重點科室感染風(fēng)險評估手術(shù)部位感染侵入性器械相關(guān)之呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制制度

市立醫(yī)院感染預(yù)防工作制度院感三甲評審復(fù)評審修訂版目錄：重點科室感染風(fēng)險評估制度手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制制度侵入性器械相關(guān)之呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制制度侵入性器械相關(guān)之導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制制度侵入性器械相關(guān)之尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制制度類別全院制度—感染防控編號GRFK-1-022名稱重點科室感染風(fēng)險評估制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-09-10版本第5版一制定目的加強重點科室院感管理，使全科醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識到本科室感染風(fēng)險并達(dá)成識，進(jìn)而制定出風(fēng)險應(yīng)對措施并能夠嚴(yán)格落實，對控制效果進(jìn)行再評價,達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，規(guī)避感染風(fēng)險。二適用范圍適用全院院感管理重點科室，暫定為在手術(shù)室、ICU、新生兒科、產(chǎn)房、供應(yīng)室、口腔科、介入室、內(nèi)鏡治療科室等進(jìn)行。三主要內(nèi)容1定義感染風(fēng)險管理：指機構(gòu)或科室把各類可能感染的危害通過計劃、識別、評價、防控的管理過程，使感染風(fēng)險降至最低，其目標(biāo)是以最小的投入，獲取盡可能大的安全保障。2醫(yī)院感染管理科確定全院感染管理的重點科室，包括新生兒科?ICU?手術(shù)室?產(chǎn)房?供應(yīng)室?口腔科?介入室?內(nèi)鏡中心等；各科室應(yīng)根據(jù)所開展診療活動特點，定期開展感控風(fēng)險評估。3院感管理委員會每年負(fù)責(zé)對重點環(huán)節(jié)，重點人群與高危因素進(jìn)行評估并制定干預(yù)措施。4科室評估以全體成員為主，醫(yī)院感染管理科協(xié)助建立科室感染高風(fēng)險因素的清單。5針對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)，重點人群，感染高危因素等，采取風(fēng)險因素標(biāo)準(zhǔn)的評定。6主要采取失效模式效果分析法，將風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性?可能性及風(fēng)險的可測性賦予高?中?低三個等級，并分別賦予3?2?1的相對分值；利用三者相加或相乘的方法，得出事件的風(fēng)險級別評定分值。7以級別評定分值的大小確定本科室的高風(fēng)險項目，制訂出風(fēng)險控制措施并嚴(yán)格落實，不斷降低感染風(fēng)險。醫(yī)院感染管理科對控制措施的落實情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。8初始進(jìn)行風(fēng)險評估科室可根據(jù)科室風(fēng)險清單采取定性分析，之后要結(jié)合醫(yī)院感染管理科每季度下發(fā)的感控簡報內(nèi)容，依據(jù)公布的本科室的相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)作為客觀依據(jù)來進(jìn)行定量分析或半定量的分析。9科室感染風(fēng)險評估表電子版上交醫(yī)院感染管理科一份，以便醫(yī)院感染管理科進(jìn)行審核和督導(dǎo)落實情況。10流程步驟10.1科室/部門風(fēng)險管理流程科室/部門院感管理科科室/部門院感管理科原因分析防范措施原因分析防范措施必要時培訓(xùn)采取防范措施跟進(jìn)情況實必要時培訓(xùn)采取防范措施跟進(jìn)情況實施10.2醫(yī)院感染管理科風(fēng)險管理流程制定防范措施醫(yī)院感染管理科與科室/部門共同分析、確認(rèn)風(fēng)險、發(fā)生率制定防范措施醫(yī)院感染管理科與科室/部門共同分析、確認(rèn)風(fēng)險、發(fā)生率及發(fā)展趨勢等信息呈報院感委員會審批必要時培訓(xùn)實施院感委員會審批必要時培訓(xùn)實施監(jiān)測跟進(jìn)類別全院制度—感染防控編號GRFK-1-023名稱手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-09-10版本第6版一制定目的加強手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制。二適用范圍全院手術(shù)科室。三主要內(nèi)容1定義手術(shù)部位感染分為淺部切口感染?深部切口感染?器官/腔隙感染。1.1切口淺部組織感染：手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1.1.1切口淺部組織有化膿性液體。1.1.2從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。1.1.3具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。1.2切口深部組織感染：無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：1.2.1從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。1.2.2切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。1.2.3經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。1.3器官(或腔隙)感染：無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：1.3.1器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。1.3.2從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。1.3.3經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。2建立并嚴(yán)格落實手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施。3盡量縮短術(shù)前住院時間，擇期手術(shù)的患者若術(shù)前有其他感染應(yīng)盡可能在感染治愈后再行手術(shù)。4術(shù)前積極糾正患者水電紊亂、低氧血癥、低蛋白血癥，有效控制患者血糖，提高機體抵抗力。5正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。