在臨床醫(yī)學(xué)中如何開(kāi)展循證實(shí)踐

1北京康健世訊科技有限公司在臨床醫(yī)學(xué)中如何開(kāi)展循證實(shí)踐

如何從臨床實(shí)踐角度檢索評(píng)價(jià)臨床證據(jù)2內(nèi)容大綱1、循證醫(yī)學(xué)概述2、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五個(gè)步驟3、康健FEBM介紹4、考克蘭圖書(shū)館、Uptodate和康健FEBM的比較第一部分：循證醫(yī)學(xué)概述34循證醫(yī)學(xué)的起源循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM，港臺(tái)地區(qū)也譯為證據(jù)醫(yī)學(xué)或?qū)嵶C醫(yī)學(xué)）的概念最先出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代初的美國(guó)。此后，循證醫(yī)學(xué)的浪潮席卷了整個(gè)醫(yī)學(xué)界與全世界，英國(guó)著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》把循證醫(yī)學(xué)比作臨床醫(yī)學(xué)的人類基因組計(jì)劃，美國(guó)《紐約時(shí)報(bào)》則將循征醫(yī)學(xué)稱為震蕩與影響世界的偉大思想之一。循證醫(yī)學(xué)的三位奠基人是考克蘭(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)、費(fèi)恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)和薩科特(DavidL.Sackett,1934～)，而循證醫(yī)學(xué)一詞的出現(xiàn)，則是1991年由加拿大McMaster醫(yī)學(xué)院的蓋亞特（GordonH.Guyatt）發(fā)表在ACPJournalClub上的一篇短文中才首先提出的。自提出以來(lái)，循證醫(yī)學(xué)已為醫(yī)學(xué)界廣泛接受，同時(shí)成為解決臨床問(wèn)題的良好實(shí)踐方法。國(guó)際形勢(shì)：為什么EMB這么重要？牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心Cochrane循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)醫(yī)生在臨床實(shí)踐中的自覺(jué)行為患者幫助自己的渠道56循證醫(yī)學(xué)的定義循證醫(yī)學(xué)作為一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法，最終目的是改善和評(píng)估臨床醫(yī)療。它的定義是：整合病人價(jià)值、臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和最好證據(jù)，并將三者完美結(jié)合以制定出患者的治療措施。對(duì)此，牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的說(shuō)法是，“為著對(duì)病人個(gè)體的醫(yī)護(hù)目的，將目前所能獲得的最佳證據(jù)加以盡責(zé)的、明白的和明智的應(yīng)用，即為循證醫(yī)學(xué)?！?醫(yī)生技能、患者需要和最佳證據(jù)是三個(gè)必不可少的要素8我國(guó)現(xiàn)狀與康健FEBM就我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀而言，循證醫(yī)學(xué)三要素中我們既不欠缺醫(yī)生技能，也不缺少患者需要，唯獨(dú)缺少最佳證據(jù)資源的獲取。這不僅與我國(guó)各大資源館的館藏資源不足有關(guān)，而且與我國(guó)臨床醫(yī)生的個(gè)人信息素養(yǎng)及檢索、獲取證據(jù)文獻(xiàn)的能力欠缺有關(guān)。如何更快、更準(zhǔn)、更多地查找、獲取和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)文獻(xiàn)，成為我國(guó)臨床醫(yī)生面臨的極大困擾。康健臨床決策循癥數(shù)據(jù)庫(kù)(ForeignEvidence-BasedMedicine,簡(jiǎn)稱康健FEBM)的推出，解決了以上存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，為臨床醫(yī)生帶來(lái)了臨床實(shí)踐的福音。作為自動(dòng)快速抽取EBM文獻(xiàn)的信息挖掘機(jī)，F(xiàn)EBM是我國(guó)目前最好的基于Pubmed和Open-Access醫(yī)學(xué)資源的權(quán)威循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索工具。康健FEBM開(kāi)創(chuàng)了循證醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)的“第三代搜索引擎”的先河，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了對(duì)藥物的整合、PICO檢索模式和國(guó)際疾病分類(ICD-10)檢索等的引進(jìn)。我國(guó)為什么不重視EBM？巨大的患者群醫(yī)生技能與收入的倒掛醫(yī)生沒(méi)有時(shí)間開(kāi)展EBM實(shí)踐習(xí)慣性思維與現(xiàn)狀9循證醫(yī)學(xué)勢(shì)在必行醫(yī)改醫(yī)生自身水平的提高臨床路徑循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑臨床路徑（Clinicalpathway）產(chǎn)生的背景從20世紀(jì)60年代開(kāi)始，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)了20多倍，由最初的80美元增加到80年代末的1710美元。美國(guó)政府為遏制醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲，提高衛(wèi)生資源利用率，于1983年l0月1日正式將診斷相關(guān)組一預(yù)付款制度（DRGs—PPS，DiagnosisRelatedGroups—prospectivepaymentsystem）應(yīng)用于Medicare和Medicaid方案的住院費(fèi)支付（同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無(wú)關(guān)），將傳統(tǒng)回顧性付費(fèi)(Retrospectivepayment)改為前瞻性付費(fèi)（定額或包干）(Prospectivereimbursement)。1985年美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期治療效果的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃治療病人。該模式提出后受到美國(guó)醫(yī)學(xué)界高度重視，并逐步得以廣泛應(yīng)用。此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為“臨床路徑”（Clinical

