膽道疾病課件

膽道疾病BiliaryDisease編輯版ppt1膽道疾病編輯版ppt1學習要求掌握各種膽石病和膽道感染的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。熟悉膽石病、急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、發(fā)病機理及主要檢查方法。熟悉膽道疾病及膽道手術(shù)常見并發(fā)癥診斷和處理原則。編輯版ppt2學習要求掌握各種膽石病和膽道感染的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。學習要求熟悉膽囊息肉的治療原則。了解膽道的解剖、生理學和膽石病的發(fā)病機理。先天性畸形，膽道蛔蟲病、原發(fā)性硬化性膽管炎和膽道腫瘤的臨床表現(xiàn)和治療編輯版ppt3學習要求熟悉膽囊息肉的治療原則。編輯版ppt3第一節(jié)解剖生理概要膽道系統(tǒng)的解剖編輯版ppt4第一節(jié)解剖生理概要膽道系統(tǒng)的解剖編輯版ppt4第一節(jié)解剖生理概要膽道系統(tǒng)的生理功能膽汁:正常800－1200ml/d水97％

膽汁酸和膽鹽、膽固醇、磷脂、膽紅素膽固醇的溶解與析出：微膠粒、球泡膽汁的功能乳化脂肪和促進Vit吸收，抑制細菌和內(nèi)毒素，刺激腸道蠕動，中和胃酸膽汁酸腸肝循環(huán)膽囊的功能：濃縮儲存膽汁，排出分泌膽汁編輯版ppt5第一節(jié)解剖生理概要膽道系統(tǒng)的生理功能編輯版ppt5第二節(jié)特殊檢查B超編輯版ppt6第二節(jié)特殊檢查B超編輯版ppt6第二節(jié)特殊檢查PTC

percutaneoustranshepatic

cholangiography

drainge編輯版ppt7第二節(jié)特殊檢查PTC編輯版ppt7第二節(jié)特殊檢查術(shù)中及術(shù)后膽管造影編輯版ppt8第二節(jié)特殊檢查術(shù)中及術(shù)后膽管造影編輯版ppt8第二節(jié)特殊檢查ERCP

endosopicretrograde

cholangiopancreatography編輯版ppt9第二節(jié)特殊檢查ERCP編輯版ppt9第二節(jié)特殊檢查MR和MRCPmagneticresonancecholangiopancreatography編輯版ppt10第二節(jié)特殊檢查MR和MRCP編輯版ppt10第二節(jié)特殊檢查膽道鏡檢查編輯版ppt11第二節(jié)特殊檢查膽道鏡檢查編輯版ppt11第二節(jié)特殊檢查口服、靜脈膽囊造影腹平片核素掃描編輯版ppt12第二節(jié)特殊檢查口服、靜脈膽囊造影編輯版ppt12第三節(jié)膽石?。╟holelithiasis）常見病多發(fā)病歐美：10-15%

我國：10%女：男＝2.57：1膽囊：膽管＝7.36：1結(jié)石類型：膽固醇、膽色素、其他分布：膽囊、肝外膽管、肝內(nèi)膽管編輯版ppt13第三節(jié)膽石?。╟holelithiasis）常見病多發(fā)病編第四節(jié)膽道炎癥膽囊炎、膽管炎急性、亞急性、慢性結(jié)石－－梗阻－－感染編輯版ppt14第四節(jié)膽道炎癥膽囊炎、膽管炎編輯版ppt14膽囊疾病

（結(jié)石和感染）編輯版ppt15膽囊疾病

（結(jié)石和感染）編輯版ppt15一、膽囊結(jié)石膽固醇結(jié)石、黑色素結(jié)石40yF>M易患因素西北、經(jīng)濟發(fā)達編輯版ppt16一、膽囊結(jié)石膽固醇結(jié)石、黑色素結(jié)石編輯版ppt16一、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)無癥狀膽絞痛上腹隱痛膽囊積液其他：黃疸、膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽腸瘺和膽石性腸梗阻、膽囊癌Mirizzi綜合征編輯版ppt17一、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)編輯版ppt17一、膽囊結(jié)石診斷B超：強回聲伴聲影，變體位可移動編輯版ppt18一、膽囊結(jié)石診斷編輯版ppt18一、膽囊結(jié)石治療

