宮內(nèi)異位妊娠課件

宮內(nèi)異位妊娠的超聲診斷南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科郭良云宮內(nèi)異位妊娠的超聲診斷異位妊娠示意圖異位妊娠示意圖病例一患者女，停經(jīng)17周，陰道不規(guī)則流血1周。PE：子宮明顯增大，宮底位于臍上2指。病例一患者女，停經(jīng)17周，陰道不規(guī)則流血1周。宮底部探及一大小約124×108mm的肌瘤宮內(nèi)探及雙頂徑約22mm的胎兒回聲，可見胎心搏動(dòng)宮底部探及一大小約124×108mm的肌瘤宮內(nèi)探及雙頂徑約2超聲診斷：中期妊娠，單活胎，子宮肌瘤患者在引產(chǎn)過程中陰道出血不止，行子宮切除術(shù)。術(shù)中超聲診斷：宮頸妊娠，子宮肌瘤超聲診斷：中期妊娠，單活胎，子宮肌瘤宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸口內(nèi)并在該處生長發(fā)育。宮頸妊娠占妊娠數(shù)的1:1000-95000，在異位妊娠中發(fā)生率<1%。宮頸妊娠是一種很危險(xiǎn)的異位妊娠，宮頸壁僅含15%肌肉組織，收縮力很差，自然流產(chǎn)或誤診刮宮時(shí)，不能迅速排出妊娠產(chǎn)物，同時(shí)開放的血管不易閉鎖，因而常引起大出血，出血不止。宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸口內(nèi)并在該處生長發(fā)育。宮頸妊娠病因（1）受精卵運(yùn)行過快，而子宮內(nèi)膜未具有種植能力。（2）宮腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育器、子宮內(nèi)膜炎等導(dǎo)致宮腔內(nèi)膜面瘢痕形成或形成宮腔粘連。（3）子宮發(fā)育不良、子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形。

宮頸妊娠病因（1）受精卵運(yùn)行過快，而子宮內(nèi)膜未具有種植能力。診斷Mcelin提出了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①停經(jīng)后陰道流血，無痙攣性的腹痛；②宮頸變軟及不成比例地增大，或?qū)m頸和宮體形成葫蘆狀；③妊娠產(chǎn)物完全在子宮頸管內(nèi)，宮腔內(nèi)不見胚囊；④宮頸外口開放，內(nèi)口關(guān)閉。

診斷診斷B超診斷宮頸妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：①子宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮腔上1／2空虛；②宮頸明顯增大，宮頸管內(nèi)可見胚囊胚芽，位于宮頸內(nèi)口水平以下；③宮頸內(nèi)口關(guān)閉。診斷B超診斷宮頸妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：1.子宮前位，宮頸見16×12mm的妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊1.子宮前位，宮頸見16×12mm的妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊2.子宮后位，宮頸見18×8mm的妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊，點(diǎn)狀胎芽及原始心管搏動(dòng)2.子宮后位，宮頸見18×8mm的妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊，點(diǎn)狀胎3.子宮前位，宮頸見10×6mm的妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊3.子宮前位，宮頸見10×6mm的妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊4.子宮前位，宮頸見16×12mm的妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊4.子宮前位，宮頸見16×12mm的妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊病例二患者周某，女，28歲，清宮術(shù)后22天，陰道出血增多8天，PE:陰道內(nèi)見中量暗紅色血塊RBC2.12×1012/L，HCT17.1%,HB59g/L，尿HCG陽性外院超聲：宮內(nèi)殘留組織，門診超聲：宮頸混合性包塊刮宮過程中陰道出血明顯，急診床旁超聲檢查。病例二患者周某，女，28歲，清宮術(shù)后22天，陰道出血增多8天子宮前位，宮腔線顯示欠清，距宮內(nèi)口31mm處見一51×39mm混合回聲包塊，內(nèi)部回聲不均勻，明顯向前突出，邊界欠清子宮前位，宮腔線顯示欠清，距宮內(nèi)口31mm處見一51×39m團(tuán)塊前方肌層較薄，團(tuán)塊內(nèi)血流豐富團(tuán)塊前方肌層較薄，團(tuán)塊內(nèi)血流豐富插入宮頸探針后，宮頸內(nèi)明顯出血插入宮頸探針后，宮頸內(nèi)明顯出血2004年及2011年兩次剖宮產(chǎn)超聲診斷：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠2004年及2011年兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)所見子宮下段切口稍下方見一4×3cm包塊向外突出，肌層薄，切開后取出暗紅色肉樣組織術(shù)中診斷：剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠手術(shù)所見子宮下段切口稍下方見一4×3cm包塊向外突出，肌層薄病例三患者夏某，38歲，停經(jīng)53天，陰道不規(guī)則流血1周。PE：陰道內(nèi)見少量淡紅色血液，病例三患者夏某，38歲，停經(jīng)53天，陰道不規(guī)則流血1周。宮內(nèi)見妊娠囊，大小33×26mm,見卵黃囊，長約8mm胎芽及胎心搏動(dòng)孕囊上方見液性暗區(qū)包繞，似可見分隔，子宮肌層見豐富的血流信號(hào)宮內(nèi)見妊娠囊，大小33×26mm,見卵黃囊，長約8mm胎芽及子宮肌層血流豐富，雙側(cè)卵巢正常子宮肌層血流豐富，雙側(cè)卵巢正常門診超聲：宮內(nèi)妊娠，胚胎存活，宮腔積液，子宮肌層變薄，血流豐富。準(zhǔn)備刮宮時(shí)，見鮮血從宮頸管內(nèi)噴出，探針進(jìn)入后即刻見鮮血涌出。急診床旁彩超檢查。門診超聲：宮內(nèi)妊娠，胚胎存活，宮腔積液，子宮肌層變薄，血流豐妊娠囊距離宮腔底部38mm宮頸探及48×25mm妊娠囊，內(nèi)見19mm胎芽，見胎心搏動(dòng)妊娠囊距離宮腔底部38mm宮頸探及48×25mm妊娠囊，內(nèi)見橫切面妊娠囊距離宮頸漿膜緣3.1mm縱切面妊娠囊距離宮頸漿膜緣4.0mm橫切面妊娠囊距離宮頸漿膜緣3.1mm縱切面妊娠囊距離宮頸漿膜2008年行腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)，2011年行剖宮產(chǎn)術(shù)超聲診斷：剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠2008年行腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)，2011年行剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)所見胚胎著床于子宮前壁下段瘢痕處，直徑約4cm,胎囊未破，胎芽漂浮。宮腔內(nèi)膜見多處肌性粘連。術(shù)中診斷：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠手術(shù)所見胚胎著床于子宮前壁下段瘢痕處，直徑約4cm,胎囊未破剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠

