手術(shù)后惡心嘔吐的機(jī)制與防治課件

手術(shù)后惡心嘔吐的機(jī)制與防治上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院麻醉科朱也森手術(shù)后惡心嘔吐的機(jī)制與防治上海第二醫(yī)科大學(xué)nausea

胃部的一種不舒適感,伴有嘔吐的強(qiáng)烈欲望

vomiting胃內(nèi)容物從口腔內(nèi)強(qiáng)力排出的過(guò)程,常伴有惡心手術(shù)后惡心嘔吐

postoperativenauseaandvomiting，PONV

nausea

胃部的一種不舒適感,伴有嘔吐的強(qiáng)烈欲望

vom

PONV是最為常見(jiàn)的麻醉并發(fā)癥Cohen等人的320733病例報(bào)告

PONV發(fā)生率處于20%～80%之間

過(guò)去60年里，因?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)和病人選擇不同

手術(shù)后24h內(nèi)PONV發(fā)生率為36%

20世紀(jì)90年代中期,161個(gè)英語(yǔ)國(guó)家醫(yī)院調(diào)查

按此估計(jì)，英國(guó)每年有100萬(wàn)人發(fā)生PONV發(fā)生率

PONV是最為常見(jiàn)的麻醉并發(fā)癥發(fā)生率●約3/4病人最不希望PONV

●所有原因排名中,第1為手術(shù)后不能清醒,第2為惡心嘔吐害怕全身麻醉的原因分析Orkin調(diào)查發(fā)現(xiàn)●約3/4病人最不希望PONV

●所有原因排名中,第1為手術(shù)防御性反射強(qiáng)烈不適感嚴(yán)重并發(fā)癥增加醫(yī)療支出PONV防御性反射強(qiáng)烈不適感嚴(yán)重并發(fā)癥增加醫(yī)療支出PONV嚴(yán)重并發(fā)癥●脫水、電解質(zhì)紊亂●吸入性肺炎●循環(huán)功能紊亂●外科并發(fā)癥如腹部傷口裂開(kāi)、傷口內(nèi)出血、眼球玻璃體脫落等

導(dǎo)致一定死亡率嚴(yán)重并發(fā)癥●脫水、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致一定死亡率美國(guó)約占60%，歐洲約占30%最大的好處是手術(shù)周轉(zhuǎn)快、醫(yī)療費(fèi)用低日間手術(shù)PONV決定術(shù)后留觀時(shí)間美國(guó)約占60%，歐洲約占30%日間手術(shù)PONV決定術(shù)后降低手術(shù)周轉(zhuǎn)率蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)(18～61min)

增加日間手術(shù)費(fèi)用造成護(hù)理費(fèi)用增加

USdaycarecentre,annualcost25～151萬(wàn)$

增加病人誤工費(fèi)用

術(shù)后第2天不能工作(16%)

Morris發(fā)現(xiàn)PONV對(duì)日間手術(shù)的影響降低手術(shù)周轉(zhuǎn)率蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)(18～61min)

目前制藥工業(yè)是促進(jìn)PONV研究進(jìn)展的最主要原因

新型止吐藥研發(fā)使得分析引起PONV的各種因素更困難目前制藥工業(yè)

新型藥物發(fā)生率下降努力目標(biāo)臨床意義顯著發(fā)生率為015%-20%發(fā)生率很難突破新型藥物發(fā)生率下降努力目標(biāo)臨床意義顯著15%-20%發(fā)生率很有助于實(shí)現(xiàn)目標(biāo)●大樣本設(shè)計(jì)●定義各種相關(guān)因素●危險(xiǎn)因素量化分析●多種止吐藥治療有助于實(shí)現(xiàn)目標(biāo)固定病人因素 發(fā)生PONV的可能性（%） 男性1 男性，術(shù)后使用阿片藥物 5.6 女性 6.7 男性，曾有PONV史 25.7 女性，術(shù)后使用阿片藥物 40.3 女性，曾有PONV史和術(shù)后使用阿片藥物 59.3 男性，曾有PONV史和術(shù)后使用阿片藥物 76.4 PalazzoandEvans，整形手術(shù)后24hPONV危險(xiǎn)因素的前瞻性調(diào)查固定病人因素 發(fā)生腸內(nèi)環(huán)境變化抗菌素,內(nèi)毒素機(jī)械感受器化學(xué)感受器內(nèi)臟感受器迷走神經(jīng)傳入纖維胃腸擴(kuò)張炎癥損傷腦干內(nèi)CRTZ化學(xué)感受器催吐區(qū)血液或腦脊液內(nèi)的毒素變化麻醉性鎮(zhèn)痛藥,強(qiáng)心甙,麥角制劑,電解質(zhì)紊亂,酸中毒,尿毒癥運(yùn)動(dòng)性惡心前庭迷路系統(tǒng)小腦高級(jí)中樞如邊緣系統(tǒng)和視覺(jué)皮層等視覺(jué),味覺(jué),嗅覺(jué),疼痛,低血壓,缺氧,顱內(nèi)壓增高嘔吐中樞位于延髓發(fā)生機(jī)制腸內(nèi)環(huán)境變化機(jī)械感受器化學(xué)感受器內(nèi)臟感受器迷走神經(jīng)胃腸擴(kuò)張腦有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿組胺多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素5-羥色胺有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿相關(guān)因素預(yù)測(cè)PONV固定因素可變因素準(zhǔn)確率超過(guò)70%取決于是否與固定因素關(guān)聯(lián)

