加強(qiáng)抗菌藥應(yīng)用的管理

貫徹《指導(dǎo)原則》和38號(hào)文件加強(qiáng)抗菌藥應(yīng)用的管理

華山醫(yī)院

傳染病科抗生素研究所張永信

華山醫(yī)院歷史沿革建立于1907年上海地區(qū)中國(guó)人自己創(chuàng)辦的第一家醫(yī)院原名“中國(guó)紅十字總會(huì)醫(yī)院”1965年命名為“華山醫(yī)院”不合理使用抗菌藥危害浪費(fèi)衛(wèi)生資源，影響療效增加不良反應(yīng)發(fā)生加快細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）G-桿菌泛耐藥G-桿菌產(chǎn)ESBLs菌大問題中國(guó)產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形式嚴(yán)峻導(dǎo)致問題的原因是大量使用對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類銅綠假單胞/亞胺培南耐藥感染變化G-腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加葡萄糖非發(fā)酵耐藥增加 (綠膿、不動(dòng)、產(chǎn)堿)G＋增加耐藥葡(MRSAMRSE)，PISP混合感染多真菌增加

衛(wèi)生部已做的具體而細(xì)致的工作2004年頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下稱“指導(dǎo)原則”）在全國(guó)實(shí)施把貫徹“指導(dǎo)原則”列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容建立和加強(qiáng)了全國(guó)性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，及時(shí)公布藥敏資料提供臨床參考通過“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中心”嚴(yán)格考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對(duì)臨床醫(yī)師、臨床藥師進(jìn)行全面系列的專業(yè)培訓(xùn)出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，《處方管理辦法（試行）》等相關(guān)文件衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布[2008]48號(hào)文件，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容抗菌藥的適應(yīng)證治療性用藥預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對(duì)病原選擇療效好、安全的品種盡早明確病原菌依據(jù)藥物的特點(diǎn)選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種科學(xué)地給藥途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實(shí)藥事管理措施衛(wèi)生部2009《38號(hào)文件》以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制1.重點(diǎn)嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》稍作修改重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間Ⅰ類切口手術(shù)常用唑啉或拉定。劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g外科預(yù)防用藥

一般不用藥特定情況可用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）清潔—污染手術(shù)污染手術(shù)清潔手術(shù)針對(duì)切口感染

針對(duì)性規(guī)范用藥

手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染

■■一.常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)

）第一、二代頭孢菌素，曲松一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，曲松常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素肝膽手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，哌酮，哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟,曲松＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦科手術(shù)剖腹產(chǎn)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或噻肟;＋甲硝唑(涉及陰道)第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥

)注意：對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林,氨曲南;如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。外科預(yù)防用藥給藥方法衛(wèi)生部《指導(dǎo)原則》上?！秾?shí)施細(xì)則》術(shù)前給藥時(shí)間療程清潔手術(shù)<2小時(shí)>3小時(shí)（或失血>1500ml）清潔－污染手術(shù)污染手術(shù)嚴(yán)重污染、感染預(yù)防用藥附表0.5～2小時(shí)

單劑2劑24h（48h內(nèi)）48h治療用藥無(wú)0.5～1小時(shí)同前同前同前同前同前有圍手術(shù)期預(yù)防用藥大系列的臨床驗(yàn)證證實(shí):術(shù)前（2～24小時(shí)）給藥，其手術(shù)感染率為3.8％術(shù)后（3～24小時(shí)）、術(shù)中（開始手術(shù)0～3小時(shí)）給藥的手術(shù)感染率分別為3.3％和1.4％而術(shù)前2小時(shí)內(nèi)給藥的感染率僅為0.6％反映術(shù)前給藥的預(yù)防效果最好，因此作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的規(guī)范內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)證一或二種特定菌引起的感染，可能有效一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，相關(guān)標(biāo)本培養(yǎng)同時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療預(yù)防用藥風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)流腦結(jié)核病新生兒淋菌、衣原體眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生兒B溶血鏈瘧疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母嬰傳播HIV接觸者上?！秾?shí)施細(xì)則》