Pathways）。11循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的關(guān)系目的一致循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的興起都是我國(guó)近年來(lái)適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，為了提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率和醫(yī)療水平，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，維持優(yōu)秀的醫(yī)療質(zhì)量的歷史結(jié)果。兩者均以最佳治療為目的，循證醫(yī)學(xué)的重要目的是使臨床醫(yī)生能夠給予診治的病人以最佳的治療，并減少醫(yī)院的成本-效率，這與袁劍云博士于2002年5月25日在北京“臨床路徑研討會(huì)”中提出的“臨床路徑是由醫(yī)師、護(hù)士與其他人員對(duì)一特定的診斷和手術(shù)，做最適當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r(shí)間性的照顧計(jì)劃；以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照護(hù)品質(zhì)”的目的是完全一致的。12循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的關(guān)系過(guò)程相關(guān)臨床路徑的制定與執(zhí)行過(guò)程中都離不開(kāi)系統(tǒng)地和及時(shí)地查閱循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。我們來(lái)參考《衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）（征求意見(jiàn)稿）》(2009-08-02)，可以看出其中的過(guò)程關(guān)系：第九條

臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。第十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)，應(yīng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識(shí)。制定臨床路徑的專家必須討論并評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。第十八條

臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理的遵循以下步驟：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。13循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的關(guān)系相互促進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展（部分摘自王麗、江啟成，《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》2004年第7期

437-438）循證醫(yī)學(xué)是一種以治療為目的，不斷獲得有關(guān)重要的診斷、預(yù)后、治療、病因及其他相關(guān)健康信息的自我學(xué)習(xí)實(shí)踐活動(dòng)，通過(guò)這一活動(dòng)，臨床醫(yī)師可以盡最大可能捕捉到最可靠的事實(shí)證據(jù)來(lái)解決各種各樣的臨床問(wèn)題，正確評(píng)價(jià)建立在事實(shí)證據(jù)上的實(shí)踐結(jié)果，并將這些結(jié)果應(yīng)用于今后的臨床實(shí)踐中。這樣就會(huì)使臨床治療更具科學(xué)性。另一方面，臨床路徑是臨床循證醫(yī)療管理的基礎(chǔ)。循證醫(yī)療管理或稱管理醫(yī)療(managedcare)，是指對(duì)同類病人的治療方法進(jìn)行規(guī)范化管理。是介于針對(duì)個(gè)體病人的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)與針對(duì)群體的公共衛(wèi)生學(xué)之間的一種醫(yī)療形式。在介于其間的管理醫(yī)療系統(tǒng)中，對(duì)一組情況類似的病人，確定出一套規(guī)范的基本醫(yī)療措施，指導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，而這些規(guī)范的基本醫(yī)療措施是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則制定的。由此可見(jiàn)，兩者的關(guān)系是協(xié)調(diào)一致的，循證醫(yī)學(xué)為臨床路徑提供思路和指導(dǎo)，臨床路徑的實(shí)施則是循證醫(yī)學(xué)的直接體現(xiàn)。14第二部分：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五大步驟1516開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)步驟17第一步：患者評(píng)估和問(wèn)題構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一步當(dāng)然是從患者開(kāi)始，要全面了解患者的情況，并明確患者亟待解決的臨床問(wèn)題。根據(jù)患者的病況進(jìn)行評(píng)估，并形成一個(gè)臨床問(wèn)題。18如何構(gòu)建一個(gè)問(wèn)題？常見(jiàn)的臨床問(wèn)題一般有以下幾種類型：

