早干預(yù)。如下圖：⑶晚期減速(LD):特點(diǎn)是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn),18胎心監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)宣教課件19NST試驗(yàn)------無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST):是指在無(wú)宮縮、無(wú)外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲(chǔ)備能力。于34周以上進(jìn)行。NST試驗(yàn)------無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST):是指在無(wú)宮縮、無(wú)20試驗(yàn)前12小時(shí)一般不用鎮(zhèn)靜劑，避免空腹時(shí)測(cè)定，測(cè)定時(shí)環(huán)境需要安靜。試驗(yàn)前測(cè)血壓，試驗(yàn)中每10分鐘測(cè)1次。取半臥位略向左斜15度到30度以防體位性低血壓。將胎心探頭放在胎心最清楚處，宮縮傳感器縛于孕婦腹前壁宮底最隆突的部位，走紙速度3CM/分鐘。由于胎兒的醒---睡周期為20-----40分鐘，所以，NST常規(guī)監(jiān)護(hù)的時(shí)間為20分鐘。胎心律基線＞160bpm持續(xù)達(dá)10分鐘者需測(cè)孕婦體溫計(jì)脈搏。試驗(yàn)方法試驗(yàn)前12小時(shí)一般不用鎮(zhèn)靜劑，避免空腹時(shí)測(cè)定，測(cè)定時(shí)環(huán)境需要21

①胎心率基線110～160bpm；

②20分鐘內(nèi)至少有3次以上伴隨胎心率加速的胎動(dòng)，

③胎動(dòng)時(shí)胎心率加速幅度≥15bpm，持續(xù)時(shí)間≥15秒；

④胎心率基線長(zhǎng)期變異振幅6-25bpm，周期3-6bpm。

⑤除遇見(jiàn)伴有胎動(dòng)的“V”型減速(type-o-dip)外，通常的自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。

⑥出現(xiàn)胎兒醒睡周期（20-40分鐘），如監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)無(wú)胎動(dòng)及加速，通過(guò)外界刺激或其他方法喚醒胎兒，重復(fù)20分鐘而出現(xiàn)胎動(dòng)及加速者，仍可診斷為反應(yīng)型。

反應(yīng)型NST診斷標(biāo)準(zhǔn)

反應(yīng)型NST診斷標(biāo)準(zhǔn)22

①胎心率基線110～160bpm；

②監(jiān)護(hù)20-40分鐘無(wú)胎動(dòng)或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速，經(jīng)刺激后胎心率仍無(wú)明顯加速；

③伴胎心率基線長(zhǎng)期變異減弱或消失，振幅小于

5bpm，周期小于3bpm；

④胎兒醒睡周期不明顯；

⑤須排除鎮(zhèn)靜、降壓藥物的影響。在未用鎮(zhèn)靜、降壓藥物外一般情況下很少60分鐘不發(fā)生胎動(dòng)。無(wú)反應(yīng)型無(wú)反應(yīng)型23

符合下列任何一條應(yīng)列為NST可疑型：

①在20分鐘內(nèi)僅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎動(dòng)；

②胎心加速幅度＜15bpm，持續(xù)＜15秒；

③基線變異減弱；

④胎心率基線水平異常(＞160bpm或＜110bpm)

⑤存在自發(fā)性變異減速。

可疑型符合下列任何一條應(yīng)列為NST可疑型：

①在20分鐘內(nèi)24臨床意義及處理（1）反應(yīng)型

提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，99％以上的胎兒在一周內(nèi)是較安全的；但高危妊娠也存在假反應(yīng)型。建議：①重復(fù)NST次數(shù)，每天1-2次。②聯(lián)合BPS、B超及臍動(dòng)脈血流檢測(cè)。③必要時(shí)CST檢測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備功能。

（2）無(wú)反應(yīng)型

提示胎兒有窒息。無(wú)反應(yīng)型NST約有20％的胎兒預(yù)后差。但需排除孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況。建議：①重復(fù)NST次數(shù)或延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間至120分鐘。②應(yīng)用各種方法刺激胎兒。③如2次NST無(wú)反應(yīng)可行OCT或CST檢測(cè)。④聯(lián)合BPS、B超及臍動(dòng)脈血流檢測(cè)。臨床意義及處理25

項(xiàng)目評(píng)分

012基線率（bpm） ＜100100—119或＞160120—160振幅（bpm） ＜55—9或＞30 10—30胎動(dòng)時(shí)胎心率上升＜1010—15＞15（秒） 胎動(dòng)時(shí)胎心率改變＜1010—15＞15（bpm） 胎動(dòng)次數(shù) 01—23結(jié)果：1—4分為無(wú)反應(yīng)型，5—7分為可疑型，8—10分為反應(yīng)型。NST評(píng)分法NST評(píng)分法26OCT試驗(yàn)