治療性應(yīng)用抗菌藥適應(yīng)證

細(xì)菌性感染

真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染

■■2.嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物應(yīng)嚴(yán)格控制作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題化學(xué)合成類抗菌藥其化學(xué)結(jié)構(gòu)、作用機(jī)理與抗生素相異較大，對(duì)部分耐抗生素的菌株仍具良好的抗菌活性

對(duì)胞內(nèi)病原對(duì)具良好的抗菌活性口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等 胞內(nèi)病原殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥臨床適應(yīng)癥革蘭陰性桿菌感染與胞內(nèi)感染呼吸系：革蘭陰性菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌引起支氣管、肺部感染CAP,HAP生殖泌尿系：?jiǎn)渭兓驈?fù)雜性尿路感染(藥敏)、前列腺炎、非淋菌性尿道炎與宮頸炎胃腸道：菌痢、沙門菌感染等感染性腹瀉、粒細(xì)胞減少者胃腸炎臨床適應(yīng)癥耐氯霉素傷寒及其他沙門菌屬感染MSSA及革蘭陰性菌皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、副竇感染腹腔感染粒細(xì)胞減少癥發(fā)熱吸入性炭疽耐藥結(jié)核桿菌及其他分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌感染作用機(jī)制抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶小兒避免使用，除非先天性肥囊性纖維化并綠膿桿菌感染孕婦忌用授乳婦女停止授乳氟喹諾類品種比較

G－ G＋ 血濃度 不良 交互 給藥 反應(yīng) 作用氟哌酸 諾氟 ++~+++ + 1.6 有 口氟啶酸 依諾 ++~+++ ++ 3.7 稍多 較多 口甲氟哌酸 培氟 ++~+++ ++ 3.8 稍多 有 口氟嗪酸 氧氟

+++

+++

5.6

較少 少 口＋注環(huán)丙氟哌 環(huán)丙

++++ ++ 2.6 有 口＋注藥動(dòng)學(xué)參數(shù)新品種對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌或厭氧菌作用突出格帕沙星grepafloxacin曲伐沙星frofafloxacin加替沙星gatifloxacin對(duì)鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出莫西沙星moxifloxacin吉米沙星gemifloxacinDu6859a呼吸FQs

特點(diǎn)：抗肺炎鏈球菌活性↑抗非典型病原體活性↑ 保留抗GNB活性抗厭氧菌社區(qū)獲得性下呼吸道感染

（Community-AcquiredLowerRespiratoryTractInfections，CALRTIs）急性氣管－支氣管炎社區(qū)獲得性肺炎（CAP）慢阻肺急性加重（AECOPD）支擴(kuò)和肺囊性纖維化其他藥物：加替沙星莫西沙星 吉米沙星－FDA特批 司巴沙星－退市 左氧氟沙星呼吸FQs（續(xù)）氟喹諾酮的作用機(jī)理拓?fù)洚悩?gòu)酶IV(parC,parE)拓?fù)洚悩?gòu)酶II(gyrA,gyrB)莫西沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星氟喹諾酮腸桿菌科的耐藥率(1)%大腸肺桿腸桿枸椽酸莫根變形沙雷亞胺培南吡肟他定噻肟呋新唑啉

0.314.711.343.456.157.80.417.331.544.956.459.8

0.712.330.835.135.188.6

1.513.522.141.456.074.0

02.410.214.075.695.3

0.2

2.92.09.19.135.8

2.2

4.428.839.080.495.6腸桿菌科的耐藥率(2)%大腸肺桿腸桿枸椽酸莫根變形沙雷西丁氨芐/舒哌酮/舒哌拉/三唑哌拉阿米卡星慶大環(huán)丙15.846.38.55.474.012.654.160.617.850.215.819.661.526.946.934.485.960.58.613.850.014.326.919.361.848.911.115.860.314.939.031.019.049.46.85.731.814.852.935.23.711.20.81.820.310.532.829.943.880.93.17.045.434.839.57.9NoelGJ.Abstract#639A,ICAAC2001;ClinPharmacolTher.2003;73:292-303.氟喹諾酮對(duì)QT間期延長(zhǎng)的影響P<0.001毫秒BallP,etDrugSafety.1999;21:407-421氟喹諾酮的安全性可樂必妥500mgQD莫西沙星400mgQD加替沙星400mgQD百分率％可樂必妥?500mg依然保持較低的不良反應(yīng)發(fā)生率3.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度按照《指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限根據(jù)具體情況可增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種“特殊使用”抗菌藥須經(jīng)由藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用醫(yī)師在臨床使用時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄“特殊使用”四代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽類與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本用藥青、青VSD阿莫SMZ-TMP阿莫/克拉甲硝唑、替硝唑頭孢唑啉、拉定呋喃妥因頭孢4、6、羥氨芐口服諾氟、氧氟、左氧、環(huán)丙呋辛、克洛利福平、E、H、Z曲松制霉菌素慶大黃連素四環(huán)素、米諾環(huán)素紅、羅紅、阿奇、琥紅克林霉素衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2007)251號(hào)