Therapy/preventionQuestion（治療/預(yù)防問(wèn)題）

PrognosisQuestion（預(yù)后問(wèn)題）

DiagnosisQuestion（診斷問(wèn)題）

HarmQuestion（危害問(wèn)題）國(guó)際上流行用PICO檢索模式構(gòu)建臨床問(wèn)題。

P（PatientorProblem）（有關(guān)患者人群或疾病過(guò)程的描述）

I（Intervention）（考慮的治療措施）

C（Comparison）（作為比較的治療措施）

O(Outcome)（臨床預(yù)后結(jié)果）來(lái)看一個(gè)實(shí)際的例子波拉是一名73歲的女性，有充血性心臟衰竭史，左心室射血指數(shù)為40%。過(guò)去的9個(gè)月內(nèi)她曾因心衰住過(guò)兩次院，在吃藥(依那普利enalapril、阿司匹林和辛伐他汀simvastatin)方面比較積極主動(dòng)。波拉不想住院，她和幾只貓和一只鳥(niǎo)住在一起?，F(xiàn)在她來(lái)到醫(yī)院向醫(yī)生打聽(tīng)有關(guān)厄貝沙坦(Avapro,Irbesartan)這種廣告藥的效果，并想知道這種藥能否對(duì)自己有幫助。醫(yī)生對(duì)支持該藥的證據(jù)并不確定，因此你要研究這個(gè)問(wèn)題，以便于下次她來(lái)問(wèn)診時(shí)能夠和她討論這個(gè)話題。19接下來(lái)就是構(gòu)建一個(gè)合理的臨床問(wèn)題。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，該臨床問(wèn)題就應(yīng)該這樣去構(gòu)建。在具有心衰史和左心室射血指數(shù)40%的老年患者中，厄貝沙坦在減少住院需求方面是有效的嗎？構(gòu)建良好的臨床問(wèn)題另外兩個(gè)額外的因素是問(wèn)題的類型和研究類型。這些信息對(duì)于解決問(wèn)題和確定最適合的證據(jù)或研究類型方面有很大的幫助。20因此，就構(gòu)建了如下的臨床問(wèn)題Patient/Problem患者/問(wèn)題heartfailure,ejectionfraction40%,elderly心衰，射血指數(shù)40%，老年Intervention干預(yù)方法irbesartanoravapro厄貝沙坦或AvaproComparison,ifany比較，如果有的話none,placebo,standardcare無(wú)，安慰劑，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理Outcome結(jié)果primary:reduceneedforhospitalization;首要的：減少住院

secondary:reducemortality次要的：減少死亡率21因此，利用PICO就形成了以下這種形式的臨床問(wèn)題：可以看出，構(gòu)建PICO問(wèn)題最大的好處是將問(wèn)題聚焦，容易找到關(guān)鍵詞，接下來(lái)就是分辨臨床問(wèn)題的類型，最常見(jiàn)的是治療、傷害、診斷、預(yù)后和病因等類型。確定問(wèn)題的類型很重要，能協(xié)助了解到什么是最好的、最適合的研究設(shè)計(jì)。據(jù)此而產(chǎn)生的研究結(jié)果才是最佳證據(jù)的等級(jí)文獻(xiàn)。2005年，美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館(NLM)基于PICO模式設(shè)計(jì)了askMedline搜索引擎(/pico.php?com=tbld)。askMedline是一種基于PICO的搜索引擎，能有效地幫助那些想實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)卻工作太忙、或者缺乏搜索技巧的臨床工作者。康健FEBM同樣也設(shè)置了PICO檢索功能，簡(jiǎn)化了檢索技巧，便于我國(guó)醫(yī)生使用。22第二步：確定查找資源和檢索策略

