臨床路徑培訓(xùn)資料

我院實施

臨床路徑工作安排

2023/10/71mkyy一.臨床路徑的產(chǎn)生2023/10/72mkyy20世紀60年代初，美國人均醫(yī)療費用為80美元，七十年代開始，醫(yī)療費用急劇上漲，到了80年代末，人均醫(yī)療費用上漲到1710美元，增加了20多倍。

2023/10/73mkyy美國政府為了遏制醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢，提高衛(wèi)生資源的有效利用率，以法律的形式，從１９８３年開始實行了以疾病診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(簡稱：DRG—PPS)，對疾病費用控制發(fā)揮了重大作用。（但該方法未考慮疾病病情的嚴重程度和病人的醫(yī)療差異性，使醫(yī)院顧慮危重病人的費用超標，影響危重病人的收治。）

2023/10/74mkyy將傳統(tǒng)的回顧性付費(Petrospectivepayment)改變?yōu)榍罢靶愿顿M（定額或包干）(Prospectivereimbursement)，即：同一病種患者在接受醫(yī)療服務(wù)時均按同一標準支付醫(yī)療費用。如果醫(yī)院能使提供的實際服務(wù)費用低于DRG—PPS的標準費用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則，就會虧損。

2023/10/75mkyy在這種情況下，為了生存，各醫(yī)院必須去探索低于DRGs—PPS標準費用的服務(wù)方法和模式。1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院(BostunNewEnglandMedicalCenterHospita1，NEMC)選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費用，又可達到預(yù)期治療效果的醫(yī)療護理計劃治療病人。

2023/10/76mkyy

該模式提出后受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視，并逐步得以廣泛應(yīng)用。此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標準化模式稱之為——臨床路徑。

（Clinical

Pathways）

2023/10/77mkyy二.臨床路徑的定義2023/10/78mkyy是醫(yī)院里的一組人員，包括管理決策者、醫(yī)師、護理人員及其他醫(yī)療有關(guān)的人員，共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護理所制定的一個有嚴格工作順序、有準確時間要求的照顧計劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量。2023/10/79mkyy是針對某種疾病（或手術(shù)），以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制定標準化治療護理流程（臨床路徑表）。其功能是運用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護理工作模式。

2023/10/710mkyy是一種設(shè)計好的多專業(yè)合作的標準計劃。在具體運作中，是運用圖表的形式來表述所提供的服務(wù)項目、服務(wù)步驟和服務(wù)時間的要求，以及要達到的預(yù)期服務(wù)結(jié)果。是一個多種專業(yè)人員合作的，以提高醫(yī)療護理服務(wù)品質(zhì)與有效控制服務(wù)經(jīng)費的工作方法。

2023/10/711mkyy是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療質(zhì)量的方法之一。臨床路徑希望找出最有成本效益的治療模式，而達到過去一樣的治療效果，甚至比過去更好的醫(yī)療質(zhì)量。最有成本效益的治療模式，就是最短的住院日數(shù)，在一定時間內(nèi)不會因同一種疾病再次住院，而且是大部份的醫(yī)師都可以接受的治療方法。

2023/10/712mkyy臨床路徑是個多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療護理標準服務(wù)計劃，它能以具體的、有預(yù)期結(jié)果的每日工作，來實現(xiàn)“高效率、高品質(zhì)”和“減少醫(yī)療經(jīng)費、合理運用資源”的目標。——吳袁劍云.《臨床路經(jīng)實施手冊》前言2023/10/713mkyy臨床路徑的工作方法和內(nèi)容，和“護理程序”、“護理計劃”類似。初期的臨床路徑側(cè)重于護理的干預(yù)和技術(shù)，參加人員為臨床護理師及護理人員。近年發(fā)展到多學(xué)科間合作和整體服務(wù)質(zhì)量的控制，包括醫(yī)師、護理人員及醫(yī)院有關(guān)人員的參與。2023/10/714mkyy近些年來，臨床路徑在美國、歐洲以及部分亞洲國家和地區(qū)，如英國、日本、新加坡、澳大利亞、香港、臺灣的醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用，尤其是美國，至今已有60％的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。1998年，華西醫(yī)院試行，現(xiàn)開展6個科室，33個病種/手術(shù)。2023/10/715mkyy隨著臨床路徑研究的不斷深入，其應(yīng)用也逐漸廣泛、普遍，臨床路徑研究和實施的范疇也不再像開始那樣只限于外科手術(shù)病人，而是從急性病向慢性病，從外科向內(nèi)科，從一期醫(yī)療服務(wù)向二、三期醫(yī)療服務(wù)擴展。當前，臨床路徑多選擇適用于常見病和多發(fā)病的病種。2023/10/716mkyy三.推行臨床路徑的意義