4.加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作

建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制按照《指導(dǎo)原則》要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施—干預(yù)措施對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。b-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類其他b-內(nèi)酰胺類青霉素類特點(diǎn)對(duì)敏感菌所致感染的療效滿意已有一定耐藥率：葡萄球菌、部分肺炎球菌、淋球菌等青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑常使耐藥菌株轉(zhuǎn)呈敏感屬繁殖期殺菌劑組織分布好毒性低價(jià)廉青霉素類不良反應(yīng)過敏反應(yīng)，過敏性休克4～15/10萬(wàn)，皮試青霉素腦病，新生兒、老人、腦膜炎、癲癇者尤赫氏反應(yīng)：治療螺旋體病、炭疽、流腦等的治療反應(yīng)、電介質(zhì)紊亂普青誤入血管致肺、腦微血管栓塞其他：干擾凝血、二重感染等青霉素類的抗菌譜

不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++美西林－－－++～+++－青霉素與青霉素Ⅴ抗菌譜窄對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、陰性球菌、嗜血桿菌等少數(shù)陰性桿菌、螺旋體、放線菌作用良好主要用于不產(chǎn)青霉素酶革蘭陽(yáng)性菌感染峰濃度Mg/L劑量給藥臨床應(yīng)用青霉素普青芐星青青Ⅴ20～341.60.33～5500萬(wàn)單位30萬(wàn)單位240萬(wàn)單位0.5g靜滴6h肌注肌注口服肺炎、心內(nèi)膜炎、破傷風(fēng)、氣性壞疽等較重感染輕、中度感染梅毒治療，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)咽喉炎、中耳炎、丹毒、支氣管炎等輕度感染4種青霉素比較耐酶青霉素

產(chǎn)酶葡 鏈球菌 腸球菌 肌注0.5 口服0.5苯唑 ++ ++ － 16.7 8氯唑 +++ ++ － 18.2 9.1雙氯 ++++ ++ － － 23.8氟氯 +++~++++ ++ － 略高 同上青G ± ++++ + － －氨基青霉素抗菌譜較廣對(duì)不產(chǎn)酶葡、鏈球菌<青對(duì)腸球菌、李斯德菌作用良好對(duì)大腸、奇異變形、流感桿菌、志賀菌屬、沙門菌屬作用良好膽汁中濃度高，CSF中達(dá)有效濃度適應(yīng)證：某些革蘭陰性桿菌、腸球菌等所致各種感染氨基青霉素

