吞咽障礙患者教學(xué)查房課件

吞咽障礙患者護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科岑丹吞咽障礙患者護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科岑丹1教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)一了解吞咽過(guò)程二了解吞咽障礙定義、原因三熟悉吞咽困難臨床表現(xiàn)四掌握吞咽障礙分級(jí)判斷方法五掌握如何指導(dǎo)病人安全進(jìn)食六掌握吞咽障礙的患者康復(fù)護(hù)理教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)一了解吞咽過(guò)程二了解吞咽障礙定義、原因三2什么是吞咽障礙？什么是吞咽障礙？3是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。很多疾病有吞咽困難。文獻(xiàn)報(bào)道有大約51%-73%卒中患者有吞咽困難，也有報(bào)道卒中患者吞咽困難發(fā)生率為30%-50%。

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管4吞咽障礙正常吞咽活動(dòng)三期中任何一期發(fā)生障礙都會(huì)導(dǎo)致吞咽運(yùn)動(dòng)受阻發(fā)生進(jìn)食困難。與吞咽有關(guān)的腦神經(jīng)主要是三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、及舌下神經(jīng)。所以除了口、咽、食管病變外，腦神經(jīng)、延髓病變、椎體外系疾病都可以引起吞咽困難。吞咽障礙正常吞咽活動(dòng)三期中任何一期發(fā)生障礙都會(huì)導(dǎo)致吞5針對(duì)吞咽困難應(yīng)采用系統(tǒng)整體治療模式處理，參與治療小組成員包括耳鼻喉科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、語(yǔ)言和作業(yè)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、放射科醫(yī)師、消化科醫(yī)師及家庭成員，其目的是多學(xué)科協(xié)作治療可提高吞咽安全性，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高康復(fù)療效。吞咽障礙康復(fù)現(xiàn)況針對(duì)吞咽困難應(yīng)采用系統(tǒng)整體治療模式處理，參與治6吞咽困難患者有（1）嚴(yán)重的流涎

（2）

被食物、飲品、自己的分泌物梗塞

（3）被食物阻塞氣道

（4）吞咽后呼吸抑制

（5）

吞咽后濕性發(fā)音或濕咳

（6）吞咽困難或費(fèi)力

（7）沒(méi)有吞咽

（8）有明顯的食物和液體從嘴邊漏出

(9)固體食物沒(méi)有咀嚼或咀嚼困難

（10）鼻腔和/或口腔的反流

（11）吃東西后口中殘留食物

（12）拒絕吃東西

（13）對(duì)吞咽抱怨如食物卡在喉嚨里吞咽障礙臨床表現(xiàn)吞咽困難患者有（1）嚴(yán)重的流涎

（2）

被食物、飲品、自己7病史患者：張來(lái)娣，女，70歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力，站立不穩(wěn)，伴左側(cè)肢體感覺(jué)減退1天”2015年9月11入院。既往有高血壓病史，神清，精神欠佳，T：36.5℃，P:75／次,BP:170／90mmHg,R:20次／分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，飲水嗆咳。入院診斷：1、急性腦梗塞，2、高血壓病（Ⅱ極高危）輔檢：9月11日顱腦CT示：老年腦9月13日顱腦MRI示：腦干梗塞。治療：抗血小板聚集，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，支持對(duì)癥等處理。病史8輔助檢查輔助檢查9輔助檢查輔助檢查10輔助檢查輔助檢查11一般資料

職業(yè)：無(wú)業(yè)民族：漢族婚姻狀況：已婚文化程度：文盲宗教信仰：無(wú)入院診斷：急性腦梗塞入院時(shí)間：2015-09-1116：00入院方式：急診抬入過(guò)敏史：無(wú)醫(yī)療費(fèi)用支付方式：新農(nóng)合體格檢查

T：36.5℃P：75次/分R：23次/分BP：170/90mmHg神志：清瞳孔：雙側(cè)等大等圓，直徑3mm，對(duì)光（+）體重：臥床身高：臥床意識(shí)：清楚語(yǔ)言溝通：溝通障礙四肢活動(dòng)：左側(cè)3級(jí)，右側(cè)5級(jí)吞咽：障礙視力：遠(yuǎn)視聽(tīng)力：正常傷口：無(wú)導(dǎo)管：無(wú)