(一)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的主要資源有哪些？-原始研究證據(jù)-二次研究數(shù)據(jù)庫(kù)-臨床指南或會(huì)議共識(shí)-進(jìn)行中研究和會(huì)議論文（灰色文獻(xiàn)）1.臨床指南（PracticeGuideline）：是指人們針對(duì)特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見(jiàn)（推薦意見(jiàn)）。目前學(xué)者們公認(rèn)，循證的指南具有一定的權(quán)威性。包括美國(guó)的國(guó)立指南庫(kù)（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英國(guó)的指南（Guidelines）都是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)篩選的臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)。2.共識(shí)研發(fā)會(huì)議（ConsensusDevelopmentConference）：所謂共識(shí)會(huì)議,就是針對(duì)存在爭(zhēng)議的科學(xué)技術(shù)問(wèn)題,由公眾的代表組成團(tuán)體向?qū)＜姨岢鲆蓡?wèn),通過(guò)雙方的交流和討論形成共識(shí),把最終意見(jiàn)公開(kāi)發(fā)表的會(huì)議形式。23(二）研究證據(jù)獲取資源有哪些？1.原始證據(jù)資源獲取途徑1.1美國(guó)的PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)1.2荷蘭的Embase數(shù)據(jù)庫(kù)(EmbaseDatabase)1.3英國(guó)的國(guó)立研究注冊(cè)部(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一個(gè)由英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生服務(wù)部（NationalHealthServiceNHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)。1.4中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)1.5中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù)(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)242.二次研究數(shù)據(jù)庫(kù)有哪些？2.1Cochrane圖書(shū)館(CochraneLibrary)2.2Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)2.3BMJ的BestPractice2.4美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫(kù)3.EBM證據(jù)來(lái)源—醫(yī)學(xué)期刊有哪些？醫(yī)學(xué)期刊是循證醫(yī)學(xué)最重要的源泉。3.1循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

雙月刊，由BMJ和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（AmericanCollegeofPhysicians，ACP）聯(lián)合主辦。3.2美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志聯(lián)合（ACPJournalClub）雙月刊，由ACP和美國(guó)內(nèi)科協(xié)會(huì)（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。ACPJournalclub是由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)出版的電子期刊，于1991年創(chuàng)辦，為雙月刊。定期篩選臨床方面的100多種主要期刊，選取符合循證醫(yī)學(xué)要求的論著，對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)摘要登錄。3.3Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)。3.4循證護(hù)理雜志（Evidence-BasedNursing），季刊，由英國(guó)皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。3.5循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare），季刊，由英國(guó)出版。25（三）如何理解海恩斯的5S模型，每一層涉及到的數(shù)據(jù)庫(kù)有哪些？

26最新修訂的6S模型27牛津大學(xué)EBM中心關(guān)于文獻(xiàn)類型的新五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)力強(qiáng)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)

偏差少并非所有臨床問(wèn)題都可找到最高等級(jí)文獻(xiàn)，但應(yīng)盡可能使用等級(jí)高的證據(jù)來(lái)源證據(jù)力弱設(shè)計(jì)薄弱偏差多Level等級(jí)Therapy/Prevention,Aetiology/Harm治療/預(yù)防,病因?qū)W/危害1aSystematicreviewofRCTs+Meta-Analysis隨機(jī)對(duì)照的系統(tǒng)評(píng)價(jià)＋Meta分析1bRandomizedcontrolledtrial(RCT)隨機(jī)對(duì)照1c‘All-or-none’全或無(wú)病案研究2aSystematicreviewofcohortstudies隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)2bCohortstudyorpoorRCT隊(duì)列研究或較差隨機(jī)對(duì)照研究2c‘Outcomes’research;Ecologicalstudies“結(jié)果”研究；生態(tài)學(xué)研究3aSystematicreviewofcase-controlstudies病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)3bCase-controlstudy病例對(duì)照研究4Caseseries單個(gè)病例系列研究5Expertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,orbasedonphysiology,benchresearchor"firstprinciples"未經(jīng)明確討論或基于生理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室研究或“第一原則”的專家意見(jiàn)OxfordCentreforEBMLevelsofEvidence/index.aspx?o=104728檢索證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策時(shí)，應(yīng)首先從“5S”的最高層開(kāi)始。

1如果您的電子病歷系統(tǒng)（EMRS）已經(jīng)整合了計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)（第一級(jí)），能夠可靠地將病人的特征與當(dāng)前的循證治療指南相鏈接，那么就可以省略其他的檢索步驟，因?yàn)榕R床決策系統(tǒng)是5S中最高一級(jí)的證據(jù)。2如果沒(méi)有條件實(shí)現(xiàn)臨床決策系統(tǒng)這一層（或系統(tǒng)并不能解決病人的問(wèn)題），那么就應(yīng)轉(zhuǎn)向下一層的綜合證據(jù)（第二級(jí)），如ClinicalEvidence數(shù)據(jù)庫(kù)或ACPPIER數(shù)據(jù)庫(kù)就屬于綜合證據(jù)這一級(jí)。3若問(wèn)題仍得不到解決，可以檢索第三級(jí)循證期刊的摘要，如ACPJournalClub（可免費(fèi)檢索題目），或者Evidence-BasedMedicine(付費(fèi)資源)以及Evidence-BasedNursing（付費(fèi)資源）。