氨芐 阿莫金葡、鏈球、大腸 相似 相似流感桿菌、厭氧菌 稍強(qiáng) 腸球、沙門 強(qiáng)2倍殺菌作用 稍強(qiáng)、快峰濃度(0.5) 5 10生物利用度 高皮疹等(%) 10~20 55種廣譜青霉素的抗菌作用比較羧芐替卡阿洛美洛哌拉葡（酶一）＋＋＋＋＋＋＋～＋＋葡（酶＋－－－－－鏈球菌＋～＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋腸球菌±±＋＋＋＋～＋＋腸桿菌科＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋綠膿桿菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋針對(duì)致病菌選藥患者感染可能致病菌藥物青壯年青壯年（院內(nèi)）學(xué)齡前中老年大葉性肺炎肺炎院外獲得肺炎老慢支、支擴(kuò)合并綠膿桿菌感染肺炎球菌金葡菌流感桿菌、肺炎球菌、支原體、衣原體綠膿桿菌等混合感染青霉素（劑量可偏大）耐酶青，或一代頭孢等氨基青霉素或頭孢＋大環(huán)內(nèi)酯類氨基青霉素或頭孢、哌拉西林及其聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)屬繁殖期殺菌劑、時(shí)間依賴性抗生素，必須分次給藥大劑量用藥時(shí)，注意“青霉素腦病”，老人、新生兒、腎功能不全者更應(yīng)注意避免與快效抑菌劑（大環(huán)內(nèi)酯、四、氯）同時(shí)使用治療梅毒、鉤體病時(shí)，注意用藥后毒血癥加重的治療反應(yīng)（赫氏反應(yīng)）頭孢特點(diǎn)具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點(diǎn)對(duì)腸球菌、脆弱類桿菌差，價(jià)格貴頭孢比較種類進(jìn)臨床對(duì)酶穩(wěn)定性腎毒性一代二代三代四代60年代70年代80年代90年代部分穩(wěn)定較穩(wěn)定更穩(wěn)定相當(dāng)穩(wěn)定對(duì)廣譜酶也穩(wěn)定聯(lián)合用藥時(shí)易呈現(xiàn)低低低 G＋ G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結(jié)合率頭孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 單低 體內(nèi)代謝頭孢Ⅳ、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢Ⅴ、唑啉 +++

+++

耐 高 高 單低頭孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐

高

低

低

無(wú)鈉、口服 +注射第一代頭孢口服一代頭孢藥名抗菌劑量峰mg/L吸收率%蛋白結(jié)合率%頭4稍強(qiáng)0.516.29010頭6稍弱0.515189510羥氨芐稍弱(體內(nèi)強(qiáng))

0.5188520第二代頭孢G+ 一代≥二代＞三代G-

一代＜二代＜三代

對(duì)產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向口服二代頭孢藥名劑量g峰mg/L吸收率蛋白結(jié)合率%T1/2,hr尿泄率其他呋新酯0.57-12,餐后55230-501.2-1.690咬碎后效價(jià)降克羅0.512.4,餐后6.3

90250.5-150-60應(yīng)用廣，劑型多丙烯0.511.290401.4576qd,bid給藥第三代頭孢

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 +++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長(zhǎng)， 腎

入CSF多他定 +++

++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染適應(yīng)證頭孢致病菌感染一代MSSA、MSSE、溶鏈、肺球流感桿菌、大腸、奇異變形MSSA各種感染包括敗血癥、心內(nèi)膜炎肺炎、尿感等清潔手術(shù)預(yù)防感染二代MSSA、MSSE、鏈、肺球、部分G-.合并厭氧菌各種感染包括敗血癥、腦膜炎.＋抗厭氧菌藥治療腹腔、盆腔感染三代敏感的腸桿菌科細(xì)菌綠膿桿菌等部分非發(fā)酵菌PRSP各種感染包括敗血癥、骨關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系感染相應(yīng)感染（他定、哌酮等）呼吸道感染四代G-菌部分耐三代頭孢菌株基本同上，中性粒細(xì)胞缺乏者發(fā)熱耐三代頭孢菌珠（一般不包括ESBL菌株）感染氨基糖苷類抗菌譜廣對(duì)革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)部分品種對(duì)綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌有效對(duì)耐藥葡萄球菌、腸球菌作用良好部分品種對(duì)結(jié)核桿菌、非典型分枝桿菌有效

氨基糖甙類抗生素重要的常用抗生素靜止期殺菌劑濃度依賴性抗生素PAE、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、4-8h穩(wěn)定不需作過敏試驗(yàn)?zāi)外g化酶品種對(duì)耐藥菌有效不同程度的耳、腎毒性價(jià)格便宜氨基糖甙類

不耐酶 耐酶慶大 奈替米星Netilmicin妥布(綠膿) 阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin 異帕米星Isepamicin卡那(限用)鏈(結(jié)核)核糖、新