Brade評(píng)分：16分跌倒墜床評(píng)分：65分通知醫(yī)生：否生活狀況

飲食：普食睡眠：正常排尿：正常排便：正常吸煙：無(wú)飲酒：無(wú)自理能力進(jìn)食：不能行走：不能入廁：不能上下床：不能個(gè)人衛(wèi)生：不能護(hù)理體檢一般資料 護(hù)理體檢12護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：誤吸的危險(xiǎn)吞咽障礙肢體活動(dòng)障礙潛在并發(fā)癥：肺部感染有發(fā)生壓瘡的可能潛在并發(fā)癥：便秘知識(shí)缺乏護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：誤吸的危險(xiǎn)13P1：有誤吸的危險(xiǎn)：與吞咽障礙有關(guān)

I:1、鼻飼前抬高床頭30-45度。取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位。

2、每次鼻飼前回抽胃液，評(píng)估食物殘留量，每次鼻飼不易過(guò)多過(guò)快，防止返流引起誤吸。

3.睡眠中，應(yīng)予頭部稍高側(cè)臥位睡姿，利于口腔分泌物流出4、發(fā)生誤吸，病人應(yīng)取健側(cè)臥位，及時(shí)吸痰；O:患者住院期間未發(fā)生誤吸。

3P1：有誤吸的危險(xiǎn)：與吞咽障礙有關(guān)

I:1、鼻飼前抬高床頭14P2:肢體活動(dòng)障礙:與偏癱有關(guān)

I:1、準(zhǔn)確評(píng)估病人患肢的活動(dòng)能力，與病人及家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃。

2、將患肢置于功能位，防止爪形手等后遺癥。

3、鼓勵(lì)病人積極鍛煉患肢，對(duì)于所取得的成績(jī)給予肯定和表?yè)P(yáng)。

4、及時(shí)協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；床上主動(dòng)活動(dòng)；床邊活動(dòng)；床下活動(dòng)的次序進(jìn)行。

5、教會(huì)病人及家屬進(jìn)行鍛煉的方法。

6、活動(dòng)時(shí)需要有人陪護(hù)，防止受傷。

7、配合針灸、理療等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

8、鼓勵(lì)患者進(jìn)行生活自理活動(dòng)，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要。

O:患者已能在床邊扶行。P2:肢體活動(dòng)障礙:與偏癱有關(guān)

I:1、準(zhǔn)確評(píng)估病人患肢的15P3:有發(fā)生壓瘡的可能：與肢體偏癱有關(guān)

I:

1、每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚。

2、給予氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕，以減輕局部受壓。

3、保持床單位的干燥、平整，出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣物。

4、注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。

5、指導(dǎo)每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。

O:患者住院過(guò)程中未發(fā)生壓瘡.P3:有發(fā)生壓瘡的可能：與肢體偏癱有關(guān)

I:1、每2小時(shí)翻16P4:潛在并發(fā)癥

肺部感染：與長(zhǎng)期臥床，吞咽障礙有關(guān)

I:1、搖高床頭15-30度。

2、向病人及家屬解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性。

3、每2小時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，及時(shí)清除口鼻分泌物。4、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染。

5、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素、祛痰等藥物。

O:患者住院期間體溫正常。P4:潛在并發(fā)癥肺部感染：與長(zhǎng)期臥床，吞咽障礙有關(guān)

I:117P5:潛在并發(fā)癥便秘：

與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)

I:

1、告知要養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

2、保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入。

3、協(xié)助病人采取最佳的排便姿勢(shì)，以合理地利用重力和腹內(nèi)壓。

4、進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨Γ樈Y(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便。

5、必要時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助病人正確使用簡(jiǎn)易通便法，如使用開(kāi)塞露等，或遵醫(yī)囑予以灌腸。