2023/10/717mkyy界定標準住院日，縮短平均住院日；減少治療上不必要的差異；降低醫(yī)療成本，合理支付醫(yī)療費用；根據(jù)病情需要合理安排時間和費用。規(guī)范診療護理手段，使患者得到最佳方案的治療護理照顧；培養(yǎng)護士的自律性，加強醫(yī)護合作；2023/10/718mkyy提高工作效率，減少工作量；通過變異分析，促進質(zhì)量持續(xù)改進；患者及家屬預(yù)知所接受的照顧，主動參與治療護理；促使患者滿意度上升，保險機構(gòu)的支持，提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益。

2023/10/719mkyy?現(xiàn)行醫(yī)生診治

和臨床路徑的差異2023/10/720mkyy現(xiàn)行的臨床診治是每一位醫(yī)生都按照自己的診治思維，提出對病人的診治方案，結(jié)果是產(chǎn)生不同的醫(yī)療效果。如要檢查其醫(yī)療質(zhì)量，則需通過醫(yī)院的質(zhì)量控制組織審核。結(jié)果一定是難以統(tǒng)一標準，各人說各人的理，誰都不服誰，則醫(yī)療質(zhì)量難能有所進步。2023/10/721mkyy醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異2023/10/722mkyy臨床路徑是經(jīng)一組人員，即通過大家的協(xié)調(diào)，訂出一個標準路徑。要求大家都依此標準路經(jīng)來進行診治，產(chǎn)生一種效果。再通過醫(yī)院的質(zhì)量控制組織，按照標準路經(jīng)審核效果，分析執(zhí)行中所發(fā)生的異常情況，并不斷持續(xù)修正改進臨床路徑。由于標準唯一，所以大家研討有依據(jù)，共同完善標準，則醫(yī)療質(zhì)量容易提升。2023/10/723mkyy現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑方案醫(yī)院質(zhì)控組織2023/10/724mkyy施行臨床路徑的目的，主要是想由病人治療的結(jié)果來分析及評估治療的方法，希望依據(jù)每天對于病人的觀察與記錄，找出一種最適當?shù)闹委煼椒?，而這種治療方法是可以減少醫(yī)療費用，又可以維持或改進醫(yī)療質(zhì)量的治療模式，并且是大部份病人可以接受的。2023/10/725mkyy隨著醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，醫(yī)療市場的競爭日趨激烈。針對我院而言，主要是醫(yī)療質(zhì)量方面和醫(yī)療價格的競爭。同時，對醫(yī)療質(zhì)量和費用的監(jiān)控管理也是當前醫(yī)療保險機構(gòu)非常關(guān)注的一項重要工作，迫切需要能對疾病治療質(zhì)量和費用實現(xiàn)有效的科學(xué)管理和監(jiān)控的方法和手段。2023/10/726mkyy因此，除國家宏觀政策的管理控制外，還必須從規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療消耗入手，建立醫(yī)療保險與定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量和費用的雙向科學(xué)監(jiān)控管理。使醫(yī)保部門能科學(xué)化標準化的對醫(yī)療費用進行監(jiān)管和控制；使定點醫(yī)療機能增強對醫(yī)療質(zhì)量和費用的自我監(jiān)控管理，以科學(xué)的有效的手段來規(guī)范醫(yī)療行為，控制和降低醫(yī)療費用，使參保人群受益。2023/10/727mkyy如何進一步加強我院醫(yī)療質(zhì)量管理，如何更好地為社會提供價廉質(zhì)高的醫(yī)療服務(wù)，讓醫(yī)療保險，尤其是工傷醫(yī)療保險機構(gòu)和患者理解滿意，讓我院獲得最佳經(jīng)營效果，是當前我院急需關(guān)注的重要課題。2023/10/728mkyy為了更好地滿足“用較低廉的費用提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的要求，貫徹我院“經(jīng)營上有好效益”方針，面對工傷醫(yī)療保險實行塵肺病種前瞻性付費政策，我院必須首先探討推行塵肺病種的臨床路經(jīng)，進一步完善診療過程標準，規(guī)范診療行為，促進醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高和成本費用的合理下降。

2023/10/729mkyy四.推行臨床路徑的工作要求2023/10/730mkyy

加強溝通交流在對臨床路徑的研討、設(shè)計、執(zhí)行、填表、書寫、討論、評價、說明等過程中，要加強醫(yī)務(wù)人員之間和醫(yī)患之間的溝通，交流情況，統(tǒng)一認識，達到預(yù)期的結(jié)果。2023/10/731mkyy