品種定位品種臨床主要適應(yīng)征注意慶大妥、西索新、卡那核糖大觀敏感G-菌包括綠膿桿菌感染敏感綠膿桿菌感染敏感G-菌感染口服:腸道感染、手術(shù)腸道準(zhǔn)備外用:沖洗傷口、膀胱、膿癤G-菌輕癥感染耐青淋球菌淋病嚴(yán)格限制外用、口服毒性較明顯限于口服、外用對(duì)綠膿桿菌等無(wú)效單劑奏效品種定位品種臨床主要適應(yīng)證注意異帕奈替依替阿米小諾耐慶大G-菌感染耐慶大G-菌包括綠膿桿菌感染耐慶大G-菌包括綠膿桿菌感染耐慶大G-菌包括綠膿桿菌感染G-菌感染對(duì)綠膿作用稍次，毒性較低耳腎毒性較低耳腎毒性較低耳蝸毒>慶，腎毒、前庭毒<慶耳、腎毒性氨基糖甙類抗生素主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽(yáng)性桿菌嚴(yán)重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染毒性前庭毒鏈﹥慶﹥妥、卡、阿米、新﹥奈替耳蝸毒新﹥阿米、卡﹥妥、慶、鏈﹥奈替

腎毒新﹥慶≥妥≥阿米≥奈替﹥鏈神經(jīng)肌肉阻滯新>鏈>卡、阿米>慶、妥減量法輕度腎功能損傷 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度1/5~1/10大環(huán)內(nèi)酯類

具大環(huán)內(nèi)酯環(huán)14元環(huán)紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán)阿奇霉素16元環(huán)麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)抗菌譜窄。對(duì)G+作用強(qiáng)，對(duì)G-球菌、厭氧菌具一定作用對(duì)非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等）具良好作用快效抑菌劑口服吸收,組織分布廣，胞內(nèi)濃度高、難入CSF不良反應(yīng)少，酯化物肝毒性較明顯紅霉素抗菌作用強(qiáng)葡萄球菌等耐藥明顯對(duì)胃酸不穩(wěn)定，口服吸收少。消化道反應(yīng)多;血栓性靜脈炎;酯化物具肝毒性紅霉素適應(yīng)證

青霉素過敏者G+、呼吸道感染、猩紅熱、白喉、蜂窩組織炎替代藥非典型病原所致呼吸道感染、非淋泌尿生殖系感染、結(jié)膜炎、鸚鵡熱、Q熱、回歸熱、軍團(tuán)菌病其他：口腔感染、百日咳、空腸彎曲菌腸炎、淋病、皮膚軟組織感染16元環(huán)

麥迪、乙酰麥迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素抗菌作用<紅不良反應(yīng)輕,肝毒性甚微柱晶白霉素靜脈刺激小用于G+菌所致呼吸道、皮膚軟組織、五官、口腔等輕癥感染

紅霉素阿奇霉素克拉霉素羅紅霉素抗革蘭陽(yáng)性菌+++++++++～++++++抗革蘭陰性球菌++++～+++++++抗流感桿菌±+++±抗厭氧菌+++～+++抗軍團(tuán)菌++++++++抗衣原體+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原體+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原體++++++～+++++口服吸收少一般較好完全四環(huán)素特點(diǎn)

快速抑菌劑抗菌譜廣，對(duì)大多G＋，G-菌、厭氧菌、立克次體、支原體、衣原體、螺旋體，某些原蟲作用良好葡、大腸桿菌等細(xì)菌耐藥性明確，品種間不全交叉耐藥口服吸收以半合成四環(huán)素為好,分布廣泛，藥物易入膽汁與前列腺中，不易入CSF主要經(jīng)腎排泄，半衰期長(zhǎng)，腎功能不全時(shí)藥物易積累，多西環(huán)素可用不良反應(yīng)多：胃腸道反應(yīng)、二重感染、過敏、肝損、牙黃染，影響兒童骨髂生長(zhǎng)

四環(huán)素多西環(huán)素米諾環(huán)素口服吸收率（％）60～8093100消除半衰期（h）6～1014～2211～33組織分布+++++++抗菌作用++++～++++++不良反應(yīng)多見相對(duì)較少相對(duì)較少林可霉素類特點(diǎn)對(duì)G+菌（MSSA、肺球等鏈球菌）、厭氧菌作用強(qiáng)，G-耐藥克林優(yōu)于林可二藥完全交叉耐藥廣泛分布，骨與骨髓中濃度以克林為高。膽汁濃度高。難入CSF可引起艱難梭菌偽膜炎腸炎