6如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—1小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物；若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。7有皮膚感染或呼吸道疾病，攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。8手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。9術(shù)中保證手術(shù)室門關(guān)閉，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。10使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。11醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則。12手術(shù)人員技術(shù)精良，有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。13術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫；沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水。14對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分；并根據(jù)病情盡早拔除引流管。15醫(yī)師嚴(yán)格掌握手術(shù)切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)感染盡可能作病原學(xué)檢測；積極查找原因并改進(jìn)。16開展SSI的目標(biāo)性監(jiān)測，每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，以便持續(xù)改進(jìn)。17流程步驟步驟流程說明一手術(shù)前1.擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。2.充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖。3.盡可能縮短術(shù)前住院時間。4.若無禁忌證，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂或皂液洗澡。5.避免不必要的備皮，確需備皮應(yīng)術(shù)前即刻或在手術(shù)室進(jìn)行，盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛。6.需要做腸道準(zhǔn)備的患者，術(shù)前一天分次口服非吸收性抗菌藥物可。7.有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術(shù)。二.手術(shù)中1.有預(yù)防用藥指征者，應(yīng)切皮前30min-1小時或麻醉誘導(dǎo)期靜脈給藥。手術(shù)時間超過3h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量大(>1500m1)，術(shù)中應(yīng)追加一劑；2.嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。3.手套穿孔率較高的手術(shù)，如部分骨科手術(shù)，應(yīng)戴雙層手套。4.術(shù)前嚴(yán)格皮膚消毒，2％氯己定乙醇優(yōu)于聚維酮碘。5.術(shù)中應(yīng)主動加溫，保持患者正常體溫。6.手術(shù)野沖洗應(yīng)使用溫(37℃)的無菌生理鹽水。7.需要引流的切口，首選密閉式引流，確保引流充分。三.手術(shù)后1.接觸切口以及切口敷料前后均必須進(jìn)行手衛(wèi)生。2.換藥操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。3.除非必要，盡早拔除引流管。18品質(zhì)管理控制重點/指標(biāo)衡量、驗證、監(jiān)測、改善指標(biāo)名稱(1)不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率%(2)手術(shù)醫(yī)師感染發(fā)病專率%1.指定手術(shù)該危險指數(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)/指定手術(shù)該危險指數(shù)患者的手術(shù)數(shù)×100%=不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率2.手術(shù)醫(yī)師在該時期的手術(shù)部位感染病例數(shù)/手術(shù)醫(yī)師在該時期進(jìn)行的手術(shù)病例數(shù)×100%=手術(shù)醫(yī)師感染發(fā)病專率3.搜集方法：NIS系統(tǒng)提取或臨床與醫(yī)院感染管理科共同收集4.數(shù)據(jù)驗證：NIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)出或紙質(zhì)版原始數(shù)據(jù)的整理抽查對比5.遵從性監(jiān)測方法：醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部，醫(yī)院感染管理科等各有側(cè)重點督導(dǎo)考核。6.異常分析與改善：每季度對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)建議并督導(dǎo)落實，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)；監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果以簡報形式下發(fā)到科室或員工。四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號，2006年9月1日實施。2依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)\o"醫(yī)學(xué)百科：消毒"消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367-2012，2012年8月1日起實施。3依據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WS/T311-2009，2009年12月1日起實施。4依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》衛(wèi)生部WS/T312-2009，2009年4月1日發(fā)布。5依據(jù)《外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號，2010年實施。6依據(jù)《醫(yī)院感染十項核心制度》國衛(wèi)辦醫(yī)涵【2019】480號2019年5月18日發(fā)布。