ICU患者的血糖紊亂-濟南

重癥病人血糖紊亂的意義和管理

Dysglycaemiainthecriticallyill–significanceandmanagement

袁世熒華中科技大學同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院早在136年前，ClaudeBernard就發(fā)現(xiàn)急性損傷后出現(xiàn)糖尿。目前公認，急性疾病或損傷常常伴隨有高血糖。但是，迄今對危重病人的高血糖的發(fā)病機制和優(yōu)化管理的理解仍有很大的限制。所以一直以來，大家的焦點在重癥病人的高糖血癥上。五個重要的研究LeuvenStudyI－2001年LeuvenStudyII－2006年GermanCompetenceNetworkSepsis(SepNet)Group–EfficacyofVolumeSubstitutionandInsulinTherapyinSevereSepsis(VISEP)－2008年

TheNICE-SUGARStudyInvestigators－2009年

TheGlucontrolStudy－2009年LeuvenStudyI（重癥病人胰島素強化治療）

這是一個引發(fā)對重癥病人血糖管理的里程碑式的研究

這個研究比較了對外科ICU病人所謂的“胰島素強化治療”和傳統(tǒng)的治療方法。LeuvenStudyII

在內(nèi)科ICU進行的強化胰島素治療，患者預計至少有3天的住院時間。

GermanCompetenceNetworkSepsis(SepNet)Group–EfficacyofVolumeSubstitutionandInsulinTherapyinSevereSepsis(VISEP)

這個研究是對重度膿毒血癥的病人進行“胰島素強化治療”和傳統(tǒng)的胰島素治療進行比較，同時比較用羥乙基淀粉和林格氏液進行液體復蘇。TheNICE-SUGARStudyInvestigators–IntensiveVersusConventionalGlucoseControlinCriticallyIllPatients

本次國際多中心研究是危重病人中胰島素強化治療研究的最大樣本，在澳大利亞、新西蘭和加拿大進行。

TheGlucontrolStudy

這個國際多中心研究因為對低糖血癥的擔憂而中止。

這五個大型研究較為有效地開展，但其結(jié)果多樣，甚至相互矛盾。理想的血糖范圍仍未確定，似乎其上限傾向于≤10mmol/l,特別是對于有應(yīng)激性高糖血癥的患者。有二個單一的歐洲中心觀察到隨機采用胰島素強化治療的患者的死亡率下降（即目標血糖值<6.1mmol/l），但這個數(shù)據(jù)不適宜其他中心的重癥患者。相反，多中心的研究報道當控制血糖在4.4–6.1mmol/l時死亡率的增加有顯著性（或非顯著趨勢）。因此，多中心的研究，特別是NICE－SUGAR的研究，更適合于大多數(shù)ICU，推薦使用胰島素治療使得目標血糖<10mmol/l。重癥病人的血糖紊亂（dysglycaemia）高血糖（Hyperglycaemia）低血糖（Hypoglycaemia）血糖的變異性

(glycaemicvariability)重癥病人的血糖紊亂（dysglycaemia）高血糖（Hyperglycaemia）低血糖（Hypoglycaemia）血糖的變異性

(glycaemicvariability)高血糖（Hyperglycaemia）

高血糖可以發(fā)生在沒有糖尿病的重癥病人，包括已知的2型，和不常見的1型糖尿病以及在他們的急性疾病之前未確認的糖尿病。應(yīng)激性高血糖（Stresshyperglycaemia）

所謂的“應(yīng)激性高血糖”，也許更恰當?shù)胤Q為“重癥疾病引起的高血糖癥”，多發(fā)生在已經(jīng)升高的血糖濃度的危重病人，但在他們的急性疾病之前可以葡萄糖耐受，并在較長時期內(nèi)不顯示有糖尿病。對病理性高血糖的血糖閾值尚缺乏共識。由于多高的血糖可能造成損害有相當大的不確定性，所以，合乎邏輯的是，把病理性高血糖定義為具有與臨床相關(guān)不良反應(yīng)相關(guān)聯(lián)的最低血糖濃度。美國糖尿病協(xié)會（ADA）醫(yī)院糖尿病編寫委員會指南的血糖閾值，為空腹血糖≥7.0mmol/l或隨機血糖≥11.1mmol/l，適合于住院患者使用。

在NICE－SUGAR研究中我們可以看到的發(fā)病率，大約有60%的不伴有糖尿病的患者至少有一次的血糖值>10mmol/l，應(yīng)即表明有應(yīng)激性高血糖。

例如，膿毒性休克和應(yīng)激性高血糖（和需要高劑量的血管加壓療法）的患者，在疾病的早期階段需要維持血糖在正常值的上限，而在患者的疾病恢復階段，可能應(yīng)該維持一個較低的血糖水平。

已經(jīng)公認，即使是適度的高血糖對各種危重病人也有負面的影響，并與更壞的預后相關(guān)聯(lián)，但這種關(guān)聯(lián)是否是因果關(guān)系尚不清楚。研究已經(jīng)揭示血糖和死亡率之間的J形曲線的關(guān)系，其最低點大約為5-8mmol/l（90-140mg/dl）。在急性冠狀動脈綜合征的患者，類似的關(guān)聯(lián)已被觀察到，死亡率的最低風險是在4.4和5.5mmol/l（80-100mg/dl）之間的血糖水平。與血糖正常的患者相比，有高血糖的危重內(nèi)科和外科患者以及住院期間有較高的平均血糖值者有較高的死亡率。入院時創(chuàng)傷患者的高血糖或在整個住院期間高血糖不僅有較高的死亡率，而且機械通氣及ICU住院時間也較長，以及更高速率的感染。腦外傷患者在ICU第一個24小時出現(xiàn)的最高血糖值與死亡率是線性相關(guān)的。有趣的是，這種相關(guān)性比平均動脈壓和死亡率之間的逆相關(guān)性更緊密。