有癥狀或（和）并發(fā)癥的GS，首選LC

無癥狀一般不預防性手術(shù)，除外：結(jié)石多，大>=2-3cm膽囊壁鈣化、瓷性膽囊膽囊息肉>1cm伴有慢性膽囊炎（膽囊壁厚>3mm）兒童膽囊結(jié)石：無癥狀者，原則上不手術(shù)30%患者因癥狀或合并癥需要手術(shù)？？編輯版ppt19一、膽囊結(jié)石治療編輯版ppt19Haveabreak編輯版ppt20Haveabreak編輯版ppt20二、急性膽囊炎結(jié)石性（95%）、非結(jié)石性（5%）病因：膽囊管梗阻、細菌感染病理單純性化膿性壞疽性穿孔膽囊瘺萎縮性編輯版ppt21二、急性膽囊炎結(jié)石性（95%）、非結(jié)石性（5%）穿孔編輯版p二、急性膽囊炎臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛：特征性發(fā)熱：輕中度，伴畏寒黃疸：輕度

編輯版ppt22二、急性膽囊炎臨床表現(xiàn)編輯版ppt22二、急性膽囊炎臨床表現(xiàn)體征：膽囊觸診

Murphy征

腹膜刺激征

編輯版ppt23二、急性膽囊炎臨床表現(xiàn)編輯版ppt23二、急性膽囊炎化驗WBC↑（85%）ALT↑、GGT↑TBil↑(50%？？)AMY↑(1/3)編輯版ppt24二、急性膽囊炎化驗編輯版ppt24二、急性膽囊炎臨床表現(xiàn)檢查

B超：膽囊增大，壁厚，結(jié)石

核素掃描：對癥狀不典型者

CT、MR：非必須編輯版ppt25二、急性膽囊炎臨床表現(xiàn)編輯版ppt25二、急性膽囊炎診斷和鑒別診斷診斷：臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學鑒別診斷：

消化性潰瘍穿孔

急性胰腺炎急性闌尾炎

編輯版ppt26二、急性膽囊炎診斷和鑒別診斷編輯版ppt26二、急性膽囊炎治療原則：最終需手術(shù)治療，原則上爭取擇期手術(shù)方法：1.非手術(shù)治療禁食抗生素解痙利膽糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡營養(yǎng)支持和Vit護肝、糾正凝血功能異常編輯版ppt27二、急性膽囊炎治療禁食糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡編輯版ppt27二、急性膽囊炎治療原則：最終需手術(shù)治療，原則上爭取擇期手術(shù)方法：2.手術(shù)治療

急診手術(shù)治療

適應(yīng)證：

方法：切除、部分切除、造口、PTGD

擇期手術(shù)治療編輯版ppt28二、急性膽囊炎治療編輯版ppt28三、急性膽囊炎（非結(jié)石性）占5%，男性、老年病因不明，病情發(fā)展更迅速膽汁瘀積和膽囊缺血，易壞疽、穿孔腹痛被掩蓋B超不易診斷，CT有幫助，核素掃描可鑒別盡早手術(shù)治療：PTGD→造口→切除編輯版ppt29三、急性膽囊炎（非結(jié)石性）占5%，男性、老年編輯版ppt29四、慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石>90%病史：急性膽囊炎病史（膽絞痛）癥狀：不典型，“慢性胃炎”體征：無，或輕度壓痛編輯版ppt30四、慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石>90%編輯版ppt30四、慢性膽囊炎診斷：病史+癥狀+B超需鑒別：慢性胃炎、潰瘍、胰腺炎、右腎輸尿管疾病、消化道腫瘤LC首選：結(jié)石性

確診的無結(jié)石者其他治療：低脂飲食

藥物：消炎利膽藥、膽鹽、中藥

溶石、碎石手術(shù)要慎重！編輯版ppt31四、慢性膽囊炎診斷：病史+癥狀+B超手術(shù)要慎重！編輯版ppt膽囊切除術(shù)中的膽道探查梗阻性黃疸術(shù)中探查CBD病變（腫塊、結(jié)石）CBD>1cm懷疑結(jié)石落入膽總管

膽道造影或膽道鏡檢查編輯版ppt32膽囊切除術(shù)中的膽道探查梗阻性黃疸編輯版ppt32小結(jié)急性膽囊炎癥狀體征診斷治療原則和方法慢性膽囊炎膽囊結(jié)石編輯版ppt33小結(jié)急性膽囊炎編輯版ppt33第四節(jié)膽管疾病