林可霉素克林霉素口服吸收差較好在骨髓、關(guān)節(jié)中的濃度高更高抗革蘭陽(yáng)性菌+++++++抗革蘭陰性菌－－抗厭氧菌+++++腹瀉發(fā)生率（％）10～154林可類適應(yīng)證敏感G+菌及厭氧菌引起的各種感染、混合感染：

吸入性肺炎、皮膚軟組織感染、牙周炎等合并G-菌感染時(shí)，聯(lián)合用藥：盆腔感染、腹腔感染、褥瘡所致敗血癥等林可類不良反應(yīng)胃腸道為主，口服多見，輕微偽膜性腸炎：毒性癥狀（發(fā)熱、惡心嘔吐、循環(huán)衰竭、休克等）水樣腹瀉、漂浮脫落的腸粘膜斑塊大便培養(yǎng)與涂片口服甲硝唑、萬(wàn)古霉素神經(jīng)肌肉接頭阻滯：大劑量靜脈快速給藥致血壓↓，EKG改變，呼吸心跳驟停。前列腺肥大者致尿潴留萬(wàn)古霉素的特點(diǎn)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對(duì)難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)

腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國(guó)內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌主要抗G+菌藥物比較

萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強(qiáng)相似相似，對(duì)對(duì)MRSA更強(qiáng)凝固酶（-）對(duì)其他稍差葡稍差耐藥少少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF達(dá)有效濃度達(dá)有效濃度

極少極少T1/2（h）664714毒性耳腎相似、紅低、局部疼痛低微人綜合癥TDM必要時(shí)必要時(shí)不需不需給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用磷霉素抗菌譜廣，復(fù)蓋G＋（包括部分MRSA、MRSE）、G-（包括綠膿桿菌）抗菌活性次于青、頭孢細(xì)菌對(duì)本品與其他抗菌藥物無(wú)交叉耐藥，可用于部分耐藥菌感染與β－內(nèi)酰胺類、氨基苷類等合用常具協(xié)同作用口服磷霉素鈣吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高不與蛋白結(jié)合，組織分布廣，可透過血腦屏障作用于細(xì)胞壁，對(duì)人毒性低，肝或腎功能不全者可選用磷霉素適應(yīng)證敏感菌輕中度感染。嚴(yán)重感染需聯(lián)合用藥不明病原菌感染肝、腎功能不全者感染

呋喃妥因呋喃唑酮呋喃西林抗菌特點(diǎn)在酸性尿中抗菌作用增強(qiáng)除敏感的腸桿菌科細(xì)菌外，對(duì)幽門螺桿菌、霍亂弧菌及毛滴蟲、賈芽鞭毛蟲也有作用創(chuàng)面上的膿液不影響抗菌效能藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)口服后血藥濃度低于有效水平，但尿中濃度高口服吸收率僅5%，腸內(nèi)藥物濃度高口服吸收率僅1%不良反應(yīng)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者可引起溶血，偶有頭痛、嗜睡、眼球震顫等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)偶見溶血、黃疸全身用藥毒性明顯，只供局部應(yīng)用主要適應(yīng)證下尿路感染、慢性尿路感染臨睡前口服1劑防復(fù)發(fā)霍亂、傷寒、幽門螺桿菌胃竇炎、滴蟲病、賈第鞭毛蟲病局部濕敷、滴藥或膀胱沖洗傷口、創(chuàng)面、皮膚、粘膜敏感菌感染分類藥物半減期（h）蛋白結(jié)合率（％）尿乙?；剩ǎィ┭帩舛?腦脊液濃度（％）血尿、結(jié)晶尿短效磺胺異惡唑5～885～903030～50少見磺胺二甲嘧啶1.5～480～906030～80少見中效磺胺嘧啶1720～2515～4050～80較多見磺胺甲惡唑(SMZ)10～12655830～50較多見長(zhǎng)效

磺胺甲氧嘧啶36～4885～9010

少見磺胺多辛1509560

3種咪唑類藥物的比較甲硝唑替硝唑奧硝唑抗厭氧菌、原蟲抗需氧