在臨床醫(yī)學中如何開展循證實踐

1北京康健世訊科技有限公司在臨床醫(yī)學中如何開展循證實踐

如何從臨床實踐角度檢索評價臨床證據(jù)2內(nèi)容大綱1、循證醫(yī)學概述2、循證醫(yī)學實踐五個步驟3、康健FEBM介紹4、考克蘭圖書館、Uptodate和康健FEBM的比較第一部分：循證醫(yī)學概述34循證醫(yī)學的起源循證醫(yī)學（Evidence-BasedMedicine，EBM，港臺地區(qū)也譯為證據(jù)醫(yī)學或?qū)嵶C醫(yī)學）的概念最先出現(xiàn)于20世紀90年代初的美國。此后，循證醫(yī)學的浪潮席卷了整個醫(yī)學界與全世界，英國著名醫(yī)學雜志《柳葉刀》把循證醫(yī)學比作臨床醫(yī)學的人類基因組計劃，美國《紐約時報》則將循征醫(yī)學稱為震蕩與影響世界的偉大思想之一。循證醫(yī)學的三位奠基人是考克蘭(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)、費恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)和薩科特(DavidL.Sackett,1934～)，而循證醫(yī)學一詞的出現(xiàn)，則是1991年由加拿大McMaster醫(yī)學院的蓋亞特（GordonH.Guyatt）發(fā)表在ACPJournalClub上的一篇短文中才首先提出的。自提出以來，循證醫(yī)學已為醫(yī)學界廣泛接受，同時成為解決臨床問題的良好實踐方法。國際形勢：為什么EMB這么重要？牛津大學循證醫(yī)學中心Cochrane循證醫(yī)學協(xié)作網(wǎng)醫(yī)生在臨床實踐中的自覺行為患者幫助自己的渠道56循證醫(yī)學的定義循證醫(yī)學作為一種醫(yī)學實踐方法，最終目的是改善和評估臨床醫(yī)療。它的定義是：整合病人價值、臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和最好證據(jù)，并將三者完美結(jié)合以制定出患者的治療措施。對此，牛津大學循證醫(yī)學中心的說法是，“為著對病人個體的醫(yī)護目的，將目前所能獲得的最佳證據(jù)加以盡責的、明白的和明智的應用，即為循證醫(yī)學?！?醫(yī)生技能、患者需要和最佳證據(jù)是三個必不可少的要素8我國現(xiàn)狀與康健FEBM就我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀而言，循證醫(yī)學三要素中我們既不欠缺醫(yī)生技能，也不缺少患者需要，唯獨缺少最佳證據(jù)資源的獲取。這不僅與我國各大資源館的館藏資源不足有關(guān)，而且與我國臨床醫(yī)生的個人信息素養(yǎng)及檢索、獲取證據(jù)文獻的能力欠缺有關(guān)。如何更快、更準、更多地查找、獲取和應用循證醫(yī)學證據(jù)文獻，成為我國臨床醫(yī)生面臨的極大困擾?？到∨R床決策循癥數(shù)據(jù)庫(ForeignEvidence-BasedMedicine,簡稱康健FEBM)的推出，解決了以上存在的現(xiàn)實問題，為臨床醫(yī)生帶來了臨床實踐的福音。作為自動快速抽取EBM文獻的信息挖掘機，F(xiàn)EBM是我國目前最好的基于Pubmed和Open-Access醫(yī)學資源的權(quán)威循證醫(yī)學文獻檢索工具?？到EBM開創(chuàng)了循證醫(yī)學專業(yè)內(nèi)的“第三代搜索引擎”的先河，同時實現(xiàn)了對藥物的整合、PICO檢索模式和國際疾病分類(ICD-10)檢索等的引進。我國為什么不重視EBM？巨大的患者群醫(yī)生技能與收入的倒掛醫(yī)生沒有時間開展EBM實踐習慣性思維與現(xiàn)狀9循證醫(yī)學勢在必行醫(yī)改醫(yī)生自身水平的提高臨床路徑循證醫(yī)學與臨床路徑臨床路徑（Clinicalpathway）產(chǎn)生的背景從20世紀60年代開始，美國人均醫(yī)療費用增長了20多倍，由最初的80美元增加到80年代末的1710美元。美國政府為遏制醫(yī)療費用的急劇上漲，提高衛(wèi)生資源利用率，于1983年l0月1日正式將診斷相關(guān)組一預付款制度（DRGs—PPS，DiagnosisRelatedGroups—prospectivepaymentsystem）應用于Medicare和Medicaid方案的住院費支付（同一種DRGs病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院實際的服務成本無關(guān)），將傳統(tǒng)回顧性付費(Retrospectivepayment)改為前瞻性付費（定額或包干）(Prospectivereimbursement)。1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預定的既可縮短平均住院日和降低費用，又可達到預期治療效果的醫(yī)療護理計劃治療病人。該模式提出后受到美國醫(yī)學界高度重視，并逐步得以廣泛應用。此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標準化模式稱之為“臨床路徑”（Clinical

