急性心衰診斷和治療指南

急性心衰診斷和治療指南

歐洲心臟病協(xié)會2005病因?qū)W和臨床背景60-70%的急性心衰病人特別是老年人有冠心病。年輕擴(kuò)張型心肌病、心律失常、先天性心臟病、瓣膜性心臟病或心肌炎引起和加速急性心衰的因素

先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌?。┘毙怨诿}綜合征心肌梗死/大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血性功能不全急性心肌梗死的血流動力學(xué)合并癥右室梗死高血壓危象急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動過速）瓣膜反流（心內(nèi)膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重）重度主動脈瓣狹窄重癥急性心肌炎心包填塞主動脈夾層產(chǎn)后心肌病非心血管因素對治療缺少依從性容量負(fù)荷過重感染，特別是肺炎或敗血癥大手術(shù)后腎功能減退哮喘藥物濫用酒精濫用嗜鉻細(xì)胞瘤高心輸出量綜合征敗血癥甲狀腺危象貧血動靜脈分流綜合征急性心衰的定義及臨床分類定義

急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病。

急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起病（先前不知有心功能不全的病人新發(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。臨床分類

（?。┬牧λソ呒毙允Т鷥敚áⅲ└哐獕盒约毙孕牧λソ撸á＃┓嗡[：伴有嚴(yán)重的呼吸困難，并有滿肺的爆裂音和端坐呼吸，治療前呼吸室內(nèi)空氣血氧飽和度小于90%。（ⅳ）心源性休克：心源性休克是糾正前負(fù)荷后由心衰引起的組織低灌注。特征通常是血壓降低（收縮壓<90mmHg或平均動脈壓下降30mmHg)和/或少尿（<0.5ml/kg/h），脈搏>60bpm,有或沒有器官充血的證據(jù)。（ⅴ)高心輸出量衰竭：心率較快（由心律失常、甲亢、貧血、Paget病、醫(yī)源性或其它機(jī)制引起）、四肢溫暖、肺充血，有時在感染性休克中伴有低血壓。（ⅵ)右心衰竭：低心輸出量，伴有頸靜脈壓增加、肝大和低血壓。臨床分級

Killip分級評估心肌梗死的嚴(yán)重性。Ⅰ級：無心力衰竭。沒有心功能失代償?shù)陌Y狀；Ⅱ級：心力衰竭。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括啰音、奔馬律和肺靜脈高壓。肺充血，中下肺野可聞及濕啰音；Ⅲ級：嚴(yán)重的心力衰竭。明顯的肺水腫，滿肺濕啰音；Ⅳ級：心源性休克。癥狀包括低血壓（SBP≤90mmHg），外周血管收縮的證據(jù)如少尿、發(fā)紺和出汗。Forrester分級組織CI低灌注3.5ˉ↑H-ⅠH-Ⅱ正常灌注3ˉC-ⅠC-Ⅱ↓正常利尿劑↑2.5ˉ血管擴(kuò)張劑：NTG,硝普鈉肺水腫輕度低灌注↓2.2

↑2ˉH-ⅢH-Ⅳ｜C-ⅢC-Ⅳ嚴(yán)重1.5ˉ給予液體正常血壓：血管擴(kuò)張劑低灌注血壓降低：正性肌力藥或升壓藥｜1ˉ低血容性休克

心源性休克↓0.5ˉ∣∣∣∣∣∣∣∣∣

0510152025303540Forresteretal.18AmJCardiol1977;39:137PCWPmmHg肺充血

←低血容量→←-輕度-→←————重度————→“臨床嚴(yán)重性”分級

根據(jù)末梢循環(huán)（灌注）和肺部聽診（充血的表現(xiàn)）進(jìn)行臨床嚴(yán)重性分級。Ⅰ級（A組）（皮膚干、溫暖）Ⅱ級（B組）（皮膚濕、溫暖）Ⅲ級（L組）（皮膚干冷）Ⅳ級（C組）（皮膚濕冷）急性心力衰竭的診斷