6、必要時(shí)指導(dǎo)病人正確使用緩瀉劑，但應(yīng)告知病人長(zhǎng)期使用緩瀉劑的危害，會(huì)使腸道失去自行排便的功能，甚至造成病人對(duì)藥物生理、心理上的依賴。

O:患者于住院期間大便正常。P5:潛在并發(fā)癥便秘：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)

18P6:知識(shí)的缺乏:與患者文化水平偏低，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)宣教有關(guān)

I:1.疾病：向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，配合治療和護(hù)理。2.用藥：告知患者及家屬藥物的作用及不良反應(yīng)。3.飲食：告知患者低鹽低脂飲食的必要性和重要性。4.功能鍛煉：告知患者及家屬功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)。O:患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)有所了解P6:知識(shí)的缺乏:與患者文化水平偏低，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)宣教有19P7吞咽障礙與球麻痹有關(guān)

I:1.對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)級(jí)，根據(jù)吞咽障礙的程度，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

2.告知患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練的目的，取得配合。

3.按照吞咽訓(xùn)練計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練，吞咽訓(xùn)練，攝食訓(xùn)練。4.告知患者及家屬功能訓(xùn)練的方法及注意事項(xiàng)。O:患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)3級(jí)（有好轉(zhuǎn)），并能經(jīng)口進(jìn)食。P7吞咽障礙與球麻痹有關(guān)

I:1.對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行20吞咽是個(gè)怎樣的過(guò)程呢？（請(qǐng)醫(yī)師講解）吞咽是個(gè)怎樣的過(guò)程呢？21吞咽生理過(guò)程吞咽生理過(guò)程22正常的吞咽過(guò)程可分為三期

口腔期：由口腔至咽入口處，為隨意運(yùn)動(dòng)咽期：由口咽至食管入口處，為反射運(yùn)動(dòng)食管期：由食管入口至胃，為蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)

以上任意一個(gè)期發(fā)生障礙都會(huì)影響吞咽功能正常的吞咽過(guò)程可分為三期口腔期：由口23吞咽障礙患者教學(xué)查房課件24吞咽生理過(guò)程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段吞咽生理過(guò)程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段25腦卒中為什么會(huì)引起吞咽障礙（請(qǐng)醫(yī)師講解）腦卒中為什么會(huì)引起吞咽障礙（請(qǐng)醫(yī)師講解）26

球麻痹即延髓麻痹。因?yàn)檠铀栌纸醒铀枨?，所以，把延髓麻痹稱為球麻痹，又叫真性球麻痹。延髓內(nèi)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核團(tuán)，或來(lái)自延髓的顱神經(jīng)(包括舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng))，因病引起麻痹時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)一組癥狀群。主要表現(xiàn)飲水進(jìn)食嗆咳，吞咽困難，聲音嘶啞或失音等。所以，凡是病變直接損害了延髓或相關(guān)的顱神經(jīng)者，稱為真性球麻痹。而病變?cè)跇蚰X或橋腦以上部位，造成延腦內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核失去上部之神經(jīng)支配，而出現(xiàn)的延髓麻痹，稱為假性球麻痹。球麻痹即延髓麻痹。因?yàn)檠铀栌纸醒铀枨颍?7

真性球麻痹假性球麻痹病變部位疑核，舌咽，迷走神經(jīng)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束下頜反射消失亢進(jìn)咽反射消失存在強(qiáng)哭強(qiáng)笑無(wú)有舌肌萎縮常有無(wú)雙側(cè)錐體束征無(wú)常有真性球麻痹假性球麻痹病變部位疑核，28如何評(píng)定吞咽功能呢？（情景演示）如何評(píng)定吞咽功能呢？29

吞咽功能評(píng)定---洼田飲水試驗(yàn)患者于坐位時(shí)飲30ml溫水，觀察全部飲完的狀態(tài)及時(shí)間。1級(jí)：可一口喝完，不超過(guò)5秒的時(shí)間，無(wú)嗆咳、停頓2級(jí)：可一口喝完，但超過(guò)5秒的時(shí)間；或是分兩次喝完，無(wú)嗆咳、停頓3級(jí)：能一次喝完，但有嗆咳