相關(guān)因素預(yù)測(cè)PONV固定因素可變因素準(zhǔn)確率取決于是否與

弱相關(guān)因素年齡體重焦慮程度強(qiáng)相關(guān)因素性別用藥和過(guò)去史固定因素病人因素

弱相關(guān)因素固定因素病人因素

成人PONV發(fā)生率隨年齡增加而降低

Cohen:小于50歲:大于70歲的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.36

兒童PONV發(fā)生率還不清楚

Vance:12歲以下發(fā)生率是成人的2倍（39%:18%）

Rowley,Brown:3歲以下為20%～30%，3歲-12歲為42%～51%年齡弱相關(guān)因素成人PONV發(fā)生率隨年齡增加而降低

Cohen:小于50歲觀點(diǎn)一:PONV和肥胖有相關(guān)性

肥胖可能改變麻醉管理方案面罩通氣時(shí)間延長(zhǎng)、吸入性麻醉氣體在脂肪組織的儲(chǔ)蓄

觀點(diǎn)二:PONV和體重指數(shù)沒(méi)有相關(guān)性

Cohen的大樣本研究、Palazzo和Evans的固定危險(xiǎn)因素分析研究均支持該觀點(diǎn),研究中去除面罩通氣造成腹壓增高因素體重弱相關(guān)因素觀點(diǎn)一:PONV和肥胖有相關(guān)性體重弱相關(guān)因素觀點(diǎn)一Palazzo和Evans的前瞻性研究并不認(rèn)為手術(shù)前焦慮與惡心嘔吐有顯著性關(guān)系觀點(diǎn)二Quinn發(fā)現(xiàn)手術(shù)前焦慮和全麻后惡心有很大相關(guān)性，機(jī)制可能為兒茶酚胺誘導(dǎo)胃排空延遲或中樞性致嘔作用等焦慮程度弱相關(guān)因素觀點(diǎn)一焦慮程度弱相關(guān)因素強(qiáng)相關(guān)因素性別成年女性比男性更容易發(fā)生PONV（2～4倍）

青春期前或者老年人中并沒(méi)有性別差異強(qiáng)相關(guān)因素性別成年女性比男性更容易發(fā)生PONV（2～4倍）

Honkavaara

表明在黃體期需要更多的抗嘔吐藥物

Beattie

認(rèn)為月經(jīng)期PONV的發(fā)生率是其它時(shí)間的4倍，而以月經(jīng)周期的第25～4天，PONV發(fā)生率最高

Coburn

發(fā)現(xiàn)血漿中峰值雌二醇水平與嘔吐的發(fā)生有相關(guān)性月經(jīng)周期與PONV關(guān)系Honkavaara月經(jīng)周期與PONV關(guān)系使用阿片類藥物或者有PONV病史可能比性別更為重要強(qiáng)相關(guān)因素用藥和過(guò)去史

有PONV病史(13.5%)沒(méi)有PONV病史(6.7%)2倍女性PONV術(shù)后用阿片類藥(59.3%)8倍+使用阿片類藥物或者有PONV病史可能比性別更為重要強(qiáng)相關(guān)因素強(qiáng)相關(guān)因素用藥和過(guò)去史有PONV病史(25.0%)沒(méi)有PONV病史(1.0%)25倍男性PONV術(shù)后用阿片類藥(76.0%)76倍+強(qiáng)相關(guān)因素用藥和過(guò)去史有PONV病史沒(méi)有PONV病史(1.0容易導(dǎo)致PONV

腹腔病理性因素顱內(nèi)壓增高咽下血液飽胃吸煙內(nèi)環(huán)境紊亂其他因素容易導(dǎo)致PONV

腹腔病理性因素其他因素麻醉因素手術(shù)因素

麻醉醫(yī)師手術(shù)部位

麻醉方法手術(shù)方式

麻醉藥物可變因素

麻醉因素手術(shù)因素

麻醉醫(yī)師手術(shù)部位

PONV的發(fā)生率與麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)

