抗菌藥物合理應(yīng)用的難點(diǎn)與對(duì)策1

抗菌藥合理應(yīng)用的難點(diǎn)和對(duì)策

濫用抗菌藥危害浪費(fèi)衛(wèi)生資源，影響療效增加不良反應(yīng)發(fā)生加快細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生衛(wèi)生部已做的具體而細(xì)致的工作2004年頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下稱(chēng)“指導(dǎo)原則”）在全國(guó)實(shí)施把貫徹“指導(dǎo)原則”列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容建立和加強(qiáng)了全國(guó)性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，及時(shí)公布藥敏資料提供臨床參考通過(guò)“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中心”嚴(yán)格考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作組織專(zhuān)家編寫(xiě)統(tǒng)一的合理用藥教材，對(duì)臨床醫(yī)師、臨床藥師進(jìn)行全面系列的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，《處方管理辦法（試行）》等相關(guān)文件衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布[2008]48號(hào)文件，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理背景

合理應(yīng)用抗菌藥是臨床醫(yī)生的基本功《指導(dǎo)原則》《實(shí)施細(xì)則》規(guī)范醫(yī)療行為離“有效、安全、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”有相當(dāng)差距感染變化G-腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加葡萄糖非發(fā)酵耐藥增加 (綠膿、不動(dòng)、產(chǎn)堿)G＋增加耐藥葡(MRSAMRSE)，PISP混合感染多真菌增加

細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）G-桿菌泛耐藥G-桿菌產(chǎn)ESBLs菌大問(wèn)題中國(guó)產(chǎn)ESBLs菌耐藥問(wèn)題形式嚴(yán)峻導(dǎo)致問(wèn)題的原因是大量使用對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類(lèi)銅綠假單胞/亞胺培南耐藥合理用藥難點(diǎn)致病原明確比例低醫(yī)生對(duì)抗菌藥認(rèn)識(shí)膚淺缺乏科學(xué)、具體可操作細(xì)則相關(guān)規(guī)定不全統(tǒng)一不公正的社會(huì)壓力1.病原診斷確診率低門(mén)診≤10%病房≤20%污染率高難定致病菌？污染菌？缺乏質(zhì)控敏感？耐藥？耐藥動(dòng)態(tài)資料與實(shí)際不全符合2.對(duì)抗菌藥認(rèn)識(shí)膚淺缺乏《藥物治療學(xué)》系統(tǒng)培訓(xùn)繼續(xù)教育正規(guī)途徑不暢非正規(guī)渠道干擾藥物定位偏移3.缺乏科學(xué)的用藥細(xì)則《指導(dǎo)原則》貫徹落實(shí)不均衡缺少“實(shí)施細(xì)則”預(yù)防用藥適應(yīng)證分等級(jí)管理4.用藥規(guī)定不全統(tǒng)一藥品說(shuō)明書(shū)、指南、《指導(dǎo)原則》不一難擺脫誤區(qū)社會(huì)壓力過(guò)大基本思路中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)菌藥積極推行《指導(dǎo)原則》提高病原診斷水準(zhǔn)針對(duì)性用藥

1,收集標(biāo)本送培養(yǎng)測(cè)藥敏

﹡規(guī)范

﹡必要時(shí)涂片染色

﹡標(biāo)準(zhǔn)化微生物實(shí)驗(yàn)室

血培養(yǎng)

畏寒、寒顫時(shí)，或高熱前選擇不同部位的靜脈間隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床邊直接接種培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng)血培養(yǎng)1-2天后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色

痰培養(yǎng)

清潔漱口后取清晨深部痰以清潔無(wú)菌器皿收痰涂片見(jiàn)炎癥細(xì)胞為主，方做培養(yǎng)痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理及時(shí)作定量培養(yǎng)取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌

病原診斷陽(yáng)性球菌宜選血平板

不同細(xì)菌的培養(yǎng)要求不同陰性桿菌選用伊紅亞甲蘭（EMB）麥康凱平板嗜血桿菌添加X(jué)因子，V因子培養(yǎng)時(shí)充CO2

MRS培養(yǎng)基需增加氯化鈉的含量陰性球菌選用MTM培養(yǎng)基厭氧菌作硫乙醇酸鈉培養(yǎng)真菌用沙保培養(yǎng)基

直接涂片

痰涂片見(jiàn)抗酸染色陽(yáng)性桿菌腦脊液或瘀斑刺破液涂片腦脊液加墨汁混合后鏡檢白喉患者咽部假膜涂片免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測(cè)結(jié)合直接涂片鏡檢

尋找規(guī)律中段尿鏡檢細(xì)菌≧2/油鏡105CFU/ml糞檢Wbc大量侵襲性腸炎糞檢無(wú)Wbc非侵襲性或產(chǎn)毒素細(xì)菌糞檢G+桿菌艱難梭菌膿液涂片多形G-桿類(lèi)桿菌膿液涂片G+球葡、鏈膿液涂片G+桿+硫磺顆粒放線菌一.提高病原診斷水準(zhǔn)針對(duì)性用藥2,依據(jù)感染臨床表現(xiàn)特點(diǎn)判斷病原痰、膿、分泌物、二便…性狀遷移性膿腫：金葡萄、化膿鏈、類(lèi)桿菌特殊癥候群革蘭陽(yáng)性菌感染的臨床外毒素（蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙，心率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現(xiàn)外毒素的特殊表現(xiàn)白喉毒素心肌炎、循環(huán)衰竭、周?chē)窠?jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素肌肉麻痹腸毒素（葡）嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈）紅斑炭疽毒素?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出↑、皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大皰型天皰瘡Scarletfever猩紅熱樣皮疹帕氏線（Pastialines）Scarletfever草莓舌破傷風(fēng)

Tetanus角弓反張白喉Diphtheria一.提高病原診斷水準(zhǔn)針對(duì)性用藥3.求助于經(jīng)驗(yàn)療法感染部位病史特點(diǎn)臨床特點(diǎn)可能致病原當(dāng)?shù)啬退帬顟B(tài)首選次選方案中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗(yàn)療法疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近鏈球菌屬、類(lèi)桿菌屬、三代頭孢（頭孢噻青＋甲硝唑器官感染腸桿菌科、金葡菌、肟或頭孢曲松）少數(shù)奴卡菌屬＋甲硝唑術(shù)后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑＋三代頭孢萬(wàn)古＋三代頭孢腦膜炎新生兒(<1月)B組鏈球菌、大腸氨芐西林＋氨芐西林＋慶大桿菌、李斯特菌屬等頭孢噻肟1～3月肺炎球菌、腦膜炎氨芐西林＋頭萬(wàn)古＋頭孢噻球菌、少見(jiàn)流感桿菌孢噻肟或頭孢肟或頭孢曲松曲松＋地塞米松＋地塞米松3月～50歲肺炎球菌、腦膜炎頭孢噻肟或頭MER＋地塞球菌、少見(jiàn)流感桿菌孢曲松＋地米松＋萬(wàn)古塞米松＋萬(wàn)古>50歲或肺炎球菌、李斯氨芐西林＋頭MER＋酒精中特菌屬、陰性桿菌孢噻肟或頭孢地塞米松毒或衰竭曲松＋地塞米松細(xì)胞免疫受損李斯特菌屬、陰性桿菌氨芐西林＋頭孢他啶傷后、術(shù)后肺炎球菌(腦脊液萬(wàn)古(明確為MRSA)MER漏)、金葡菌、大＋頭孢他啶腸桿菌、綠膿桿菌