以前認為高血糖僅僅是一個急危重癥或外傷的有益的適應(yīng)性反應(yīng)，其中許多因素，如糖原溶解、兒茶酚胺釋放、糖異生增加、外周胰島素抵抗和糖攝取受損等都在產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖的過程中起到作用。血糖的控制迄今為止，眾多研究都試圖確定一個最佳的血糖值，并讓重癥患者入住ICU后維持在這個范圍。然而，重癥病人的高血糖的發(fā)病機制，就像一個病人的病情，是動態(tài)的，隨著時間的推移發(fā)生很大的改變。因此，有理由認為最佳的血糖范圍可能因人而異，這取決于病人的病情，以前的血糖控制和病程。

推薦意見：glucosetarget：避免（成人）ICU患者出現(xiàn)嚴重高血糖(>10mmol/L或/180mg/dL)(strong).避免ICU患者的血糖水平大的波動。(strong)注意：救治的一些手段可引起血糖的進一步升高,如營養(yǎng)支持、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長抑素和生長激素、持續(xù)腎替代治療(CRRT)等應(yīng)用,均可加重糖代謝紊亂和血糖控制難度里程碑式的研究－－LeuvenStudyVanDenBerghe等人的Luven研究（2001）對象包括一個單中心的1548例患者。IIT組對象的血糖水平控制在80-110mg/dl，而常規(guī)治療組則是180-200mg/dl的血糖目標范圍，胰島素輸注開始于血糖超過215mg/dlICU病死率為3.4％，總住院死亡率減少了三分之一，器官衰竭和敗血癥的事件減少。死亡率益處最大的是留在重癥監(jiān)護病房的長度超過5天的亞組患者。

然而，最近的一些前瞻性試驗未能證實最初的Leuven數(shù)據(jù)，顯示相互矛盾的結(jié)果（IIT組的死亡率無改善，更多的低血糖事件），并提示血糖的“最優(yōu)”的目標范圍目前尚未可知，似乎比正常血糖高。

一項最近（2009年）的對26個隨機對照試驗共13,567例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IIT與總死亡率并不相關(guān)，除了外科病人，反而增加嚴重低血糖（<40mg/dl）的風險。最新的系統(tǒng)綜述（2011年），包括21個在不同的ICU，圍手術(shù)期監(jiān)護，心肌梗死和中風或腦損傷等研究，也得出了同樣的結(jié)論。在二個對多個ICU病人的大型多中心的歐洲試驗中（GLUCONTROL和VISEP），對ITT（血糖目標80-110毫克/分升）和傳統(tǒng)治療的療效和安全性進行了比較。GLUCONTROL的血糖目標值在140-180mg/dl，VISEP為180-200mg/dl。二者均未能證實IIT在ICU的有益作用，也未能觀察到28天死亡率和器官衰竭的改善。此外，這些試驗被提前終止，出于安全和對于低血糖的擔憂。

最大的國際多中心NICE-SUGAR研究中，6104綜合ICU患者，結(jié)果顯示，IIT的血糖控制在81-108mg/dl，其90天的死亡率增加，與血糖<180mg/dl的傳統(tǒng)血糖控制方法相比，器官衰竭、住院總天數(shù)和機械通氣時間等均無差異。雖然試驗中這些差異的原因仍不清楚，有一些解釋這些結(jié)果。首先，這些研究是高度異質(zhì)性，使用不同的方法學和營養(yǎng)策略。此外，不同的輸液方案和胰島素給藥途徑被使用，以及不同的采樣點和葡萄糖測量技術(shù)。強化血糖控制實施的臨床觀點值得考慮。

這些RCT一個共同之處是，IIT嚴格的血糖控制導致中度或重度的低血糖重癥病人的血糖紊亂（dysglycaemia）高血糖（Hyperglycaemia）低血糖（Hypoglycaemia）血糖的變異性

(glycaemicvariability)低糖血癥（Hypoglycaemia）

有作者給低糖血癥的定義為血糖<2.2mmol/l，其實這個水平作為“重度”低糖血癥更能反映重癥病人的不良后果。而“中度”低糖血癥（2.2-3.9mmol/l）在正常人可以耐受，而在重癥病人可能會導致細胞內(nèi)的糖過低，特別是低血壓和缺氧的病人。

低血糖對于危重病人是不利的。嚴重的低血糖（≤40mg/dl），甚至作為一個單一的事件獨立與死亡率增加有關(guān)，如被發(fā)現(xiàn)在一系列的5365個內(nèi)外科ICU病人。

在最近刊發(fā)的澳大利亞研究，即使是輕度（72-81mg/dl）或中度（45-71mg/dl）的低血糖也與重癥病人的死亡相關(guān)，低血糖程度越重，死亡風險越大。低血糖也自發(fā)地發(fā)生在住院的患者，即使沒有糖尿病或IIT的歷史。這種自發(fā)性低血糖比胰島素引起的低血糖所導致的總死亡