中國(guó)高血壓防治指

高血壓防治貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科德江縣人民醫(yī)院內(nèi)科

周英中國(guó)高血壓防治指南2010高血壓講座之一1990-2009年我國(guó)農(nóng)村居民心血管病死亡率變化中國(guó)心血管病報(bào)告2010高血壓概念高血壓基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性?。皇切哪X血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測(cè)量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。

我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)（全國(guó)每年新增高血壓1000萬人）我國(guó)2億高血壓患者就診區(qū)域分布；90%分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

2千萬人6千萬人1.2億人

我國(guó)高血壓“三率”水平

高血壓不進(jìn)行治療

高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加

冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高血壓每升高20/10mmHg心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)加倍**個(gè)體年齡40-69歲,最低血壓BP115/75mmHg.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.CV

死亡風(fēng)險(xiǎn)收縮壓/舒張壓(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/105我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān)高血壓患者2億，每5個(gè)成人有1人患高血壓；高血壓是我國(guó)心腦血管病發(fā)生和死亡的第一危險(xiǎn)因素；我國(guó)每年心血管病死亡300萬人，其中至少一半與高血壓有關(guān)；我國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元；指南目錄：1.我國(guó)人群高血壓流行情況2.高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)3.診斷性評(píng)估4.高血壓分類與分層5.高血壓的治療6.特殊人群的高血壓處理7高血壓防治的對(duì)策和策略8.高血壓的社區(qū)防治9.繼發(fā)性高血壓10.指南的推廣與實(shí)施 2010年中國(guó)高血壓防治指南9項(xiàng)要點(diǎn)1．我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低2．高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)3．我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵4.

降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下；在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低2010年中國(guó)高血壓防治指南9項(xiàng)要點(diǎn)5．鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、?受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)7．高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓8．關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治9.加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本

2010年中國(guó)高血壓指南特點(diǎn)衛(wèi)生部疾控局、高血壓聯(lián)盟、國(guó)家心血管病中心聯(lián)合發(fā)布，表明衛(wèi)生部重視高血壓防治工作指南修訂主要根據(jù)中國(guó)流行病學(xué)和臨床研究的證據(jù)，參考國(guó)際有關(guān)證據(jù)新增少兒高血壓，預(yù)防戰(zhàn)略前移；增加了新的進(jìn)展和內(nèi)容根據(jù)中國(guó)國(guó)情，突出中國(guó)特點(diǎn)增加血壓管理方法及內(nèi)容中國(guó)高血壓特點(diǎn)我國(guó)每年新增高血壓1000萬，現(xiàn)患高血壓2億我國(guó)是腦卒中高發(fā)地區(qū)，卒中/MI=5:1；治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中我國(guó)為高鹽飲食人群（每人12克鹽/日），高鈉低鉀是特點(diǎn)高血壓伴糖脂代謝異?；虺胤逝值任ｋU(xiǎn)因素逐漸增多易患高血壓的高危對(duì)象收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍：男≥90cm，女≥85cm）；長(zhǎng)期膳食高鹽。長(zhǎng)期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。高血壓檢出高血壓常見癥狀，稱“無聲殺手”建議成人每2年測(cè)血壓一次；利用各種機(jī)會(huì)將高血壓檢出來機(jī)會(huì)性篩查重點(diǎn)人群篩查，35歲首診測(cè)血壓；高血壓易患人群:BP130-139/85-89;肥胖5

血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化高血壓的診斷評(píng)估高血壓定義高血壓診斷高血壓鑒別診斷—排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評(píng)估危險(xiǎn)分層初診高血壓的檢查評(píng)估（1）（一）病史采集①病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用②個(gè)人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動(dòng)，女性避孕藥③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史④家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡⑤社會(huì)心理因素：家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度（二）體格檢查①年齡、性別②測(cè)血壓，老年人坐立位③測(cè)身高體重，腰圍④心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音初診高血壓的檢查評(píng)估（2）（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白2常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，眼底，超聲心動(dòng)圖3必要時(shí)檢查：頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV（四）靶器官損害表現(xiàn)1心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫2腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)異常3腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊4周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、足背動(dòng)脈搏動(dòng)初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90注明：＊家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)診室、動(dòng)態(tài)、家庭多次測(cè)血壓診室、動(dòng)態(tài)、家庭多次測(cè)血壓開始生活方式改善高危-很高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療