Pathways）。11循證醫(yī)學與臨床路徑的關(guān)系目的一致循證醫(yī)學與臨床路徑的興起都是我國近年來適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，為了提高醫(yī)院的運營效率和醫(yī)療水平，減少衛(wèi)生資源的浪費，維持優(yōu)秀的醫(yī)療質(zhì)量的歷史結(jié)果。兩者均以最佳治療為目的，循證醫(yī)學的重要目的是使臨床醫(yī)生能夠給予診治的病人以最佳的治療，并減少醫(yī)院的成本-效率，這與袁劍云博士于2002年5月25日在北京“臨床路徑研討會”中提出的“臨床路徑是由醫(yī)師、護士與其他人員對一特定的診斷和手術(shù)，做最適當?shù)挠许樞蚝蜁r間性的照顧計劃；以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的照護品質(zhì)”的目的是完全一致的。12循證醫(yī)學與臨床路徑的關(guān)系過程相關(guān)臨床路徑的制定與執(zhí)行過程中都離不開系統(tǒng)地和及時地查閱循證醫(yī)學文獻。我們來參考《衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則（試行）（征求意見稿）》(2009-08-02)，可以看出其中的過程關(guān)系：第九條

臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務項目應遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類服務項目包括健康教育指導和心理支持等項目。第十條

醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)本醫(yī)院實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫(yī)學的運用應基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時，應基于專家（專業(yè)團體）共識。制定臨床路徑的專家必須討論并評估證據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。第十八條

臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理的遵循以下步驟：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應組織相關(guān)的專家進行重點討論。13循證醫(yī)學與臨床路徑的關(guān)系相互促進、協(xié)調(diào)發(fā)展（部分摘自王麗、江啟成，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2004年第7期

437-438）循證醫(yī)學是一種以治療為目的，不斷獲得有關(guān)重要的診斷、預后、治療、病因及其他相關(guān)健康信息的自我學習實踐活動，通過這一活動，臨床醫(yī)師可以盡最大可能捕捉到最可靠的事實證據(jù)來解決各種各樣的臨床問題，正確評價建立在事實證據(jù)上的實踐結(jié)果，并將這些結(jié)果應用于今后的臨床實踐中。這樣就會使臨床治療更具科學性。另一方面，臨床路徑是臨床循證醫(yī)療管理的基礎(chǔ)。循證醫(yī)療管理或稱管理醫(yī)療(managedcare)，是指對同類病人的治療方法進行規(guī)范化管理。是介于針對個體病人的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學與針對群體的公共衛(wèi)生學之間的一種醫(yī)療形式。在介于其間的管理醫(yī)療系統(tǒng)中，對一組情況類似的病人，確定出一套規(guī)范的基本醫(yī)療措施，指導醫(yī)生的醫(yī)療行為，而這些規(guī)范的基本醫(yī)療措施是根據(jù)循證醫(yī)學的原則制定的。由此可見，兩者的關(guān)系是協(xié)調(diào)一致的，循證醫(yī)學為臨床路徑提供思路和指導，臨床路徑的實施則是循證醫(yī)學的直接體現(xiàn)。14第二部分：循證醫(yī)學實踐五大步驟1516開展循證醫(yī)學的五個步驟17第一步：患者評估和問題構(gòu)建循證醫(yī)學實踐的第一步當然是從患者開始，要全面了解患者的情況，并明確患者亟待解決的臨床問題。根據(jù)患者的病況進行評估，并形成一個臨床問題。18如何構(gòu)建一個問題？常見的臨床問題一般有以下幾種類型：