4若問(wèn)題還未得到解決，則再轉(zhuǎn)向下一層即第四級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，例如BMJUpdates+、theCochraneLibrary或

PubMedClinicalQueries等數(shù)據(jù)庫(kù)資源。5當(dāng)上述各層均不能解決問(wèn)題時(shí)，就只有通過(guò)BMJUpdates+和Pubmed的《ClinicalQueries》查找原始研究了。29第三步：證據(jù)的評(píng)價(jià)

（一）如何評(píng)價(jià)得到的證據(jù)文獻(xiàn)？現(xiàn)在你得到了很多的證據(jù)文獻(xiàn)，針對(duì)這些文獻(xiàn)，你可能要了解每篇文獻(xiàn)的大致內(nèi)容，針對(duì)每個(gè)證據(jù)都要提出以下三個(gè)最基本的問(wèn)題，即：? 研究的結(jié)果是有效的嗎？? 研究的結(jié)果是什么?? 結(jié)果對(duì)患者有益嗎?對(duì)此，你可能需要查看文獻(xiàn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，結(jié)果的闡述等各方面，確定研究的有效性。仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)的結(jié)論部分，看證據(jù)的結(jié)果是什么。并結(jié)合患者的實(shí)際情況，看該證據(jù)文獻(xiàn)是否能應(yīng)用于自己的患者身上。30（二）證據(jù)文獻(xiàn)的分類

1.同行會(huì)議共識(shí)：即針對(duì)存在爭(zhēng)議的科學(xué)技術(shù)問(wèn)題，由公眾的代表組成團(tuán)體向?qū)＜姨岢鲆蓡?wèn)，通過(guò)雙方的交流和討論，形成共識(shí)，把最終意見(jiàn)公開(kāi)發(fā)表的會(huì)議形式。2.臨床指南：指針對(duì)特定的臨床問(wèn)題，收集、綜合和概括各種臨床研究證據(jù)，經(jīng)專家討論后由專業(yè)學(xué)會(huì)制定的可幫助臨床醫(yī)生和病人做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見(jiàn)。實(shí)踐指南具有權(quán)威性，并有實(shí)踐指導(dǎo)的意義。例如美國(guó)的國(guó)立指南庫(kù)（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英國(guó)的指南（Guidelines）都是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)篩選的臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)。3.Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià):Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其結(jié)果發(fā)表在Cochrane(考克蘭數(shù)據(jù)庫(kù))中。Cochrane是目前最好的的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，其收錄的文獻(xiàn)也是質(zhì)量最高的。康健FEBM收錄了Cochrane中