（結(jié)石和感染）編輯版ppt34第四節(jié)膽管疾病

（結(jié)石和感染）編輯版ppt34一、肝外膽管結(jié)石肝、膽總管結(jié)石(CBDstone)原發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石編輯版ppt35一、肝外膽管結(jié)石肝、膽總管結(jié)石(CBDstone)編輯版一、肝外膽管結(jié)石病理機制急性和慢性膽管炎全身感染肝損害、膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化膽源性胰腺炎編輯版ppt36一、肝外膽管結(jié)石病理機制編輯版ppt36一、肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)無癥狀Charcottriad：腹痛、寒熱、黃疸體征化驗檢查編輯版ppt37一、肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)編輯版ppt37一、肝外膽管結(jié)石診斷膽囊結(jié)石（肝內(nèi)膽管結(jié)石）病史膽絞痛（CharcotTriad)實驗室檢查和影像學鑒別診斷膽絞痛：右腎絞痛、腸絞痛黃疸：胰頭癌壺腹癌、內(nèi)科黃疸編輯版ppt38一、肝外膽管結(jié)石診斷編輯版ppt38一、肝外膽管結(jié)石治療：以手術(shù)治療為主1.非手術(shù)治療（手術(shù)前準備）抗生素解痙利膽糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡營養(yǎng)支持和Vit護肝、糾正凝血功能異常編輯版ppt39一、肝外膽管結(jié)石治療：以手術(shù)治療為主編輯版ppt39一、肝外膽管結(jié)石治療：以手術(shù)治療為主2.手術(shù)治療原則方法膽總管切開取石、T管引流術(shù)ERCP+EST或球囊擴張取石術(shù)膽腸吻合術(shù)消除病因取盡結(jié)石解除梗阻通暢引流編輯版ppt40一、肝外膽管結(jié)石治療：以手術(shù)治療為主消除病因編輯版ppt40二、急性梗阻性化膿性膽管炎acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSCacutecholangitisofseveretype,ACST編輯版ppt41二、急性梗阻性化膿性膽管炎acuteobstructive二、急性梗阻性化膿性膽管炎病因：膽石病、寄生蟲、膽道狹窄病理：膽道梗阻→→膽道高壓→→→→膿性膽汁→→膽血反流→→全身化膿性感染→→SIRS，血壓↓，MODS致病菌：G-，厭氧菌編輯版ppt42二、急性梗阻性化膿性膽管炎病因：膽石病、寄生蟲、膽道狹窄編輯二、急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)

Reynolds五聯(lián)癥：Charcot三聯(lián)癥+休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)畏寒、發(fā)熱：39-40℃或以上腹痛：肝外梗阻型、肝內(nèi)梗阻型黃疸：肝內(nèi)膽管一側(cè)梗阻可不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷血壓下降或休克編輯版ppt43二、急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)編輯版ppt43二、急性梗阻性化膿性膽管炎診斷

Reynolds五聯(lián)癥血：WBC↑，肝功能受損，PT延長，低鈉血氣：酸中毒，PaO2↓SaO2↓PaCO2↑影像：B超（床旁）、MRCP、CTERCP(EST\ENBD\ERBD)PTC(PTCD)編輯版ppt44二、急性梗阻性化膿性膽管炎診斷編輯版ppt44二、急性梗阻性化膿性膽管炎治療：立即解除膽道梗阻并引流