Therapy/preventionQuestion（治療/預防問題）

PrognosisQuestion（預后問題）

DiagnosisQuestion（診斷問題）

HarmQuestion（危害問題）國際上流行用PICO檢索模式構(gòu)建臨床問題。

P（PatientorProblem）（有關(guān)患者人群或疾病過程的描述）

I（Intervention）（考慮的治療措施）

C（Comparison）（作為比較的治療措施）

O(Outcome)（臨床預后結(jié)果）來看一個實際的例子波拉是一名73歲的女性，有充血性心臟衰竭史，左心室射血指數(shù)為40%。過去的9個月內(nèi)她曾因心衰住過兩次院，在吃藥(依那普利enalapril、阿司匹林和辛伐他汀simvastatin)方面比較積極主動。波拉不想住院，她和幾只貓和一只鳥住在一起。現(xiàn)在她來到醫(yī)院向醫(yī)生打聽有關(guān)厄貝沙坦(Avapro,Irbesartan)這種廣告藥的效果，并想知道這種藥能否對自己有幫助。醫(yī)生對支持該藥的證據(jù)并不確定，因此你要研究這個問題，以便于下次她來問診時能夠和她討論這個話題。19接下來就是構(gòu)建一個合理的臨床問題。對于患者來說，該臨床問題就應該這樣去構(gòu)建。在具有心衰史和左心室射血指數(shù)40%的老年患者中，厄貝沙坦在減少住院需求方面是有效的嗎？構(gòu)建良好的臨床問題另外兩個額外的因素是問題的類型和研究類型。這些信息對于解決問題和確定最適合的證據(jù)或研究類型方面有很大的幫助。20因此，就構(gòu)建了如下的臨床問題Patient/Problem患者/問題heartfailure,ejectionfraction40%,elderly心衰，射血指數(shù)40%，老年Intervention干預方法irbesartanoravapro厄貝沙坦或AvaproComparison,ifany比較，如果有的話none,placebo,standardcare無，安慰劑，標準護理Outcome結(jié)果primary:reduceneedforhospitalization;首要的：減少住院

secondary:reducemortality次要的：減少死亡率21因此，利用PICO就形成了以下這種形式的臨床問題：可以看出，構(gòu)建PICO問題最大的好處是將問題聚焦，容易找到關(guān)鍵詞，接下來就是分辨臨床問題的類型，最常見的是治療、傷害、診斷、預后和病因等類型。確定問題的類型很重要，能協(xié)助了解到什么是最好的、最適合的研究設計。據(jù)此而產(chǎn)生的研究結(jié)果才是最佳證據(jù)的等級文獻。2005年，美國國立醫(yī)學圖書館(NLM)基于PICO模式設計了askMedline搜索引擎(/pico.php?com=tbld)。askMedline是一種基于PICO的搜索引擎，能有效地幫助那些想實踐循證醫(yī)學卻工作太忙、或者缺乏搜索技巧的臨床工作者?？到EBM同樣也設置了PICO檢索功能，簡化了檢索技巧，便于我國醫(yī)生使用。22第二步：確定查找資源和檢索策略