缺乏經(jīng)驗(yàn)

維持較深麻醉

胃內(nèi)充氣沒(méi)有進(jìn)行胃內(nèi)吸引麻醉醫(yī)師PONV的發(fā)生率與麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)

缺乏經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)師100%氧氣,阿托品減輕局部麻醉或神經(jīng)阻滯

4.3%

脊麻

低血壓和高平面阻滯

13%～42%收縮壓低于80mmHg易致PONV

全身麻醉

取決于藥物

變動(dòng)范圍大麻醉方法100%氧氣,阿托品減輕局部麻醉或神經(jīng)阻滯

4.3%

脊麻

低血壓和高平面阻滯

13%～42%收縮壓低于80mmHg易致PONV

全身麻醉

取決于藥物

變動(dòng)范圍大100%氧氣,阿托品減輕局部麻醉或神經(jīng)阻滯

4引起PONV最主要藥物是阿片類藥物全麻藥物不用嗎啡作術(shù)前用藥PONV發(fā)生率增加到3倍阿托品發(fā)生率下降近一半10mg嗎啡作術(shù)前用藥+引起PONV最主要藥物是阿片類藥物全麻藥物不用嗎啡作術(shù)前用藥依托咪酯硫噴妥鈉容易引起PONV氯胺酮異丙酚降低PONV發(fā)生率Martin異丙酚誘導(dǎo)+維持(18%)發(fā)生率明顯低于氟烷誘導(dǎo)+維持(34%）Borgeat異丙酚鎮(zhèn)靜劑量治療嚴(yán)重術(shù)后嘔吐，可明顯改善PONV（與對(duì)照組相比為81%:35%）,治療后30分鐘內(nèi)有較高的復(fù)發(fā)率（28%）靜脈誘導(dǎo)藥物依托咪酯靜脈誘導(dǎo)藥物乙醚,環(huán)丙烷可能因血中兒茶酚胺高而易致PONV異氟烷,安氟烷,氟烷,地氟烷,七氟烷PONV的發(fā)生率相似，都較低氧化亞氮可能引起PONV,但幾乎沒(méi)有前瞻性研究支持這個(gè)觀點(diǎn)在使用阿片類藥物的手術(shù)中，氧化亞氮與PONV發(fā)生沒(méi)有關(guān)系作用于中樞性阿片受體,改變中耳的壓力,興奮交感神經(jīng),擴(kuò)張胃腸道吸入麻醉藥嘔吐機(jī)制:乙醚,環(huán)丙烷吸入麻醉藥嘔吐機(jī)制:本身不會(huì)造成PONV的發(fā)生用新斯的明逆轉(zhuǎn)后可能會(huì)導(dǎo)致PONV非去極化肌松藥本身不會(huì)造成PONV的發(fā)生非去極化肌松藥手術(shù)因素不同手術(shù)部位，PONV的發(fā)生率有很大不同手術(shù)類型麻醉方法影響到PONV手術(shù)因素不同手術(shù)部位，PONV的發(fā)生率有很大不同手術(shù)類型麻醉腹部手術(shù)為50%～60%耳部手術(shù)為40%～50%椎板切除術(shù)為67%二尖瓣置換術(shù)為67%腎臟手術(shù)為63%

兒童斜視矯正術(shù)為40%～80%腺樣體扁桃體切除術(shù)為36%～76%PONV發(fā)生率較高腹部手術(shù)為50%～60%PONV發(fā)生率較高

●缺氧,低血壓,早期進(jìn)食都與PONV相關(guān)但很少有研究認(rèn)為單個(gè)因素有顯著性意義●使用嗎啡和運(yùn)動(dòng)后與發(fā)生PONV有很大關(guān)系可能也是日間手術(shù)后發(fā)生PONV的重要原因其他因素

●缺氧,低血壓,早期進(jìn)食都與PONV相關(guān)其他因素低危險(xiǎn)度中、高危險(xiǎn)度對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行PONV危險(xiǎn)度評(píng)估除非有臨床需要,一般不作預(yù)防用藥考慮局麻和部位麻醉如必須全麻丙泊酚靜脈全麻術(shù)中給氧、靜脈水化1、預(yù)防性給藥中度：考慮單一藥物的預(yù)防治療或聯(lián)合治療法高度：考慮2-3種不同類別的抗嘔吐藥物聯(lián)合治療2、術(shù)后繼續(xù)給氧、吸清胃內(nèi)容、應(yīng)用NSAIDs止痛若出現(xiàn)PONV若出現(xiàn)PONV首選5-HT3受體拮抗劑<6h選擇與預(yù)防用藥不同類型的藥物>6h選擇各類藥物，多模式或復(fù)合用藥防治PONV的臨床策略低危險(xiǎn)度中、高危險(xiǎn)度對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行PONV危險(xiǎn)度評(píng)估除非有臨理論上對(duì)有PONV傾向者,應(yīng)預(yù)測(cè)并100%預(yù)防

