醫(yī)保風(fēng)險調(diào)劑金的國際經(jīng)驗(yàn)及啟示

醫(yī)保風(fēng)險調(diào)劑金的國際經(jīng)驗(yàn)及啟示王琬張怡然

（對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)北京100029）

3經(jīng)驗(yàn)與啟示

盡管各國在醫(yī)療保障與衛(wèi)生服務(wù)體系方面與我國有所不同，其風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制在控制醫(yī)療費(fèi)用高速增長、提升統(tǒng)籌層次、整合分散化醫(yī)?；鸱矫娑及l(fā)揮了積極的作用，為我國探索建立國家醫(yī)療保障風(fēng)險調(diào)劑金制度提供了有益參考。

3.1從發(fā)展目標(biāo)看

建立風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇一致性原則和維護(hù)醫(yī)保基金平衡的重要手段。當(dāng)保險人不能拒保、不能實(shí)施與參保人風(fēng)險狀況直接掛鉤的差異費(fèi)率時，風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制起到了平衡保險機(jī)構(gòu)之間風(fēng)險的作用，這為確保不同參保群體的待遇一致性提供了基礎(chǔ)，也保證了醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。

我國醫(yī)保碎片化的原因之一是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保所覆蓋的人群不同，風(fēng)險狀況存在較大差異。在此背景下，兩項(xiàng)制度的籌資水平和保障范圍也有所不同，導(dǎo)致不同制度覆蓋的參保人員之間出現(xiàn)了較大的醫(yī)保待遇差異，制度不公平性凸顯。

近年來，醫(yī)保改革持續(xù)深化，中央和地方政府在提升統(tǒng)籌層次和推進(jìn)制度整合方面所面臨的改革壓力不斷增加，建立風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制也是可考慮的路徑之一?；趪H經(jīng)驗(yàn)，探索建立面向不同區(qū)域、覆蓋不同群體的醫(yī)?；痫L(fēng)險調(diào)劑與轉(zhuǎn)移支付機(jī)制，可以提高我國基本醫(yī)保制度的風(fēng)險抵抗能力，并逐步實(shí)現(xiàn)不同參保群體的醫(yī)保待遇一致性。

3.2從適用范圍看

風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制不僅適用于強(qiáng)制性醫(yī)療保險國家（例如德國、荷蘭、瑞士等），也適用于美國、澳大利亞等以私立醫(yī)療保險為主體、實(shí)行參保人自愿投保的國家。我國職工醫(yī)保雖然屬于典型的強(qiáng)制性醫(yī)保制度，居民醫(yī)保卻尚未明確其強(qiáng)制性，仍遵循政府引導(dǎo)、自愿參保的原則。

隨著我國多層次醫(yī)療保障體系的逐步完善，補(bǔ)充醫(yī)療保險市場和商業(yè)健康保險市場也將引入更多的專業(yè)化經(jīng)營主體。在有中國特色的多層次醫(yī)療保障制度體系中，風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制均可以發(fā)揮其風(fēng)險調(diào)節(jié)作用。

3.3從經(jīng)營服務(wù)看

風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制有助于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)開展競爭，提高服務(wù)質(zhì)量與效率。風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制的建立，能夠?yàn)獒t(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供更公平的市場競爭環(huán)境，從而為參保人提供效率更高、質(zhì)量更好的服務(wù)。

具體而言，通過風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制對保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險進(jìn)行合理補(bǔ)償，可以減少保險機(jī)構(gòu)的風(fēng)險選擇，促進(jìn)保險機(jī)構(gòu)之間建立基于經(jīng)營效率與服務(wù)質(zhì)量的良性競爭關(guān)系。

目前，我國醫(yī)療保障制度改革的重點(diǎn)已從擴(kuò)大覆蓋面轉(zhuǎn)向提升服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)營效率。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，可以學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗(yàn)，通過風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)營效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量雙提升。

3.4從發(fā)展方向看

受限于技術(shù)原因，各國早期建立的風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制一般都是以回顧性機(jī)制為主體。隨著醫(yī)療數(shù)字化的快速發(fā)展和醫(yī)保管理能力的提升，風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制正在從回顧性向前瞻性和回顧性相結(jié)合轉(zhuǎn)變。我國