類別全院制度—感染防控編號GRFK-1-024名稱侵入性器械相關(guān)之呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-09-10版本第6版一制定目的全面有效的預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。二適用范圍全院行呼吸機支持治療的科室。三主要內(nèi)容1定義呼吸機相關(guān)性肺炎：VAP是指建立人工氣道（氣管插管及氣管切開）并接受機械通氣時發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48小時內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道行機械通氣者。2醫(yī)院將呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)療、護(hù)理、院感及其他質(zhì)量管理部門共同督促臨床科室嚴(yán)格落實VAP的預(yù)防與控制措施。3嚴(yán)格掌握呼吸機的應(yīng)用指征，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣，需有創(chuàng)通氣時盡量選擇經(jīng)口插管。4醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原體及其傳播途徑采取恰當(dāng)?shù)母綦x措施。5每日評估導(dǎo)管留置的必要性，條件允許及時拔除。6患者無禁忌癥，床頭抬高30-45度；口腔護(hù)理6—8小時1次。7接受腸內(nèi)營養(yǎng)患者，注意控制量和速度，避免胃過度膨脹致反流誤吸。8積極預(yù)防患者深靜脈血栓形成。9多重耐藥菌患者嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離的各項措施。10嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物來預(yù)防VAP的發(fā)生。11按需吸痰，可行開放式吸痰，但有多重耐藥菌感染或定植時，宜采用密閉式吸痰裝置。12建議使用一次性呼吸機管路；連續(xù)使用呼吸機的患者宜每周更換一次管路；如污染或功能故障時應(yīng)及時更換。13呼吸機濕化罐內(nèi)應(yīng)加無菌水；積水杯置于低位，并及時傾倒，避免冷凝水倒流；正確處理冷凝水，避免污染周圍環(huán)境。14使用中的呼吸機外殼、按鈕、面板應(yīng)每日清潔消毒；氣體濾網(wǎng)每日清洗。15患者周圍環(huán)境及物品每日常規(guī)清潔消毒。16規(guī)范處理產(chǎn)生的各種醫(yī)療廢棄物。17開展呼吸機相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測，每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行分析?總結(jié)?反饋，以便持續(xù)改進(jìn)。18流程步驟步驟流程說明1.對存在VAP高危因素的患者，建議加強口腔護(hù)理，每2-6小時1次。2.如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高約30°。3.鼓勵手術(shù)后患者(尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者)早期下床活動。4.指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5.提倡積極使用胰島素控制血糖在80～110mg／d1。6.不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染(SDD)來預(yù)防HAP(VAP)。7.對于使用呼吸機的患者，還應(yīng)考慮以下幾點：7.1嚴(yán)格掌握氣管插管及器官切開的適應(yīng)征，使用呼吸機輔助呼吸的患者優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。7.2如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。7.3建議成人保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O。7.4.吸痰時應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生。7.5呼吸機螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1～2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；對積水瓶內(nèi)的冷凝水進(jìn)行消毒處理后再倒入污水處理系統(tǒng)；濕化器添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換。7.6每日停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)。7.7正確進(jìn)行呼吸機及相關(guān)配件的消毒。19品質(zhì)管理控制重點/指標(biāo)衡量、驗證、監(jiān)測、改善指標(biāo)名稱呼吸機相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率‰1.使用呼吸機患者中感染肺炎人數(shù)/患者使用呼吸機總?cè)諗?shù)×1000‰=呼吸機相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率2.搜集方法：NIS系統(tǒng)提取或臨床與感染管理科共同收集3.數(shù)據(jù)驗證：NIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)出或紙質(zhì)版原始數(shù)據(jù)的整理，系統(tǒng)預(yù)警可疑病例的溝通干預(yù)確認(rèn)或排出。4.遵從性監(jiān)測方法：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等各有側(cè)重點督導(dǎo)考核。5.異常分析與改善：每季度對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)建議并督導(dǎo)落實，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)；監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果以簡報形式下發(fā)到科室或員工。四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號，2006年9月1日實施。2依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)\o"醫(yī)學(xué)百科：消毒"消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367-2012，2012年8月1日起實施。3依據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WS/T311-2009，2009年12月1日起實施。