以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓

排除繼發(fā)性高血壓

（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）

常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓表1血壓水平的定義和分級(jí)

級(jí)別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級(jí)高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級(jí)高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表與2005《中國(guó)高血壓防治指南》相同；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層

其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或BP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素

靶器官損害

并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。

簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層表分層

低危中危高危⑴高血壓1級(jí)且無其他危險(xiǎn)因素分層項(xiàng)目要點(diǎn)⑴高血壓2級(jí)或

⑵高血壓1級(jí)伴危險(xiǎn)因素1-2個(gè)

⑴高血壓3級(jí)或

⑵高血壓1級(jí)或2級(jí)伴危險(xiǎn)因素≥3個(gè)或（3）靶器官損害或（4）臨床疾患

簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層高血壓分級(jí)危險(xiǎn)因素項(xiàng)目（SBP/DBP）（RF）靶器官損害臨床疾患1級(jí)：140-159/·年齡≥55歲分層90-99·吸煙項(xiàng)目2級(jí)：160-179/·血脂異常內(nèi)容100-109·早發(fā)心血管家族史3級(jí)：

180/·肥胖110·缺乏體力活動(dòng)

·左室肥厚·腦血管病·頸動(dòng)脈增厚·心臟病·腎功能受損·腎臟病·周圍血管病·視網(wǎng)膜病變·

糖尿病

高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（1）詢問病史和簡(jiǎn)單體檢： 基本要求 常規(guī)要求測(cè)量血壓，分為1、2、3級(jí) ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 已知血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力活動(dòng) ＋ ＋ 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋ 基本要求：最低要求完成的簡(jiǎn)單體檢和問診（鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心電圖（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;＋－女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） 尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；－＋HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ 眼底 － ＋X線胸片 － ＋超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚) － ＋動(dòng)脈僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要檢查 － ＋－：選擇性檢查項(xiàng)目；＋：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目；常規(guī)檢查：社區(qū)衛(wèi)生中心高血壓治療

（一）高血壓非藥物治療

1堅(jiān)持預(yù)防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡降壓治療的益處收縮壓降低10~12mmHg或舒張壓降低5~6mmHg降壓治療，可大幅減少并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)

收縮壓/舒張壓每降低10mmHg/5mmHgRef:美國(guó)高血壓診療指南心肌梗死腦卒中心力衰竭35%

︱40%50%20%

︱25%目前公認(rèn)的降壓目標(biāo)一般<140/90mmHg老年人<150/90mmHg糖尿病<130/80mmHg高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；高血壓藥物治療原則

小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥醫(yī)生應(yīng)對(duì)每一患者進(jìn)行個(gè)體化治療，根據(jù)具體情況選擇藥個(gè)體化治療高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4--12周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng)老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑鈣拮抗劑的臨床特點(diǎn)治療高血壓降壓作用起效迅速而強(qiáng)力，降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng)劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，療效的個(gè)體差異性較小，與其類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用鈣拈抗劑較少有治療禁忌證，對(duì)血脂、血糖等代謝無明顯影響長(zhǎng)期控制血壓的能力和服藥依從性較好

二氫吡啶類鈣拮抗劑治療的主要缺點(diǎn)

開始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，尤其是短效制劑擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈較弱，不能有效降低腎小球內(nèi)囊壓力。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。鈣拮抗劑增添優(yōu)先適應(yīng)證

優(yōu)先適應(yīng)證ESH/ESC指南2003年2007年老年單純收縮期高血壓心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化妊娠婦女左室肥厚黑人高血壓冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）①CCB無絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無不良影響；②我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動(dòng)過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生通用名每次劑量每日次適應(yīng)癥禁忌癥

主要不良反應(yīng)

氨氯地平硝苯地平控釋片硝苯地平緩釋片左旋氨氯地平非洛地平緩釋片拉西地平尼群地平2.5～10mg30～60mg10～20mg1.25～5mg 2.5～10mg4-8mg20～60mg

1111112～3老