經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、葡，金葡耐酶青，一代頭孢林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓?jiǎn)斡没蚵?lián)合氨基苷丙等、萬(wàn)古大面積燒傷葡、綠膿哌拉或三代頭孢環(huán)丙等±氨基苷腸桿菌科±氨基苷不動(dòng)桿菌真菌氣管切開(kāi)、腸桿菌科人工呼吸機(jī)綠膿、不動(dòng)同上同上慢性肺疾金葡保留導(dǎo)尿腸桿菌科氨基青＋酶抑制劑三代頭孢尿路手術(shù)綠膿±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù)大腸、B鏈酶抑制劑復(fù)合劑二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后腸球＋甲硝或克林脆弱類(lèi)桿菌膽道腸道手術(shù)腸桿菌科酶抑制劑復(fù)合劑二代、三代頭孢脆弱類(lèi)桿菌＋甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管葡人工替代物腸桿菌科耐酶青＋氨基苷萬(wàn)古或三代頭孢念珠菌±氨基苷綠膿二.區(qū)分和運(yùn)用藥物共性與個(gè)性共性同類(lèi)藥共性藥理特點(diǎn)個(gè)性最突出的抗菌特點(diǎn)﹡獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)﹡藥物在感染部位達(dá)足夠濃度﹡對(duì)患者安全性高1.獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)耐藥G+菌萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧、夫西地酸、利福平耐萬(wàn)古G+菌利奈唑胺（酮）多重耐藥G-桿菌碳青霉烯類(lèi)、酶抑制劑泛耐藥G-桿菌多粘菌素利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮類(lèi)合成抗菌藥屬抑菌劑主要對(duì)MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬(wàn)古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴(lài)性口服全吸收主要用于耐萬(wàn)古的葡萄球菌，腸球菌感染碳青霉烯類(lèi)

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧ImipenemMeropenemPanipene

G++++~++++~+++腸桿菌科+++++++++~++++綠膿桿菌++~++++++++厭氧菌+++++++++對(duì)去氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)穩(wěn)定性中樞毒性+++

+氨基糖甙類(lèi)

不耐酶 耐酶慶大 奈替米星Netilmicin妥布(綠膿) 阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin 異帕米星Isepamicin卡那(限用)鏈(結(jié)核)核糖、新

品種定位品種臨床主要適應(yīng)征注意慶大妥、西索新、卡那核糖大觀敏感G-菌包括綠膿桿菌感染敏感綠膿桿菌感染敏感G-菌感染口服:腸道感染、手術(shù)腸道準(zhǔn)備外用:沖洗傷口、膀胱、膿癤G-菌輕癥感染耐青淋球菌淋病嚴(yán)格限制外用、口服毒性較明顯限于口服、外用對(duì)綠膿桿菌等無(wú)效單劑奏效品種定位品種臨床主要適應(yīng)證注意異帕奈替依替阿米小諾耐慶大G-菌感染耐慶大G-菌包括綠膿桿菌感染耐慶大G-菌包括綠膿桿菌感染耐慶大G-菌包括綠膿桿菌感染G-菌感染對(duì)綠膿作用稍次，毒性較低耳腎毒性較低耳腎毒性較低耳蝸毒>慶，腎毒、前庭毒<慶耳、腎毒性深部真菌感染累及部位及選用藥物吡咯類(lèi)抗真菌藥氟康唑伊曲康唑

伏立康唑抗真菌譜非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要適應(yīng)證不良反應(yīng)廣耐藥增多耐藥>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多種真菌感染，中樞感染胃腸道為主，一過(guò)性肝損

不廣差異大有一定作用55±芽生菌病，組織胞漿菌病，曲菌病等胃腸道為主肝損等

廣較強(qiáng)強(qiáng)96

＋＋曲菌病、足放線菌、鐮孢菌嚴(yán)重感染視力障礙，肝損、全身反應(yīng)等2.感染部位達(dá)有效濃度嚴(yán)重感染藥物難以達(dá)到部位的感染組織濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無(wú)炎癥時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)CSF中濃度難測(cè)CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯青鏈芐星青SD氨芐,阿莫慶大林可TMP哌拉西林妥布克林