1.非手術(shù)治療2.緊急膽道引流：CBD切開+T管引流

ENBD

PTCD3.后續(xù)治療:1-3月后徹底手術(shù)治療編輯版ppt45二、急性梗阻性化膿性膽管炎治療：立即解除膽道梗阻并引流編三、肝內(nèi)膽管結(jié)石多見于東南亞國家，尤其經(jīng)濟落后地區(qū)總體發(fā)生率逐漸下降歐美<1%日本2.2%中國大陸:4.7%(1995)治療困難編輯版ppt46三、肝內(nèi)膽管結(jié)石多見于東南亞國家，尤其經(jīng)濟落后地區(qū)編輯版pp三、肝內(nèi)膽管結(jié)石多位于左外葉和右后葉病理：膽管梗阻、膽管炎、膽管癌2.36%-10%肝膽管結(jié)石繼發(fā)膽管癌80%的肝內(nèi)膽管細胞癌合并肝膽管結(jié)石（中國大陸）編輯版ppt47三、肝內(nèi)膽管結(jié)石多位于左外葉和右后葉編輯版ppt47三、肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：腹痛、寒熱、黃疸診斷與鑒別診斷治療膽管切開取石：基本肝切除術(shù)：取盡結(jié)石，切除了結(jié)石的再發(fā)源地膽腸吻合術(shù)：Oddi有功能者盡量避免術(shù)中輔助措施：膽道鏡、超聲、造影殘余結(jié)石處理：常見，取石碎石溶石引流等編輯版ppt48三、肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：腹痛、寒熱、黃疸編輯版ppt48第五節(jié)膽道腫瘤編輯版ppt49第五節(jié)膽道腫瘤編輯版ppt49一、膽囊息肉gallbladderpolypspolypoidlesionsofgallbladder形態(tài)學名稱編輯版ppt50一、膽囊息肉gallbladderpolyps編輯版ppt一、膽囊息肉病理：腫瘤性：腺瘤、腺癌、其他

非腫瘤性：膽固醇、炎性、腺肌增生癥狀和體征：無，多體檢發(fā)現(xiàn)編輯版ppt51一、膽囊息肉病理：腫瘤性：腺瘤、腺癌、其他編輯版ppt51一、膽囊息肉診斷：B超

+CEUS、EUS、CT、FNA或FNB膽囊息肉惡變、早期膽囊癌>=1cm單發(fā)、寬基底生長迅速合并膽囊結(jié)石，且膽囊壁增厚者，>50y有癥狀者可手術(shù)編輯版ppt52一、膽囊息肉診斷：B超編輯版ppt52一、膽囊息肉膽囊腺瘤adenoma良性腫瘤，中老年，F(xiàn)表面可壞死、潰破出血、感染膽囊癌的癌前病變，惡變率1.5%一旦確診，手術(shù)治療，術(shù)中快速病理編輯版ppt53一、膽囊息肉膽囊腺瘤adenoma編輯版ppt53二、膽囊癌carcinomaofgallbladder膽道最常見的惡性病變，消化道惡性腫瘤中排第5位90%>50歲F：M＝3~4：170%與膽囊結(jié)石有關(guān)（13.7）病理：體、底部，腺癌編輯版ppt54二、膽囊癌carcinomaofgallbladder編二、膽囊癌病理體、底部多見腺82%、未分化7%，鱗3%，混合1%，其他轉(zhuǎn)移：淋巴、靜脈、神經(jīng)、膽管腔、腹腔種植、直接侵犯分期：Nevin分期AJCC（NCCN）編輯版ppt55二、膽囊癌病理編輯版ppt55二、膽囊癌編輯版ppt56二、膽囊癌編輯版ppt56二、膽囊癌臨床表現(xiàn)早期無特異癥狀：膽囊結(jié)石膽囊炎，意外膽囊癌腫瘤侵犯漿膜或膽囊床：定位癥狀膽囊管梗阻晚期：腹脹納差黃疸腹水消瘦穿孔內(nèi)瘺編輯版ppt57二、膽囊癌臨床表現(xiàn)編輯版ppt57二、膽囊癌化驗檢查CEA、CA19-9、CA125（血、FNA膽汁）BUS、CEUS、EUS其他影像學：CT、MR編輯版ppt58二、膽囊癌化驗檢查編輯版ppt58二、膽囊癌治療單純膽囊切除術(shù)（NⅠ、A0）膽囊癌根治性切除術(shù)（NⅡⅢⅣ、AⅡ）膽囊癌擴大根治術(shù)（NⅢⅣ、AⅢⅣA）不能切除的膽囊癌的姑息性手術(shù)編輯版ppt59二、膽囊癌治療編輯版ppt59二、膽囊癌預后很差預防發(fā)生《中國膽囊癌診療指南》2015

結(jié)石>=3cm、息肉>1cm或?qū)捇住?/p>

瓷化膽囊、膽囊壁鈣化、膽囊腺瘤、

有癥狀的膽囊結(jié)石編輯版ppt60二、膽囊癌預后編輯版ppt60三、膽管癌carcinomaofthebiled