OCT試驗(yàn)又稱宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（contractionstresstest,CST）通過(guò)縮宮素誘導(dǎo)宮縮觀察20分鐘內(nèi)宮縮時(shí)胎心率的變化，了解胎盤一過(guò)性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力。若10分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上晚期減速，胎心基線率變異減少，胎動(dòng)后胎心率無(wú)加速為OCT陽(yáng)性，提示胎盤功能減退；若胎心基線率無(wú)晚期減速，胎動(dòng)后胎心率加速為OCT陰性，提示胎盤功能良好，一胎兒周內(nèi)無(wú)死亡危險(xiǎn)。OCT試驗(yàn)OCT試驗(yàn)又稱宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（contracti27ＯＣＴ操作方法試驗(yàn)前12小時(shí)一般不用鎮(zhèn)靜劑，避免空腹時(shí)測(cè)定，測(cè)定時(shí)環(huán)境需要安靜。試驗(yàn)前測(cè)血壓，試驗(yàn)中每10分鐘測(cè)1次。取半臥位略向左斜15度到30度以防體位性低血壓。將胎心探頭放在胎心最清楚處，宮縮傳感器縛于孕婦腹前壁宮底最隆突的部位，走紙速度3CM/分鐘。先行NST10~20分鐘。靜點(diǎn)縮宮素(2.5U加入5%葡萄糖液500ml)，速度為0.5mU/min。每15分鐘調(diào)整滴速（增加1/4~1倍），直至每10分鐘內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，強(qiáng)度中等，每次持續(xù)40秒。ＯＣＴ操作方法試驗(yàn)前12小時(shí)一般不用鎮(zhèn)靜劑，避免空腹時(shí)測(cè)定，28適應(yīng)癥所有的高危妊娠病人臨產(chǎn)后均需監(jiān)護(hù)。產(chǎn)程中出現(xiàn)的異常情況（羊水胎糞污染、聽(tīng)診胎心異常、產(chǎn)程異常）ＮＳＴ無(wú)反應(yīng)者。適應(yīng)癥所有的高危妊娠病人臨產(chǎn)后均需監(jiān)護(hù)。29禁忌癥前置胎盤或不明原因的產(chǎn)前出血者既往有剖宮產(chǎn)史或其他原因所致的疤痕子宮。多胎妊娠羊水過(guò)多或過(guò)少先兆早產(chǎn)或有早產(chǎn)史及宮頸松弛癥懷疑胎兒已有嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫者胎膜早破、不希望近期分娩者。禁忌癥前置胎盤或不明原因的產(chǎn)前出血者30判斷標(biāo)準(zhǔn)OCT陰性：

1.胎心率基線變異正常，或胎動(dòng)后有胎心加速。

2.每10分鐘由3次宮縮，持續(xù)≥40，均無(wú)晚期減速出現(xiàn)。OCT陽(yáng)性

1.多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，或多發(fā)重度變異減速。

2.胎心率基線變異減少或消失，或胎動(dòng)后無(wú)胎心加速。OCT可疑

1.胎心率基線率異常，如心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速。

2.間斷出現(xiàn)晚發(fā)減速

3.出現(xiàn)散發(fā)性變異減速，或頻發(fā)早發(fā)減速。過(guò)強(qiáng)刺激：宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻，每1分鐘出現(xiàn)1次或持續(xù)≥60秒，并出現(xiàn)晚期減速。不滿意：不能促發(fā)有效宮縮，或因孕婦不合作、胎位異常等原因致胎心率記錄不清。判斷標(biāo)準(zhǔn)OCT陰性：31臨床意義及處理OCT陰性：提示胎盤儲(chǔ)備功能良好，約99%的胎兒一周內(nèi)宮內(nèi)安全，此期間必須檢測(cè)NST。OCT陽(yáng)性：多提示胎盤功能減退，約50%的胎兒出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)晚期減速或生后5分鐘低Apgar評(píng)分。建議處理：1.停止縮宮素，必要時(shí)給予宮縮抑制劑2.改善全身情況，即改變體位、吸氧等，如經(jīng)治療仍無(wú)改善，應(yīng)終止妊娠3.結(jié)和病史、BPS、羊水量與性質(zhì)等進(jìn)行處理4.同時(shí)NST無(wú)反應(yīng)型，胎心基線變異消失者，胎兒預(yù)后差，應(yīng)終止妊娠5.OCT可疑，應(yīng)24小時(shí)內(nèi)重復(fù)，約50%轉(zhuǎn)為陰性。臨床意義及處理OCT陰性：提示胎盤儲(chǔ)備功能良好，約99%的胎32CST評(píng)分法項(xiàng)目評(píng)分0