需權(quán)衡

PONV的危險(xiǎn)性與用藥后副作用的關(guān)系

Adriani等認(rèn)為其他病人發(fā)生率僅3.5%,不需要常規(guī)使用抗嘔吐藥物對(duì)嘔吐后不可避免會(huì)發(fā)生誤吸如頜間結(jié)扎者,無(wú)論有無(wú)PONV傾向，均應(yīng)預(yù)防性給藥預(yù)防PONV有不同建議理論上對(duì)有PONV傾向者,應(yīng)預(yù)測(cè)并100%預(yù)防

需權(quán)衡P●同時(shí)有中樞性和外周性的抗嘔吐作用阻滯CRTZ的多巴胺受體,增加低位食管括約肌張力并增強(qiáng)胃腸道的自律性●消除半衰期為3-4小時(shí)●預(yù)防性給藥應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)給予●主要副作用是椎體外系反應(yīng)胃復(fù)安廣泛用于治療PONV30余年●同時(shí)有中樞性和外周性的抗嘔吐作用胃復(fù)安廣泛用于治療PONV通過(guò)阻滯多巴胺受體而起到抗嘔吐作用,還有廣泛的抗組胺、抗毒覃堿、外周性的抗5羥色胺作用代表藥物有異丙嗪

●治療麻醉后頑固性嘔吐有效

●其抗嘔吐作用能持續(xù)至少4小時(shí)

●主要的副作用為椎體外系反應(yīng)、過(guò)度鎮(zhèn)靜，在低血容量和老年病人中還易發(fā)生低血壓和心律紊亂吩噻嗪類藥物通過(guò)阻滯多巴胺受體而起到抗嘔吐作用,還有廣泛吩噻嗪類藥●具有拮抗多巴胺受體的作用●作為預(yù)防性抗嘔吐藥有較好效果●消除半衰期為2小時(shí)，最佳給藥時(shí)機(jī)為手術(shù)快結(jié)束時(shí)●副作用發(fā)生率較高，如手術(shù)后昏昏沉沉、椎體外系反應(yīng)、焦慮好動(dòng)、心律失常等丁酰苯類藥物代表藥物有氟哌利多●具有拮抗多巴胺受體的作用丁酰苯類藥物代表藥物有氟哌利多副作用發(fā)生率較高：手術(shù)后昏昏沉沉、椎體外系反應(yīng)、焦慮好動(dòng)等、嚴(yán)重的是氟哌利多可能導(dǎo)致心律失常，病人出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)及尖端扭轉(zhuǎn)的變化而致死2001年12月5日，F(xiàn)DA發(fā)表了關(guān)于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：只有當(dāng)用其他一線藥物無(wú)效時(shí)才能使用氟哌利多。并提議所有病人在氟哌利多給藥前，均行12導(dǎo)聯(lián)的EKG檢查以判別是否有QT間期延長(zhǎng)存在？并持續(xù)監(jiān)測(cè)至給藥后3小時(shí)。警告發(fā)出后，氟哌利多在美國(guó)的使用量降到了原來(lái)的1/10，但在歐洲的應(yīng)用仍很廣泛，然近期的研究都指向小劑量用藥

氟哌利多副作用發(fā)生率較高：氟哌利多代表藥物為阿托品和東莨菪堿常與阿片類藥物用于術(shù)前用藥通過(guò)中樞產(chǎn)生抗嘔吐作用副作用為口干、視覺(jué)異常東莨菪堿對(duì)防治暈動(dòng)癥是有效的對(duì)PONV的效果還不很清楚精神癥狀易發(fā)生在老年人中皮下注射能減少副作用，克服血漿半衰期短的不足抗膽堿能藥物代表藥物為阿托品和東莨菪堿抗膽堿能藥物苯甲嗪（cyclizine）對(duì)防治PONV有效副作用為口干和鎮(zhèn)靜，椎體外系反應(yīng)的發(fā)生率極低抗組胺藥物苯甲嗪（cyclizine）抗組胺藥物●口服、肌肉或靜脈給藥●血漿半衰期為3小時(shí)●主要副作用是便秘、頭痛、靜脈給藥時(shí)的發(fā)熱感或沖擊感●可能比氟哌利多和胃復(fù)安效果好5羥色胺