CesareanScarPregnancy剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠

CesareanScarPre前言剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠又稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕處。是一種特殊類型的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP呈增多趨勢,發(fā)生率為0.045%。csp也是一種很危險(xiǎn)的異位妊娠，易引起大出血及子宮穿孔。前言剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠又稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP），為病因及發(fā)病機(jī)制病因不明可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：可能為絨毛組織通過前次子宮手術(shù)可能形成的一種微觀通道侵入子宮肌層，形成胎盤粘連植入，而這種胎盤粘連不同于宮內(nèi)妊娠所形成的胎盤粘連。病因及發(fā)病機(jī)制病因不明診斷以下幾點(diǎn)有助于臨床早期診斷：①患者有剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)后陰道少量不規(guī)則流血：③陰道超聲提示；④婦科檢查宮頸形態(tài)正常，子宮峽部膨大；⑤血HCG升高。診斷以下幾點(diǎn)有助于臨床早期診斷：B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年Godin等提出了B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)宮內(nèi)無妊娠囊；

(2)宮頸管內(nèi)無妊娠囊；

(3)子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；

(4)孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織菲??；

(5)患者有剖宮產(chǎn)史，尿HCG陽性,血HCG增高。B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年Godin等提出了B超聲像圖診斷1.子宮前位，宮頸前壁切口處見一大小約28×22mm的孕囊回聲，見長約4mm胎芽及胎心搏動(dòng)，宮頸前壁菲薄，約3mm1.子宮前位，宮頸前壁切口處見一大小約28×22mm的孕囊回2.子宮前位，宮頸前壁切口處見一大小約26×10mm的孕囊回聲，見長約4mm胎芽及胎心搏動(dòng)，宮頸前壁菲薄，厚約2mm2.子宮前位，宮頸前壁切口處見一大小約26×10mm的孕囊回3.子宮后位，宮頸前壁切口處見一大小約20×19mm的孕囊回聲，見長約6mm胎芽及胎心搏動(dòng)，宮頸前壁變薄，厚約8mm3.子宮后位，宮頸前壁切口處見一大小約20×19mm的孕囊回4.子宮后位，宮頸前壁切口處見一大小約23×16mm的孕囊回聲，見卵黃囊，宮頸前壁菲薄，厚約5mm4.子宮后位，宮頸前壁切口處見一大小約23×16mm的孕囊回5.子宮前位，宮頸前壁切口處見一大小約14×8mm的孕囊回聲，見卵黃囊，宮頸前壁菲薄，厚約3mm（探頭反了）5.子宮前位，宮頸前壁切口處見一大小約14×8mm的孕囊回聲病例四患者李某，女，22歲，因停經(jīng)15+3周，下腹痛2小時(shí)入院。PE:宮底臍下兩指，胎方位不清，胎心音偏右側(cè)，146次/分，可觸及不規(guī)則宮縮。腹穿抽出2ml不凝固血液。