93%的證據(jù)文獻(xiàn)。4.META分析：指用統(tǒng)計(jì)合并的方法對(duì)具有相同研究目的的多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行比較和綜合分析的研究方法。31續(xù)：文獻(xiàn)類型5.系統(tǒng)評(píng)價(jià)：被公認(rèn)為客觀地評(píng)價(jià)和綜合針對(duì)某一特定問(wèn)題的研究證據(jù)的最佳手段?；谂R床問(wèn)題系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，并從中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行全新的綜合和研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析屬于二次證據(jù)，其重要性按級(jí)別劃分則屬于一級(jí)證據(jù)，臨床參考價(jià)值最大，很多都收錄在CochraneLibrary當(dāng)中。6.隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)：指采用隨機(jī)分配的方法，將符合要求的研究對(duì)象分別分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M接受相應(yīng)的試驗(yàn)措施。在完全一致的條件或環(huán)境下同步進(jìn)行研究和觀察，并用客觀的指標(biāo)對(duì)結(jié)果進(jìn)行測(cè)量或評(píng)價(jià)。主要用于臨床治療或預(yù)防性研究，用于探討某一新藥或治療措施與傳統(tǒng)、有效的治療或安慰劑比較是否提高或有效。結(jié)果都經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，因此說(shuō)服力強(qiáng)、真實(shí)度高，是國(guó)際上公認(rèn)的最有效、最安全、最可靠的原始研究結(jié)果。7.對(duì)照研究：指確定有某種特定疾病的病人并與對(duì)照組進(jìn)行匹配，收集其暴露于某種可疑致病因子的資料。對(duì)照研究所關(guān)注的是病因而非疾病治療，對(duì)于罕見(jiàn)病研究則可能是唯一的選擇。對(duì)照研究的缺點(diǎn)是容易發(fā)生病例或?qū)φ者x擇性偏倚和回憶性偏倚，難以確定暴露因素與疾病時(shí)間的先后，無(wú)法統(tǒng)計(jì)發(fā)病率和相對(duì)危險(xiǎn)度，只能計(jì)算近似的比值比。8.綜述及病例報(bào)告：指以敘事方式描述單一患者病史。可綜合形成病例系列，以描述一個(gè)以上患有某一特殊情況患者的病史，闡述此種情況的某個(gè)方面、治療情況或?qū)χ委熤涣挤磻?yīng)等。32文獻(xiàn)證據(jù)的類型：FEBM內(nèi)置檢索按鈕（三）各種類型的臨床問(wèn)題所需的文獻(xiàn)類型是那些？表：各臨床問(wèn)題提供證據(jù)強(qiáng)度的研究設(shè)計(jì)TypeofQuestion

問(wèn)題類型SuggestedbesttypeofStudy最佳研究類型Therapy治療RCT>cohort>casecontrol>caseseries隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)>隊(duì)列研究>病例對(duì)照>病例系列研究Diagnosis診斷Prospective,blindcomparisontoagoldstandard與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)期和盲比Etiology/Harm病因?qū)W/危害RCT>cohort>casecontrol>caseseries隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)>隊(duì)列研究>病例對(duì)照>病例系列研究Prognosis預(yù)后Cohortstudy>casecontrol>caseseries隊(duì)列研究>病例對(duì)照>病例系列研究Prevention預(yù)防RCT>cohortstudy>casecontrol>caseseries隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)>隊(duì)列研究>病例對(duì)照>病例系列研究ClinicalExam臨床檢驗(yàn)Prospective,blindcomparisontogoldstandard與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)期和盲比Cost成本Economicanalysis經(jīng)濟(jì)性分析34（四）EBM文獻(xiàn)情報(bào)評(píng)價(jià)建議標(biāo)準(zhǔn)

1、根據(jù)文獻(xiàn)類型和專家推薦的循證級(jí)別：根據(jù)臨床問(wèn)題的類型所需文獻(xiàn)的類型是否系統(tǒng)評(píng)價(jià)、RCTs或者隊(duì)列研究（CohortStudies）及橫斷面研究（Cross-sectionalStudies等）,判斷文獻(xiàn)類型可參照Pubmed的相關(guān)提示；也可根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)提供的證據(jù)級(jí)別（例如DynaMed提供的level-1[likelyreliableevidence]和level-2[mid-levelevidence]）等來(lái)客觀判斷。2、了解檢索文獻(xiàn)的出處：例如國(guó)外文獻(xiàn)是否來(lái)自SCI、Pubmed、Embase或CochraneLibrary等重要循證庫(kù)，其他專家推薦的數(shù)據(jù)庫(kù)例如《ACPJournalClub》等，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)是否來(lái)自兩大核心期刊（北大核心刊和科技部統(tǒng)計(jì)源刊等）；以及文章發(fā)表期刊的權(quán)威度、是否核心刊以及作者（或作者單位）的知名度等指標(biāo)來(lái)判斷等。3、文獻(xiàn)引用頻次：文獻(xiàn)的引用率如何？可從SCI引用和中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)（CSCD）或者GoogleScholar的引用頻次來(lái)客觀判斷。4、文獻(xiàn)的新穎度：國(guó)外提出最新的證據(jù)是最好的證據(jù)的觀點(diǎn)，應(yīng)該盡量引用近3-5年的文獻(xiàn)，因此新近的文獻(xiàn)較老文獻(xiàn)更有價(jià)值。5、文獻(xiàn)發(fā)表期刊的影響因子等量化指標(biāo)排序（IF等）。6、文獻(xiàn)被同行評(píng)議審議的結(jié)果，例如是否F1000推薦文章。