(一)循證醫(yī)學文獻的主要資源有哪些？-原始研究證據(jù)-二次研究數(shù)據(jù)庫-臨床指南或會議共識-進行中研究和會議論文（灰色文獻）1.臨床指南（PracticeGuideline）：是指人們針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和患者做出恰當處理的指導性意見（推薦意見）。目前學者們公認，循證的指南具有一定的權(quán)威性。包括美國的國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英國的指南（Guidelines）都是經(jīng)過嚴格評價篩選的臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。2.共識研發(fā)會議（ConsensusDevelopmentConference）：所謂共識會議,就是針對存在爭議的科學技術(shù)問題,由公眾的代表組成團體向?qū)＜姨岢鲆蓡?通過雙方的交流和討論形成共識,把最終意見公開發(fā)表的會議形式。23(二）研究證據(jù)獲取資源有哪些？1.原始證據(jù)資源獲取途徑1.1美國的PubMed數(shù)據(jù)庫1.2荷蘭的Embase數(shù)據(jù)庫(EmbaseDatabase)1.3英國的國立研究注冊部(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一個由英國國立衛(wèi)生服務部（NationalHealthServiceNHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據(jù)庫。1.4中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)1.5中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)242.二次研究數(shù)據(jù)庫有哪些？2.1Cochrane圖書館(CochraneLibrary)2.2Ovid循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫2.3BMJ的BestPractice2.4美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評估與導向發(fā)布數(shù)據(jù)庫3.EBM證據(jù)來源—醫(yī)學期刊有哪些？醫(yī)學期刊是循證醫(yī)學最重要的源泉。3.1循證醫(yī)學雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學院（AmericanCollegeofPhysicians，ACP）聯(lián)合主辦。3.2美國內(nèi)科醫(yī)生學院雜志聯(lián)合（ACPJournalClub）雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。ACPJournalclub是由美國內(nèi)科醫(yī)師學會出版的電子期刊，于1991年創(chuàng)辦，為雙月刊。定期篩選臨床方面的100多種主要期刊，選取符合循證醫(yī)學要求的論著，對其進行詳細摘要登錄。3.3Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要提供干預療效方面的最佳證據(jù)。3.4循證護理雜志（Evidence-BasedNursing），季刊，由英國皇家護士學院和BMJ聯(lián)合主辦。3.5循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare），季刊，由英國出版。25（三）如何理解海恩斯的5S模型，每一層涉及到的數(shù)據(jù)庫有哪些？

26最新修訂的6S模型27牛津大學EBM中心關(guān)于文獻類型的新五級標準證據(jù)力強設計嚴謹

偏差少并非所有臨床問題都可找到最高等級文獻，但應盡可能使用等級高的證據(jù)來源證據(jù)力弱設計薄弱偏差多Level等級Therapy/Prevention,Aetiology/Harm治療/預防,病因?qū)W/危害1aSystematicreviewofRCTs+Meta-Analysis隨機對照的系統(tǒng)評價＋Meta分析1bRandomizedcontrolledtrial(RCT)隨機對照1c‘All-or-none’全或無病案研究2aSystematicreviewofcohortstudies隊列研究的系統(tǒng)評價2bCohortstudyorpoorRCT隊列研究或較差隨機對照研究2c‘Outcomes’research;Ecologicalstudies“結(jié)果”研究；生態(tài)學研究3aSystematicreviewofcase-controlstudies病例對照研究的系統(tǒng)評價3bCase-controlstudy病例對照研究4Caseseries單個病例系列研究5Expertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,orbasedonphysiology,benchresearchor"firstprinciples"未經(jīng)明確討論或基于生理學、實驗室研究或“第一原則”的專家意見OxfordCentreforEBMLevelsofEvidence/index.aspx?o=104728檢索證據(jù)用于指導臨床決策時，應首先從“5S”的最高層開始。