4依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》衛(wèi)生部WS/T312-2009，2009年4月1日發(fā)布。5依據(jù)《VAP的預(yù)防與控制規(guī)范》國標(biāo)報批稿。6依據(jù)《醫(yī)院感染十項核心制度》國衛(wèi)辦醫(yī)涵【2019】480號2019年5月18日發(fā)布。類別全院制度—感染防控編號GRFK-1-025名稱侵入性器械相關(guān)之導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-09-10版本第6版一制定目的留置血管內(nèi)導(dǎo)管是救治危重患者，實施特殊用藥和治療不可或缺的醫(yī)療手段，為有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，特制訂本制度。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染：CLABSI是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)患者出現(xiàn)的菌血癥或真菌血癥，并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。2建立導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制措施，并遵照執(zhí)行，并嚴(yán)格掌握置管指征。3醫(yī)務(wù)人員熟練掌握操作規(guī)程，接受過相關(guān)培訓(xùn)并取得置管資質(zhì)。4嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，置管時建立最大無菌屏障；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生并戴無菌手套，盡量避免接觸穿刺點皮膚；置管所有用物均達(dá)到滅菌水平。5選擇合適的血管留置導(dǎo)管，盡量避免股靜脈；采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑，由內(nèi)向外同心圓方式徹底消毒待干后再行置管。6患皮膚疾病或呼吸系統(tǒng)疾病的醫(yī)務(wù)人員，在未愈之前禁止執(zhí)行置管操作。7應(yīng)當(dāng)選擇無菌透明貼敷蓋穿刺點，并有良好的透氣性能；每周更換1-2次，潮濕?松動?有可視污染物時及時更換。8保持導(dǎo)管連接端口的清潔；保證輸注液體的無菌；輸血?血液制品?靜脈營養(yǎng)液后的輸液管路及時更換。9緊急狀態(tài)下的置管，如不能保證有效的無菌原則，應(yīng)在48小時內(nèi)拔除。10懷疑有導(dǎo)管相關(guān)血流感染時，應(yīng)同時留取導(dǎo)管血和外周病原學(xué)培養(yǎng)，必要時及時拔除導(dǎo)管。11醫(yī)務(wù)人員每日評估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除。12不應(yīng)為預(yù)防CLABSI而定期更換導(dǎo)管。13對長期留置導(dǎo)管患者做好指導(dǎo)，交代日常注意事項。14開展CLABSI的目標(biāo)性監(jiān)測，每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行分析?總結(jié)?反饋，以便持續(xù)改進(jìn)。15流程步驟步驟流程說明一.置管時：1.深靜脈置管時應(yīng)遵守最大限度的無菌屏障要求。插管部位應(yīng)鋪大無菌單；操作人員應(yīng)戴帽子、口罩，穿無菌手術(shù)衣；認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴外科手套，置管過程中手套意外破損應(yīng)立即更換。2.權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。3.建議采用2％氯己定乙醇制劑消毒穿刺點皮膚。4.建議選用內(nèi)層含有抗菌成分的導(dǎo)管。5.患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。二.插管后：1.應(yīng)用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但多汗、滲血明顯患者宜選無菌紗布。2.應(yīng)定期更換穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為1-2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應(yīng)立即更換。3.接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格手衛(wèi)生，并戴檢查手套，但不能以手套代替手衛(wèi)生。4.保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。5.患者洗澡或擦身時應(yīng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。6.輸液管更換不宜過頻，但在輸入血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應(yīng)及時更換。7.對無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點。8.懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。9.應(yīng)每天評價留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。三.培訓(xùn)與管理：1.置管人員和導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)接受導(dǎo)管相關(guān)操作和感染預(yù)防相關(guān)知識的培訓(xùn)，并熟練掌握相關(guān)操作技能，嚴(yán)格遵循無菌操作原則,置管者有相應(yīng)的資質(zhì)。2.醫(yī)院感染管理科每季度公布導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。四.循證不推薦的預(yù)防措施：1.常規(guī)對拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。2.在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏。3.常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。4.全身用抗菌藥物預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。5.為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。6.為了預(yù)防感染而常規(guī)通過導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管。7.常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過濾器預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。