35英國(guó)詹姆斯·林德圖書(shū)館/JamesLindLibrary推薦的不同臨床問(wèn)題的級(jí)別分類36Question臨床問(wèn)題第一級(jí)(Levell*)第二級(jí)(Level2*)第三級(jí)(Level3*)第四級(jí)(Level4*)第五級(jí)(Level5*)該問(wèn)題常見(jiàn)嗎？（例如：預(yù)檢概率）最相關(guān)的局部的和最新的隨機(jī)抽樣調(diào)查或共識(shí)文獻(xiàn)最新調(diào)查資料的系統(tǒng)評(píng)價(jià)局部的非隨機(jī)抽樣調(diào)查的系統(tǒng)評(píng)價(jià)病例系列的系統(tǒng)評(píng)價(jià)無(wú)明晰的嚴(yán)格評(píng)價(jià)的、基于有限的未公開(kāi)發(fā)表的經(jīng)驗(yàn)的或者基于發(fā)病機(jī)制的專家意見(jiàn)該試驗(yàn)準(zhǔn)確嗎？診斷的準(zhǔn)確性橫斷面研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)有貫徹應(yīng)用的參考標(biāo)準(zhǔn)和盲法的橫斷面研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)非連續(xù)性研究或者無(wú)貫徹應(yīng)用的參考標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)非獨(dú)立參考標(biāo)準(zhǔn)的病例對(duì)照研究或橫斷面研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)我們什么都不做會(huì)發(fā)生什么問(wèn)題？(預(yù)后)初始隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)初始隊(duì)列研究隨機(jī)試驗(yàn)的隊(duì)列或控制臂病例系列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)該治療有效嗎？（治療效果）單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)具有顯著效果的隨機(jī)試驗(yàn)或特別的觀察性研究非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列/隨訪研究病例對(duì)照研究或歷史對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)常見(jiàn)的危害是什么?（治療危害）單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)巢式病例對(duì)照研究或者具有顯著效果的對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列/隨訪研究病例對(duì)照研究或歷史對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)基于發(fā)病機(jī)制的罕見(jiàn)的危害是什么？(治療危害)病例對(duì)照研究或者具有顯著效果的研究結(jié)果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)具有顯著效果的隨機(jī)研究或特別的觀察性研究早期檢查有用嗎？(普查)隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)隨機(jī)試驗(yàn)非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列/隨訪研究病例對(duì)照或歷史對(duì)照研究第四步：證據(jù)的運(yùn)用

在這個(gè)步驟中，臨床醫(yī)生將要把循證醫(yī)學(xué)的步驟告訴患者，并將檢索到的證據(jù)應(yīng)用于患者的身上。這個(gè)決策是基于綜合分析后的結(jié)果，否定了無(wú)效或有害的措施，應(yīng)用了最佳的證據(jù)，并且可以進(jìn)一步研究不確定的證據(jù)。37第五步：效果評(píng)價(jià)

循證醫(yī)學(xué)的最后一步就是效果的評(píng)價(jià)，觀察所采取的臨床措施是否在病人身上起到了治療作用，或者是副作用。通過(guò)實(shí)踐總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高臨床水平和醫(yī)療質(zhì)量。38一個(gè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的具體例子

患者評(píng)估：我們來(lái)看一個(gè)實(shí)際的臨床病案。李先生是一位62歲的已婚男士，育有一男一女，通過(guò)檢查你發(fā)現(xiàn)他有前列腺肥大。你知道非那特利(Finasteride,proscar*)是比較流行的治療前列腺肥大的藥，

5mg/day至少給藥3-6個(gè)月才會(huì)改善尿流速、急尿及排尿困難。你經(jīng)常了解前列腺藥，因此大致了解該藥可使前列腺細(xì)胞不再增生，改善癥狀，但也會(huì)有性功能障礙的副作用。39問(wèn)題構(gòu)建：

在以上的這個(gè)例子中，你會(huì)發(fā)現(xiàn)兩個(gè)李先生十分關(guān)心的問(wèn)題，據(jù)此可以構(gòu)建兩個(gè)大方面的問(wèn)題，一個(gè)是治療的問(wèn)題，即非那特利治療前列腺的效果問(wèn)題；另一個(gè)是該藥是否產(chǎn)生副作用(性功能障礙)。根據(jù)這些描述，可以構(gòu)建以下的PICO臨床問(wèn)題。40形成PICO問(wèn)題：前列