4級(jí)：分兩次以上喝完，且有嗆咳5級(jí)：常發(fā)生嗆咳，難以全部喝完

1級(jí)為正常；2級(jí)為可疑有吞咽障礙；3級(jí)及以上則確定有吞咽障礙。吞咽功能評(píng)定---洼田飲水試驗(yàn)患者于坐位時(shí)飲3030

鼻飼護(hù)理干預(yù)（情景演示）鼻飼護(hù)理干預(yù)311.插管前進(jìn)行評(píng)估，洼田評(píng)分Ⅳ~(yú)V級(jí)予插管，減少嗆咳，誤吸；2.置管深度增加至55~60cm；3.帶管一周，進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練及初步攝食訓(xùn)練；4.帶管進(jìn)行訓(xùn)練后，若吞咽順利，再次吞咽評(píng)級(jí)后予以拔管；5.規(guī)范操作：每次操作前回抽胃內(nèi)容物評(píng)估胃內(nèi)食物殘留情況；鼻飼量150~200ml/次；鼻飼前搖高床頭與地面呈30—45度，維持30—60min;鼻飼前吸凈痰液，鼻飼后1h內(nèi)避免翻身、吸痰。1.插管前進(jìn)行評(píng)估，洼田評(píng)分Ⅳ~(yú)V級(jí)予插管，減少嗆咳，誤吸32如何進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練呢？（情景演示）如何進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練呢？33吞咽訓(xùn)練方法1.基礎(chǔ)訓(xùn)練2.吞咽訓(xùn)練3.進(jìn)食訓(xùn)練吞咽訓(xùn)練方法1.基礎(chǔ)訓(xùn)練2.吞咽訓(xùn)練3.進(jìn)食訓(xùn)練34吞咽訓(xùn)練的目的增加進(jìn)食樂(lè)趣增強(qiáng)康復(fù)信心減少吸入性肺炎的發(fā)生減少鼻飼機(jī)會(huì)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)用口進(jìn)食的能力及安全性吞咽訓(xùn)練的目的增加進(jìn)食樂(lè)趣減少吸入性肺炎減少鼻飼機(jī)會(huì)增強(qiáng)用口351.基礎(chǔ)訓(xùn)練1.基礎(chǔ)訓(xùn)練36基礎(chǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練37基礎(chǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練382.吞咽訓(xùn)練門(mén)德?tīng)査桑∕endelsohn）手法：喉部可上抬患者：先囑干吞咽數(shù)個(gè)，再指導(dǎo)患者吞咽時(shí)舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒。

喉上抬無(wú)力患者：按摩患者頸部，輕捏上推喉部固定5秒,以促進(jìn)吞咽.2.吞咽訓(xùn)練門(mén)德?tīng)査桑∕endelsohn）手法：392.吞咽訓(xùn)練咽部冷刺激

用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作.寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射。2.吞咽訓(xùn)練咽部冷刺激40吞咽障礙患者教學(xué)查房課件413.進(jìn)食訓(xùn)練(1)進(jìn)食體位坐位：身體坐直，稍向前傾約20°，頸部稍向前彎曲。半坐位：30－60°臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起。3.進(jìn)食訓(xùn)練(1)進(jìn)食體位423.進(jìn)食訓(xùn)練(2)食物

選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的膠凍樣食物，如果凍、香蕉、蛋羹、豆腐等。(3)食具

開(kāi)始選擇小而淺的勺子3.進(jìn)食訓(xùn)練(2)食物選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的膠凍43吞咽障礙患者教學(xué)查房課件443.進(jìn)食訓(xùn)練(4)每次進(jìn)食前：先用冰棉棒刺激誘發(fā)吞咽動(dòng)作，確定有吞咽功能后才開(kāi)始進(jìn)食。從健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根以利于吞咽。3.進(jìn)食訓(xùn)練(4)每次進(jìn)食前：先用冰棉棒刺激誘發(fā)吞咽動(dòng)作453.進(jìn)食訓(xùn)練(5)在訓(xùn)練中防止食物殘留造成誤咽，吞咽和空吞咽交互