ACS 患者他汀序貫治療策略

ACS患者的他汀序貫治療策略

——從循證證據(jù)到臨床實(shí)踐

ACS患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)高ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530進(jìn)入CCU后的天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.CCU=coronarycareunit.院內(nèi)死亡率：女性6.4%，男性5.8%30天死亡率：女性8%；男性6.8%ACS患者綜合管理1、急性期/圍手術(shù)期用藥的規(guī)范管理他汀類(lèi)藥物抗血小板藥物血管擴(kuò)張藥物2、長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心絞痛B血壓、β-blockerC降脂、戒煙D降糖、飲食控制E患者教育、體育鍛煉立普妥針對(duì)ACS人群研究不斷深入2004200520062007IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRCALNAPLESI20082009NAPLESII(2009ACC)ARMYDA-RECAPTURE(2009ACC)ACS患者他汀干預(yù)策略早治療，早獲益！強(qiáng)化治療，更多獲益！術(shù)前強(qiáng)化，額外獲益！長(zhǎng)期治療，持續(xù)獲益！1,盡早強(qiáng)化他汀治療，顯著改善近期預(yù)后MIRACL：

早期（入院1-4天）強(qiáng)化他汀與常規(guī)治療相比治療在16周即顯著減少心血管事件NAPLESI(NovelApproachesforPreventingorLimitingEventsI)早期（術(shù)前3天）他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死NAPLESI：

PCI術(shù)前3天他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死BriguoriCetal.EurHeartJ2004;25:1822-8CK-MB>5×ULN的患者比例cTnl>5×ULN的患者比例他汀組對(duì)照組他汀組對(duì)照組CK-MB>5×ULN的患者比例cTnl>5×ULN的患者比例早期強(qiáng)化他汀治療－降膽固醇治療的新趨勢(shì)NCEPATPIII：ACS患者為再次復(fù)發(fā)冠脈事件的極高?；颊?。所有因ACS住院患者，都應(yīng)考慮進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療ACS患者應(yīng)盡早使用他汀加拿大AMI治療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)制定小組：入院后24小時(shí)內(nèi)血脂檢測(cè)結(jié)果已不是ACS的患者他汀治療的前提，不論患者血脂水平如何都應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39CMAJ?October21,2008;179(9)2,PCI術(shù)前負(fù)荷量他汀，顯著改善近期預(yù)后NAPLESII(NovelApproachesforPreventingorLimitingEventsII)ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII：

PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀對(duì)圍手期心肌梗死的影響前瞻性、隨機(jī)、雙組、2中心、臨床自發(fā)性研究冠狀動(dòng)脈內(nèi)新病灶，擇期PCI未服用他汀心肌壞死標(biāo)記物陰性（包括SAP和UAP）術(shù)前24h阿托伐他汀80mg（338名）術(shù)前24小時(shí)不服用阿托伐他?。?30名）阿司匹林氯吡格雷(術(shù)前300mg負(fù)荷量)擇期PCI術(shù)后6hrs和12hrsCKMB>3XULN(圍手術(shù)期心梗)PresentedinACC2009NAPLESII：

PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少?lài)中g(shù)期心梗的發(fā)生0246810121416阿托伐他汀組(n=338)對(duì)照組(n=330)p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比PresentedinACC2009NAPLESII：

PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少?lài)中g(shù)期心梗的發(fā)生051015202530354026.639.1阿托伐他汀組(n=338)對(duì)照組(n=330)p<0.001(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78)%cTnI>3UNL患者的百分比PresentedinACC2009針對(duì)NAPLESII專(zhuān)家述評(píng)“PROVEIT研究中觀察到的早期獲益現(xiàn)在出現(xiàn)在了導(dǎo)管室……?！薄芭R床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生應(yīng)該在ACS患者一入院和進(jìn)行PCI前夜就開(kāi)始強(qiáng)化他汀治療?！薄狣rChristopherCannon(BrighamandWomen'sHospital,Boston,MA)/viewarticle/590450ARMYDA-ACS:

術(shù)前應(yīng)用他汀對(duì)接受PCI的ACS患者預(yù)后的影響入選患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者給予早期介入治療（<48小時(shí)）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰劑(n=95)PCI術(shù)（n=171）阿托伐他?。?0mg/d阿托伐他汀：40mg/d隨機(jī)分組主要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建）術(shù)前12小時(shí)PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究阿托伐他汀安慰劑P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：

PCI術(shù)前給予阿托伐他汀，顯著增加無(wú)心臟事件存活率1237142130PCI術(shù)后時(shí)間（天）020406080100無(wú)主要心臟不良事件的存活率（％）95%83%1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑Β受體阻滯劑ACEI阿托伐他汀30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件比值比（OR）ARMYDA-ACS多因素分析顯示：PCI術(shù)前阿托伐他汀治療使術(shù)后主要心臟事件降低88%PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-RECAPTURE:

長(zhǎng)期他汀治療的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀的療效造影前12小時(shí)阿托伐他汀80mg造影前2小時(shí)阿托伐他汀40mg（177例）

PCI造影前12hrs、2hrs安慰劑

（175例）主要終點(diǎn):30天心臟死亡,MI,TVR（靶血管重建）發(fā)生率30天長(zhǎng)期(>30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛或NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dPresentedinACC2009PresentedinACC200930天時(shí)聯(lián)合主要終點(diǎn)顯著降低

ARMYDA-RECAPTURE:長(zhǎng)期他汀治療的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預(yù)后P=0.045%012ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：術(shù)前服用阿托伐他汀使術(shù)后30天主要心臟事件降低48%ACSLVEF<40%IIb/IIIa受體阻斷劑345

1.8(0.72-4.6)2.1(0.53-8.2)3.2(1.2-8.8)負(fù)荷量阿托伐他汀*0.52(0.20-0.82)多個(gè)支架2.4(1.1-5.4)*P=0.041PresentedinACC2009012LVEF<40%IIb/IIIa受體阻斷劑345

2.2(0.37-13.0)2.7(0.59-12.7)負(fù)荷量阿托伐他汀*0.17(0.10-0.81)多個(gè)支架1.8(0.48-7.0)*P=0.026ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：術(shù)前服用阿托伐他汀使ACS患者術(shù)后30天主要心臟事件降低83%PresentedinACC2009針對(duì)ARMYDA-RECAPTURE專(zhuān)家述評(píng)“無(wú)論他汀獲益的機(jī)制如何，這一結(jié)果一旦被其他更大規(guī)模的研究證實(shí)，將有可能改變臨床實(shí)踐。很顯然，他汀應(yīng)該成為首先使用的藥物，與阿斯匹林和氯吡格雷一樣?！?/p>

“我相信他汀治療正成為非常上游使用的藥物”/viewarticle/590450——DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy)PCI術(shù)前他汀強(qiáng)化治療，顯著改善患者預(yù)后阿托伐他汀既往未服用他汀既往他汀治療術(shù)前12hrs80mg+2hrs40mgAMYDA-ACSAMYDA-RECAPTURE阿托伐他汀急診PCI擇期PCI術(shù)前12hrs80mg+2hrs40mgAMYDA-ACSAMYDA-RECAPTUREPattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.PresentedinACC20093長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療，顯著改善遠(yuǎn)期預(yù)后PROVE-ITIDEAL-ACSPROVEIT：

ACS后他汀治療，是否降低心臟事件危險(xiǎn)性？ACS住院10天內(nèi)患者（N=4162），TC≤240mg/dl2×2因子隨機(jī)化N=4000普伐他汀每日40mg立普妥每日80mg15±5天后隨訪調(diào)查加替沙星400mg/天×10天/月加替沙星400mg/天×10天/月安慰劑安慰劑ASA+標(biāo)準(zhǔn)治療第30天隨訪調(diào)查，其后每四個(gè)月隨訪調(diào)查，平均隨訪兩年，最少18個(gè)月主要終點(diǎn)：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和腦卒中的聯(lián)合終點(diǎn)CannonCPetal.NEnglJMed2004;350PROVEIT:

阿托伐他汀強(qiáng)化治療組主要終點(diǎn)下降16%CannonCPetal.NEnglJMed2004;3500死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005立普妥80mg降至62mg/dL普伐他汀40mg降至95mg/dL曲線很早就分離，3個(gè)月P=0.03并且獲益持續(xù)到研究結(jié)束IDEAL-ACS亞組分析：