16品質(zhì)管理控制重點/指標(biāo)衡量、驗證、監(jiān)測、改善指標(biāo)名稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率‰中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)/患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)×1000‰=導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率1.2.搜集方法：NIS系統(tǒng)提取或臨床與感染管理科共同收集1.3.數(shù)據(jù)驗證：NIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)出或紙質(zhì)版原始數(shù)據(jù)的整理，系統(tǒng)預(yù)警可疑病例的溝通干預(yù)確認(rèn)或排出。1.4.遵從性監(jiān)測方法：醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部，院感辦等各有側(cè)重點督導(dǎo)考核。1.5.異常分析與改善：每季度對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)建議并督導(dǎo)落實，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)；監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果以簡報形式下發(fā)到科室或員工。四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號，2006年9月1日實施。2依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)\o"醫(yī)學(xué)百科：消毒"消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367-2012，2012年8月1日起實施。3依據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WS/T311-2009，2009年12月1日起實施。4依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》衛(wèi)生部WS/T312-2009，2009年4月1日發(fā)布。5依據(jù)《導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號，2010年實施。6.依據(jù)《醫(yī)院感染十項核心制度》國衛(wèi)辦醫(yī)涵【2019】480號2019年5月18日發(fā)布。類別全院制度—感染防控編號GRFK-1-026名稱侵入性器械相關(guān)之尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-11--10版本第6版一制定目的為加強重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制，有效預(yù)防尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生，特制訂本制度。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1定義尿管相關(guān)尿路感染：CAUTI是指患者留置導(dǎo)尿管后，或拔除尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。2建立尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制措施，加強無菌技術(shù)、導(dǎo)尿技術(shù)、留置尿管維護(hù)等醫(yī)護(hù)技能培訓(xùn)，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程；醫(yī)務(wù)人員評估患者發(fā)生CAUTI的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。3嚴(yán)格掌握留置尿管的適應(yīng)癥，避免不必要的留置。4一次性無菌導(dǎo)尿包存放得當(dāng)，包裝完整無破損、潮濕，有效期內(nèi)使用。5根據(jù)患者年齡、性別等選擇合適的導(dǎo)尿管；持續(xù)留置尿管時，采用密閉式引流裝置。6置管時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及手衛(wèi)生規(guī)范；置管動作輕柔，避免損傷尿道粘膜。7妥善固定尿管，避免打折、彎曲，集尿袋低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。8保持尿道口清潔，留置尿管期間每日行尿道口護(hù)理，保持尿道口及會陰部的清潔；沐浴擦身應(yīng)對導(dǎo)管進(jìn)行保護(hù)。9不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物溶液沖洗膀胱來預(yù)防尿路感染。10尿管更換不宜過頻，普通尿管7天更換，特殊尿管遵循產(chǎn)品說明書；每日評估尿管留置的必要性，盡早拔除。11懷疑出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)留取尿標(biāo)本做病原學(xué)檢測。12開展CATUI的目標(biāo)性監(jiān)測，每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，以便持續(xù)改進(jìn)。13流程步驟步驟流程說明一.插管前：1.嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，應(yīng)避免不必要的留置導(dǎo)尿。2.仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用。3.根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類型。成年男性宜選16F，女性宜選14F。4.對留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)采用密閉式引流系統(tǒng)。二.插管時：1.使用0．05％～0．1%聚維酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，每一個棉球不能重復(fù)使用，程序如下：(1)男性：自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，注意擦凈包皮及冠狀溝。(2)女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由外向內(nèi)一遍，再由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后肛門一遍。2.插管過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道黏