病例四患者李某，女，22歲，因停經(jīng)15+3周，下腹痛2小時(shí)入子宮形態(tài)輪廓不清，偏右側(cè)見胎兒回聲，雙頂徑45mm,股骨長25mm,見胎心胎動(dòng)，胎囊左側(cè)似可見宮體及宮頸回聲子宮形態(tài)輪廓不清，偏右側(cè)見胎兒回聲，雙頂徑45mm,股骨長2子宮右上方宮壁明顯變薄，最薄處約3mm子宮右上方宮壁明顯變薄，最薄處約3mm隱約可見宮腔線隱約可見宮腔線胎兒似乎游離于宮腔之外子宮壁菲薄胎兒似乎游離于宮腔之外子宮壁菲薄超聲診斷超聲診斷：縱隔子宮右側(cè)妊娠或右側(cè)宮角部妊娠并破裂可能性大。腹腔少中量積液。超聲診斷超聲診斷：縱隔子宮右側(cè)妊娠或右側(cè)宮角部妊娠并破裂可能手術(shù)所見腹腔內(nèi)見大量鮮紅色血液約1700ml及血凝塊600ml.羊膜囊暴露于腹腔，內(nèi)見胎兒，子宮右側(cè)角破裂，破裂口約6cm左右，胎盤組織充滿破裂口，胎盤植入。術(shù)中診斷：右側(cè)宮角部妊娠破裂，胎盤植入，失血性休克。手術(shù)所見腹腔內(nèi)見大量鮮紅色血液約1700ml及血凝塊600宮角妊娠★定義：孕卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部，但向?qū)m腔側(cè)發(fā)育而不在間質(zhì)部發(fā)育?！锇l(fā)生率：罕見，正常分娩比例大約為1：2500-5000,死亡率為2-2.5%?！飳m角部肌組織薄，是子宮血管與卵巢動(dòng)靜脈及輸卵管血管吻合處，血運(yùn)豐富，妊娠破裂，出血量大，可危及生命?！飳m角妊娠種植部位異常，早期絨毛發(fā)育不良，較易發(fā)生孕早期流產(chǎn)，實(shí)際發(fā)生率可能較報(bào)道的高宮角妊娠★定義：孕卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部，診斷標(biāo)準(zhǔn)Jansen（1998年）標(biāo)準(zhǔn)：1.腹痛伴有子宮不對(duì)稱性增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩2.直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴圓韌帶外側(cè)移位3.胎盤滯留在子宮角部符合上述任何一項(xiàng)即可考慮子宮角妊娠。診斷標(biāo)準(zhǔn)Jansen（1998年）標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)妊娠腹痛，陰道流血（孕12周左右）子宮不對(duì)稱性增大少部分患者可至足月破裂后急腹癥表現(xiàn)臨床表現(xiàn)妊娠超聲表現(xiàn)一側(cè)宮角偏大或明顯凸出妊娠囊或不均質(zhì)包塊位置在縱切面時(shí)靠近宮底部或正常縱切時(shí)宮腔未見妊囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊橫切時(shí)其偏左或偏右側(cè)宮角蛻膜化內(nèi)膜向?qū)m底及一側(cè)宮角延伸時(shí)可將其包裹而且其周圍見完整的肌壁層。超聲表現(xiàn)一側(cè)宮角偏大或明顯凸出1.子宮左側(cè)角一25×22mm混合性包塊向外突出1.子宮左側(cè)角一25×22mm混合性包塊向外突出2.子宮右側(cè)角大小約44×37mm混合性包塊向外突出,團(tuán)塊周圍血流豐富2.子宮右側(cè)角大小約44×37mm混合性包塊向外突出,團(tuán)塊周3.子宮左側(cè)角大小約28×26mm孕囊,內(nèi)見點(diǎn)狀胎芽，孕囊周圍血流豐富3.子宮左側(cè)角大小約28×26mm孕囊,內(nèi)見點(diǎn)狀胎芽，孕囊周4.子宮右側(cè)角大小約27×22mm孕囊,內(nèi)見點(diǎn)狀胎芽，孕囊周圍見點(diǎn)狀血流信號(hào)4.子宮右側(cè)角大小約27×22mm孕囊,內(nèi)見點(diǎn)狀胎芽，孕囊周鑒別診斷：輸卵管間質(zhì)部妊娠前者孕囊與子宮相通；后者孕囊與子宮腔不相通。前者與子宮內(nèi)膜相連；后者孕囊與子宮內(nèi)膜之間有子宮壁相隔。前者宮角突出，周圍有完整的肌層包繞；后者雙側(cè)宮角基本對(duì)稱，孕囊部分有肌層包繞,外上方肌層往往不完整或缺失前者可至妊娠足月；后者2-3個(gè)月時(shí)即可能發(fā)生孕囊破裂鑒