1如果您的電子病歷系統(tǒng)（EMRS）已經(jīng)整合了計算機決策支持系統(tǒng)（第一級），能夠可靠地將病人的特征與當前的循證治療指南相鏈接，那么就可以省略其他的檢索步驟，因為臨床決策系統(tǒng)是5S中最高一級的證據(jù)。2如果沒有條件實現(xiàn)臨床決策系統(tǒng)這一層（或系統(tǒng)并不能解決病人的問題），那么就應轉(zhuǎn)向下一層的綜合證據(jù)（第二級），如ClinicalEvidence數(shù)據(jù)庫或ACPPIER數(shù)據(jù)庫就屬于綜合證據(jù)這一級。3若問題仍得不到解決，可以檢索第三級循證期刊的摘要，如ACPJournalClub（可免費檢索題目），或者Evidence-BasedMedicine(付費資源)以及Evidence-BasedNursing（付費資源）。

4若問題還未得到解決，則再轉(zhuǎn)向下一層即第四級系統(tǒng)評價，例如BMJUpdates+、theCochraneLibrary或

PubMedClinicalQueries等數(shù)據(jù)庫資源。5當上述各層均不能解決問題時，就只有通過BMJUpdates+和Pubmed的《ClinicalQueries》查找原始研究了。29第三步：證據(jù)的評價

（一）如何評價得到的證據(jù)文獻？現(xiàn)在你得到了很多的證據(jù)文獻，針對這些文獻，你可能要了解每篇文獻的大致內(nèi)容，針對每個證據(jù)都要提出以下三個最基本的問題，即：? 研究的結(jié)果是有效的嗎？? 研究的結(jié)果是什么?? 結(jié)果對患者有益嗎?對此，你可能需要查看文獻的實驗設計，結(jié)果的闡述等各方面，確定研究的有效性。仔細閱讀文獻的結(jié)論部分，看證據(jù)的結(jié)果是什么。并結(jié)合患者的實際情況，看該證據(jù)文獻是否能應用于自己的患者身上。30（二）證據(jù)文獻的分類

1.同行會議共識：即針對存在爭議的科學技術(shù)問題，由公眾的代表組成團體向?qū)＜姨岢鲆蓡?，通過雙方的交流和討論，形成共識，把最終意見公開發(fā)表的會議形式。2.臨床指南：指針對特定的臨床問題，收集、綜合和概括各種臨床研究證據(jù)，經(jīng)專家討論后由專業(yè)學會制定的可幫助臨床醫(yī)生和病人做出恰當處理的指導意見。實踐指南具有權(quán)威性，并有實踐指導的意義。例如美國的國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英國的指南（Guidelines）都是經(jīng)過嚴格評價篩選的臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。3.Cochrane系統(tǒng)評價:Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane統(tǒng)一工作手冊指導下完成的系統(tǒng)評價，其結(jié)果發(fā)表在Cochrane(考克蘭數(shù)據(jù)庫)中。Cochrane是目前最好的的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，其收錄的文獻也是質(zhì)量最高的?？到EBM收錄了Cochrane中

