替加環(huán)素鞘內(nèi)注射治療廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染1例

替加環(huán)素鞘內(nèi)注射治療廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染1例徐沖，郭黎黎

(1.吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院藥劑科，吉林四平136000；2.四平市平西鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥劑科，吉林四平136099)

開(kāi)顱手術(shù)術(shù)后顱內(nèi)感染是嚴(yán)重、常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。清潔手術(shù)術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率在2.6%～5%，術(shù)后顱內(nèi)感染患者分離革蘭陰性病原菌中以鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率較高[1-2]。廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(ExtensivelyDrugResistantA.baumannii，XDRAB)是指僅對(duì)1～2種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物，主要指替加環(huán)素和/或多黏菌素敏感的菌株[3]。由于血-腦屏障的存在，使得很多抗菌藥物難以進(jìn)入腦脊液循環(huán)，敏感藥物透過(guò)率低，顱內(nèi)感染XDRAB給臨床治療帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本研究通過(guò)分析臨床藥師參與的1例顱內(nèi)感染XDRAB患者抗菌藥物治療方案的制定過(guò)程，為臨床提供參考。

2分析討論

患者術(shù)后第4日突發(fā)高熱，腦脊液呈黃色、渾濁，白細(xì)胞升高，高度懷疑顱內(nèi)感染，應(yīng)盡早給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。經(jīng)驗(yàn)性予患者萬(wàn)古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染治療，盡可能覆蓋到可能致病菌。但患者用藥后癥狀不斷加重，多次腦脊液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果均顯示為XDRAB。根據(jù)目前專家共識(shí)[3-4]推薦的XDRAB聯(lián)合用藥方案包括以多黏菌素/舒巴坦及其復(fù)合制劑/替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案。考慮到患者存在慢性腎功能不全，多黏菌素對(duì)腎臟損害較大且較常見(jiàn)，暫不予優(yōu)先考慮?；颊吣X脊液藥敏顯示替加環(huán)素敏感。醫(yī)院2022年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素的耐藥率為3.7%，故為患者選擇以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案。舒巴坦可以通過(guò)結(jié)合不動(dòng)桿菌中的PBP-2直接發(fā)揮殺菌活性，可作為治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的推薦藥物[5]。Falagas等[6]的研究及抗菌藥物超說(shuō)明書(shū)用法專家共識(shí)[7]均表明，替加環(huán)素高劑量組(100mg)有效率高且未觀察到不良反應(yīng)隨劑量增加而上升。藥師建議予患者高劑量注射替加環(huán)素(100mg，12h一次)聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(3.0g，8h一次)治療?；颊呓o予足量靜脈敏感抗生素治療效果不佳，用藥后臨床癥狀未緩解，藥師考慮原因?yàn)檠X屏障的因素。替加環(huán)素的血腦屏障透過(guò)率僅為11%[8]，由于其組織分布廣泛，血藥濃度低、穿透血-腦屏障能力較差，對(duì)于XDRAB所致顱內(nèi)感染，在腦脊液中不能達(dá)到MIC的濃度要求[9]。

鞘內(nèi)注射是在蛛網(wǎng)膜下腔中由腰穿注入藥物,使腦脊液中藥物彌散,血藥濃度提高，腰穿鞘內(nèi)注射抗生素不需要透過(guò)血腦屏障,作用直接,在感染區(qū)達(dá)到有效藥物濃度[10-11]。但替加環(huán)素說(shuō)明書(shū)中無(wú)鞘內(nèi)注射給藥途徑，且由于替加環(huán)素在國(guó)內(nèi)外上市時(shí)間較短，缺乏大樣本病例研究。關(guān)于替加環(huán)素鞘內(nèi)注射的文獻(xiàn)報(bào)道較少，相關(guān)文獻(xiàn)中均顯示在靜脈應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上輔以鞘內(nèi)注射治療顱內(nèi)感染可獲得顯著臨床療效[9，12-15]。但考慮到鞘內(nèi)注射可能存在一定的危險(xiǎn)性，不宜給予過(guò)大劑量?；颊咴诶^續(xù)應(yīng)用替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉基礎(chǔ)上，輔以替加環(huán)素2.5mg，2次/d,鞘內(nèi)注射，給藥后夾閉引流管2h。鞘內(nèi)注射屬于超說(shuō)明書(shū)用藥，告知患者家屬并簽訂知情同意書(shū)。治療5d后患者體溫、血常規(guī)、腦脊液生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)，隨后連續(xù)給藥2周，復(fù)查血常規(guī)及腦脊液正常，腦脊液培養(yǎng)陰性。

大部分文獻(xiàn)均報(bào)道未產(chǎn)生可能與替加環(huán)素鞘內(nèi)注射相關(guān)的抽搐、過(guò)敏及神經(jīng)毒性反應(yīng)[9，13-14]，提示安全性較高。本例患者鞘內(nèi)注射后也未發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)。但也有文獻(xiàn)[15]報(bào)道患者于鞘內(nèi)注射替加環(huán)素2周后出現(xiàn)右側(cè)上下肢顫抖，停用后癥狀消失，很可能與鞘內(nèi)注射替加環(huán)素相關(guān)。所以在應(yīng)用鞘內(nèi)給藥時(shí)也要警惕可能出現(xiàn)的頭痛、下肢麻木、癲癇、截癱等不良反應(yīng)。

因有血-腦屏障的存在，抗菌藥物在腦脊液中往往不能獲得有效的血藥濃度，顱內(nèi)感染的治療本就較為困難，感染XDRAB更是加大了治療難度。本例患者靜脈應(yīng)用足量敏感抗生素治療效果不佳，通過(guò)加用鞘內(nèi)給藥最終患者治愈，為臨床用藥提供了參考。在靜脈用藥基礎(chǔ)上輔以鞘內(nèi)注射是治療顱內(nèi)XDR