1

2基線率（bpm）＜100或＞180

100—119或＞120—160

16１－１８０胎心率基幅度＜5

5—9或＞30

10—30（bpm）線變異性頻率＜2

2—6＞6（cpm）胎心率增速無(wú)周期性散在性胎心率減速LD

VD+其他VD

無(wú)結(jié)果：1—4分為陽(yáng)性，5—7分為可疑，8—10分為陰性。當(dāng)總分為1—4分，提示胎兒在宮內(nèi)已缺氧；5—7分時(shí)，提示大多數(shù)胎兒處于早期缺氧階段；8—10分時(shí)，一般多提示胎兒在宮內(nèi)近期是安全的，除非發(fā)生意外情況。CST評(píng)分法33胎頭撥露時(shí)ED與VD混合早發(fā)減速如連續(xù)出現(xiàn)，逐漸加重，曲線下降幅度超過(guò)50bpm~80bpm或降至100bpm以下，或頻發(fā)于產(chǎn)程早期，均應(yīng)考慮臍帶受壓胎兒缺氧可能胎頭撥露時(shí)ED與VD混合早發(fā)減速如連續(xù)出現(xiàn)，逐漸加重，曲線下34產(chǎn)時(shí)減速1、早發(fā)減速：胎頭進(jìn)入骨盆而受壓引起，由于顱內(nèi)壓一時(shí)性增大，大腦血流量減少，交感神經(jīng)被抑制而副交感神經(jīng)興奮地結(jié)果，未成熟兒、高齡初產(chǎn)和頭盆不稱時(shí)多見(jiàn)。2、遲發(fā)減速：由于缺氧導(dǎo)致迷走神經(jīng)亢進(jìn)及/或?qū)π募〉囊种扑拢喑霈F(xiàn)在胎盤功能不良的病例，如過(guò)期妊娠、妊高癥、慢性腎炎等。但在子宮收縮過(guò)強(qiáng)（如應(yīng)用催產(chǎn)素）及仰臥位低血壓時(shí)也易發(fā)生。3、變化減速：臍帶因素所致之變化減速是產(chǎn)時(shí)尤其是第二產(chǎn)程最為常見(jiàn)的圖形。常發(fā)生在臍帶纏繞、過(guò)度卷曲、過(guò)短（破膜時(shí)多出現(xiàn)）以及羊水過(guò)少的病例。產(chǎn)時(shí)減速1、早發(fā)減速：胎頭進(jìn)入骨盆而受壓引起，由于顱內(nèi)壓一時(shí)35終末減速在胎兒即將娩出時(shí)，由于臍帶及胎頭可能極度受壓，胎心率變化急劇，也有可能顯著下降而成為所謂娩出期常見(jiàn)的心動(dòng)過(guò)緩。它也可能是胎兒嚴(yán)重缺氧，也可能是胎兒即將瀕死的表現(xiàn)，尤其是當(dāng)基線變異消失時(shí)更加嚴(yán)重。終末減速在胎兒即將娩出時(shí)，由于臍帶及胎頭可能極度受壓，胎心率36正弦圖形在無(wú)胎動(dòng)反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動(dòng)，其振幅變化一般在5bpm~15bpm，周期2~5bpm，短變異消失，故基線顯得圓滑一致。此圖形多發(fā)生在產(chǎn)前無(wú)宮縮時(shí)，持續(xù)時(shí)間在10分鐘以上，被認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)。它在胎兒貧血或RH因子引起胎兒有核紅細(xì)胞癥時(shí)可見(jiàn)到，妊高癥及過(guò)期妊娠等產(chǎn)例也可出現(xiàn)。這是因?yàn)橹囟蓉氀鸬奶旱脱?，?dǎo)致控制胎心率的中樞機(jī)制功能紊亂，遂發(fā)生胎心率正弦波。正弦圖形在無(wú)胎動(dòng)反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺37重度變化減速胎心率下降至60~70bpm，持續(xù)時(shí)間超過(guò)60秒以上者，為重度變化減速，是急性胎兒窘迫的代表。主要原因?yàn)閲?yán)重臍帶壓迫。若臍帶受壓時(shí)間程序過(guò)久或反復(fù)被壓，可