93%的證據(jù)文獻。4.META分析：指用統(tǒng)計合并的方法對具有相同研究目的的多個獨立研究結(jié)果進行比較和綜合分析的研究方法。31續(xù)：文獻類型5.系統(tǒng)評價：被公認為客觀地評價和綜合針對某一特定問題的研究證據(jù)的最佳手段?；谂R床問題系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，并從中篩選出符合標準的文獻，運用統(tǒng)計學的原理和方法對這些文獻進行全新的綜合和研究而產(chǎn)生的新文獻。系統(tǒng)評價和Meta分析屬于二次證據(jù)，其重要性按級別劃分則屬于一級證據(jù)，臨床參考價值最大，很多都收錄在CochraneLibrary當中。6.隨機對照實驗：指采用隨機分配的方法，將符合要求的研究對象分別分配到試驗組或?qū)φ战M接受相應的試驗措施。在完全一致的條件或環(huán)境下同步進行研究和觀察，并用客觀的指標對結(jié)果進行測量或評價。主要用于臨床治療或預防性研究，用于探討某一新藥或治療措施與傳統(tǒng)、有效的治療或安慰劑比較是否提高或有效。結(jié)果都經(jīng)統(tǒng)計學處理，因此說服力強、真實度高，是國際上公認的最有效、最安全、最可靠的原始研究結(jié)果。7.對照研究：指確定有某種特定疾病的病人并與對照組進行匹配，收集其暴露于某種可疑致病因子的資料。對照研究所關(guān)注的是病因而非疾病治療，對于罕見病研究則可能是唯一的選擇。對照研究的缺點是容易發(fā)生病例或?qū)φ者x擇性偏倚和回憶性偏倚，難以確定暴露因素與疾病時間的先后，無法統(tǒng)計發(fā)病率和相對危險度，只能計算近似的比值比。8.綜述及病例報告：指以敘事方式描述單一患者病史?？删C合形成病例系列，以描述一個以上患有某一特殊情況患者的病史，闡述此種情況的某個方面、治療情況或?qū)χ委熤涣挤磻取?2文獻證據(jù)的類型：FEBM內(nèi)置檢索按鈕（三）各種類型的臨床問題所需的文獻類型是那些？表：各臨床問題提供證據(jù)強度的研究設計TypeofQuestion

問題類型SuggestedbesttypeofStudy最佳研究類型Therapy治療RCT>cohort>casecontrol>caseseries隨機對照實驗>隊列研究>病例對照>病例系列研究Diagnosis診斷Prospective,blindcomparisontoagoldstandard與金標準進行預期和盲比Etiology/Harm病因?qū)W/危害RCT>cohort>casecontrol>caseseries隨機對照實驗>隊列研究>病例對照>病例系列研究Prognosis預后Cohortstudy>casecontrol>caseseries隊列研究>病例對照>病例系列研究Prevention預防RCT>cohortstudy>casecontrol>caseseries隨機對照實驗>隊列研究>病例對照>病例系列研究ClinicalExam臨床檢驗Prospective,blindcomparisontogoldstandard與金標準進行預期和盲比Cost成本Economicanalysis經(jīng)濟性分析34（四）EBM文獻情報評價建議標準

1、根據(jù)文獻類型和專家推薦的循證級別：根據(jù)臨床問題的類型所需文獻的類型是否系統(tǒng)評價、RCTs或者隊列研究（CohortStudies）及橫斷面研究（Cross-sectionalStudies等）,判斷文獻類型可參照Pubmed的相關(guān)提示；也可根據(jù)數(shù)據(jù)庫提供的證據(jù)級別（例如DynaMed提供的level-1[likelyreliableevidence]和level-2[mid-levelevidence]）等來客觀判斷。2、了解檢索文獻的出處：例如國外文獻是否來自SCI、Pubmed、Embase或CochraneLibrary等重要循證庫，其他專家推薦的數(shù)據(jù)庫例如《ACPJournalClub》等，國內(nèi)文獻是否來自兩大核心期刊（北大核心刊和科技部統(tǒng)計源刊等）；以及文章發(fā)表期刊的權(quán)威度、是否核心刊以及作者（或作者單位）的知名度等指標來判斷等。3、文獻引用頻次：文獻的引用率如何？可從SCI引用和中國科學引文數(shù)據(jù)庫（CSCD）或者GoogleScholar的引用頻次來客觀判斷。4、文獻的新穎度：國外提出最新的證據(jù)是最好的證據(jù)的觀點，應該盡量引用近3-5年的文獻，因此新近的文獻較老文獻更有價值。5、文獻發(fā)表期刊的影響因子等量化指標排序（IF等）。6、文獻被同行評議審議的結(jié)果，例如是否F1000推薦文章。