注意情況變化在臨床路徑的研討、確定、運作過程中，要注意住院天數(shù)、醫(yī)療費用額度、醫(yī)療成本項目、預(yù)期效果等出現(xiàn)的問題或偏差。要留心和用心，詳細記錄和分析差異情況，不斷改進路徑標準質(zhì)量。2023/10/732mkyy

明確思想認識臨床路徑不是要限制醫(yī)生的治療行為，而是要以一個平均大家可以接受的醫(yī)療行為模式來提醒醫(yī)生減少或杜絕不必要的醫(yī)療浪費，和消耗，同時提高醫(yī)療的質(zhì)量和安全性。2023/10/733mkyy五.臨床路徑的其他內(nèi)容2023/10/734mkyy臨床路徑的病種選擇：

高容量、高費用、治療護理有模式可循、變異少、病源充足、治療效果和住院日較明確、醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費的疾病或手術(shù)。2023/10/735mkyy塵肺選擇臨床路徑的適宜性：

高容量——占我院住院床位的50%以上。

高費用——月人均醫(yī)療費用4000元左右。

治療護理有模式可循——多年形成的規(guī)律。

變異少——疾病及合并癥相對明確。

病源充足——僅x礦塵肺患者達800人。

治療效果和住院日較明確——效果肯定，短期住院少，長期住院多。

醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費的疾病或手術(shù)——已經(jīng)實行月均床位醫(yī)療費用定額。2023/10/736mkyy

設(shè)計臨床路徑表可包括以下內(nèi)容

評估，包括醫(yī)療、護理、麻醉評估和會診；

檢查和化驗；

醫(yī)療措施；

治療和護理；2023/10/737mkyy

活動；

飲食；

病情監(jiān)測；

宣教；

出院計劃；

治療護理結(jié)果等內(nèi)容。2023/10/738mkyy

實施臨床路徑標準化程序包括：

醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療程序：

對病人進行全面體檢，開化驗檢查單，即收集資料；

做出醫(yī)療診斷；

開醫(yī)囑（依據(jù)臨床路徑表）；

執(zhí)行部分醫(yī)囑如手術(shù)、特殊治療等；

醫(yī)療評價。2023/10/739mkyy

護士執(zhí)行護理程序

護理評估；

護理診斷；

制定護理計劃；

實施護理計劃；

護理評價。

2023/10/740mkyy六.我院推行臨床路徑的實施安排2023/10/741mkyy實施臨床路徑一般要經(jīng)歷準備階段、制定路徑、實施路徑、改進路徑、監(jiān)側(cè)及評價五個階段，后四個階段根據(jù)PDCA的原理循環(huán)往復(fù)，不斷改進，逐步使臨床路徑的內(nèi)容更全面，項目更合理，更符合臨床科室的工作和成本實際。2023/10/742mkyy組長：執(zhí)行組長：成員:1.成立專題工作領(lǐng)導(dǎo)組：2023/10/743mkyy第一組組長：成員：院領(lǐng)導(dǎo)參加人：2.設(shè)立四個設(shè)計和實施工作小組：2023/10/744mkyy在實施臨床路徑前，對各自主管科室的醫(yī)務(wù)人員進行宣傳教育。宣傳臨床路徑對于提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本費用、提高醫(yī)院經(jīng)營效益、以及提高醫(yī)院競爭力的重要意義和作用。在溝通、理解的基礎(chǔ)上，使本科室醫(yī)務(wù)人員均能明確各自的職責(zé)，取得目標上的一致，從而為實施臨床路徑做好思想上的準備。3.專題工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)及工作步驟2023/10/745mkyy對塵肺病種進行客觀、全面的分析論證，進行臨床路徑設(shè)計。各設(shè)計實施工作小組要結(jié)合所負責(zé)塵肺病種的病情、診療現(xiàn)狀、去年和今年發(fā)生費用額度、預(yù)計包干費用標準等具體情況加以分析檢查，明確診療環(huán)節(jié)上的處理改進目標，研討設(shè)計合理的執(zhí)行實施計劃。3.專題工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)及工作步驟2023/10/746mkyy5月21——23日對各自主管科室的醫(yī)務(wù)人員進行宣傳教育。5月26——30日分析研討設(shè)計確定塵肺病種臨床路徑。6月1日開始進入試行臨床路徑階段。今年底至明年初根據(jù)我院運行情況及醫(yī)療保險政策費用等變化情況，全過