長(zhǎng)期他汀強(qiáng)化治療能否使ACS患者獲益研究設(shè)計(jì)：專(zhuān)門(mén)針對(duì)ACS患者隨訪4.8年隨機(jī)分組立普妥?80mg/天辛伐他汀20-40mg/天IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者 隨機(jī)分組前2個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死的ACS患者患者群主要終點(diǎn)：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、卒中和血管重建）IDEAL-ACS：他汀強(qiáng)化治療5年，顯著降低ACS患者死亡和主要心血管事件立普妥辛伐他汀隨機(jī)分組后時(shí)間（年）01234510203040506018%

RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（％）ACS患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療“如果不一定需要使用最大劑量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我認(rèn)為阿托伐他汀40mg/日已經(jīng)是強(qiáng)化的他汀治療”“由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，ACS事件發(fā)生后這種他汀強(qiáng)化治療應(yīng)堅(jiān)持2年”----Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartzetal,AmericanHeartJournal,March2005;377-380.ACS近期非罪犯血管進(jìn)展迅速ACS患者冠狀動(dòng)脈存在多個(gè)病變（1）持續(xù)增高的CRP加速非罪犯病變的進(jìn)展（2）PCI術(shù)加重內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)（3），進(jìn)一步加速非罪犯病變的進(jìn)展（2）盡快控制炎癥反應(yīng)在ACS急性期至關(guān)重要1Rioufoletal,Circulation2002;106:804-808.2CircJ2008;72:1953–19593CHEST2007;132:1920–1926為什么ACS患者近期需強(qiáng)化他汀治療？他汀早期獲益的機(jī)制---多效性ExpertOpin.Investig.Drugs(2006)15(10):1151-1159改善內(nèi)皮功能穩(wěn)定斑塊抗炎抑制血小板聚集/抗凝MIRACL：

立普妥強(qiáng)化降脂僅16周即顯著減少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開(kāi)始到發(fā)生事件的時(shí)間(周)16％累積事件發(fā)生率（％）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率曲線在1個(gè)月就分離SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.ACS發(fā)生后及PCI術(shù)后短期（30天）內(nèi)他汀強(qiáng)化非常重要

長(zhǎng)期他汀強(qiáng)化治療有效改善患者預(yù)后。但是從目前實(shí)際情況看，長(zhǎng)期使用80mg/d或40mg/d阿托伐他汀存在困難。綜合我國(guó)國(guó)情和患者實(shí)際情況，提倡圍手術(shù)期內(nèi)強(qiáng)化他汀治療，二級(jí)預(yù)防需長(zhǎng)期維持他汀治療，確保長(zhǎng)期血脂達(dá)標(biāo)，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)斑塊。ACS患者應(yīng)該如何堅(jiān)持長(zhǎng)期他汀治療？2008ACC/AHAUA/NSTEMI指南強(qiáng)調(diào)：

所有患者均應(yīng)在出院時(shí)處方他汀雖然目前的UA/NSTEMI指南推薦所有UA/NSTEMI患者均應(yīng)在入院24小時(shí)檢測(cè)血脂但這些指南又同時(shí)推薦，無(wú)論基線LDL-C水平，均應(yīng)給予他汀治療所有患者均應(yīng)在出院時(shí)處方他汀Circulation,2008;1182009中國(guó)經(jīng)皮冠脈介入治療指南：

PCI術(shù)后需要使用他汀進(jìn)行二級(jí)預(yù)防中華心血管病雜志2009年1月第37卷第1期ACS患者他汀序貫治療策略建議

（PCI治療者）PCI術(shù)前2小時(shí)他汀強(qiáng)化（阿托伐他汀40mg/d）入院立即啟動(dòng)他?。ò⑼蟹ニ?0mg/d）術(shù)后維持他汀治療（阿托伐他汀40mg/d）出院帶藥（前1個(gè)月阿托伐他汀40mg）之后長(zhǎng)期維持阿托伐他汀20mg/dMRICALNAPLESIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIACS患者30天內(nèi)心臟事件和死亡發(fā)生率高ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-ITIDEAL-ACS