35英國詹姆斯·林德圖書館/JamesLindLibrary推薦的不同臨床問題的級別分類36Question臨床問題第一級(Levell*)第二級(Level2*)第三級(Level3*)第四級(Level4*)第五級(Level5*)該問題常見嗎？（例如：預檢概率）最相關(guān)的局部的和最新的隨機抽樣調(diào)查或共識文獻最新調(diào)查資料的系統(tǒng)評價局部的非隨機抽樣調(diào)查的系統(tǒng)評價病例系列的系統(tǒng)評價無明晰的嚴格評價的、基于有限的未公開發(fā)表的經(jīng)驗的或者基于發(fā)病機制的專家意見該試驗準確嗎？診斷的準確性橫斷面研究的系統(tǒng)評價有貫徹應用的參考標準和盲法的橫斷面研究的系統(tǒng)評價非連續(xù)性研究或者無貫徹應用的參考標準的系統(tǒng)評價非獨立參考標準的病例對照研究或橫斷面研究的系統(tǒng)評價我們什么都不做會發(fā)生什么問題？(預后)初始隊列研究的系統(tǒng)評價初始隊列研究隨機試驗的隊列或控制臂病例系列研究的系統(tǒng)評價該治療有效嗎？（治療效果）單病例隨機對照試驗的系統(tǒng)評價具有顯著效果的隨機試驗或特別的觀察性研究非隨機對照隊列/隨訪研究病例對照研究或歷史對照研究的系統(tǒng)評價常見的危害是什么?（治療危害）單病例隨機對照試驗的系統(tǒng)評價巢式病例對照研究或者具有顯著效果的對照研究的系統(tǒng)評價非隨機對照隊列/隨訪研究病例對照研究或歷史對照研究的系統(tǒng)評價基于發(fā)病機制的罕見的危害是什么？(治療危害)病例對照研究或者具有顯著效果的研究結(jié)果的系統(tǒng)評價具有顯著效果的隨機研究或特別的觀察性研究早期檢查有用嗎？(普查)隨機試驗的系統(tǒng)評價隨機試驗非隨機對照隊列/隨訪研究病例對照或歷史對照研究第四步：證據(jù)的運用

在這個步驟中，臨床醫(yī)生將要把循證醫(yī)學的步驟告訴患者，并將檢索到的證據(jù)應用于患者的身上。這個決策是基于綜合分析后的結(jié)果，否定了無效或有害的措施，應用了最佳的證據(jù)，并且可以進一步研究不確定的證據(jù)。37第五步：效果評價

循證醫(yī)學的最后一步就是效果的評價，觀察所采取的臨床措施是否在病人身上起到了治療作用，或者是副作用。通過實踐總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高臨床水平和醫(yī)療質(zhì)量。38一個循證醫(yī)學實踐的具體例子

患者評估：我們來看一個實際的臨床病案。李先生是一位62歲的已婚男士，育有一男一女，通過檢查你發(fā)現(xiàn)他有前列腺肥大。你知道非那特利(Finasteride,proscar*)是比較流行的治療前列腺肥大的藥，

5mg/day至少給藥3-6個月才會改善尿流速、急尿及排尿困難。你經(jīng)常了解前列腺藥，因此大致了解該藥可使前列腺細胞不再增生，改善癥狀，但也會有性功能障礙的副作用。39問題構(gòu)建：

在以上的這個例子中，你會發(fā)現(xiàn)兩個李先生十分關(guān)心的問題，據(jù)此可以構(gòu)建兩個大方面的問題，一個是治療的問題，即非那特利治療前列腺的效果問題；另一個是該藥是否產(chǎn)生副作用(性功能障礙)。根據(jù)這些描述，可以構(gòu)建以下的PICO臨床問題。40形成PICO問題：前列