1.臨床評估對末梢循環(huán)、靜脈充盈和體溫進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評估在惡化性心力衰竭中，可從頸總靜脈壓觀察右室充盈增加。當(dāng)不能從頸總靜脈評估時（如由于頸靜脈瓣），可觀察頸外靜脈。在急性心衰中解釋中心靜脈壓（CVP）升高要謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@可能是低右室充盈時反應(yīng)出的靜脈順應(yīng)性減低伴右室順應(yīng)性減低。

通過肺部聽診可以估算左心室充盈壓：肺野可聞及濕羅音通常表明充盈壓升高。胸片可見肺充血和胸腔積液，從而證實(shí)左心室充盈壓增加并對其嚴(yán)重性進(jìn)行分級。

Ⅰ類建議，C級證據(jù)

心電圖（ECG）

心電圖可以確定心律，幫助確診急性心衰的病因并評估心臟的負(fù)荷狀態(tài)。

胸部X線和影像技術(shù)

評估先前的心肺情況（心臟的形狀和大小）和肺充血，鑒別心力衰竭和肺部感染。實(shí)驗(yàn)室檢查

動脈血?dú)夥治?/p>

血氧飽和度、潮氣末的CO2

靜脈氧飽和度測量（如頸靜脈）可用于評估全身的氧供需平衡心室釋放B型腦鈉肽（BNP）

BNP是對血管張力和容量負(fù)荷升高的反應(yīng)，BNP小于100pg/ml，是排除心力衰竭好的陰性指標(biāo)．

如果急性心衰已確診，則血漿BNP濃度和NT-前BNP濃度升高將會提示預(yù)后．急性心衰病人的實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查血小板計(jì)數(shù)檢查INR

在抗凝或嚴(yán)重的心力衰竭時檢查CRP

檢查D-二聚體檢查（若CRP升高或病人較長時間住院有假陽性）尿素和電解質(zhì)檢查血糖檢查CK-MB,cTnT/cTnI

檢查動脈血?dú)夥治鲈趪?yán)重的心力衰竭或糖尿病病人時檢查轉(zhuǎn)氨酶應(yīng)考慮檢查尿常規(guī)應(yīng)考慮檢查血漿BNP或NT-前BNP

應(yīng)考慮檢查心臟超聲

對于評估潛在急性心衰或并發(fā)急性心衰病人心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變，尤其是在急性冠脈綜合征中，心臟超聲是重要的檢查工具。

Ⅰ類建議，C級證據(jù)

急性心衰的病人，心臟超聲并不如右心導(dǎo)管檢查有效。其它研究

在冠脈-動脈相關(guān)并發(fā)癥如不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死時，血管造影是重要的，在血管造影基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建治療可以促進(jìn)預(yù)后。Ⅰ類建議，B級證據(jù)肺動脈導(dǎo)管（PAC）急性心衰的治療目標(biāo)

首要目標(biāo)

改善癥狀和穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)。但是，血流動力學(xué)改善通常是假象，應(yīng)同時伴有（呼吸困難和/或乏力）的改善。短期癥狀改善應(yīng)與長期心輸出量改善相稱。這可以通過避免或減少心肌損害實(shí)現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

癥狀（呼吸困難和/或乏力）減輕臨床體征減少體重減輕尿量增多組織攝氧量增多

實(shí)驗(yàn)室檢查

血清電解質(zhì)正常

BUN和/或肌酐↓

s-膽紅素↓

血漿BNP↓

血糖正常

血流動力學(xué)

肺毛細(xì)血管楔壓↓<18mmHg

心輸出量和/或每搏輸出量↑

結(jié)局

重癥監(jiān)護(hù)室治療時間縮短住院時間減少再次住院間隔時間延長死亡率下降

耐受度

治療措施撤換發(fā)生率低副作用減少急性心力衰竭緊急復(fù)蘇止痛、鎮(zhèn)靜增加FiO2,確定CPAP,IPPV起搏、抗心律失常治療血管擴(kuò)張劑，若容量負(fù)荷過重則利尿補(bǔ)充液體應(yīng)用正性肌力藥或進(jìn)一步處理后負(fù)荷

急性心衰病人的儀器操作和檢查

1.非侵入性檢查

血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖電解質(zhì)、肌酐、血糖、感染標(biāo)志物或其它代謝異常的標(biāo)志物

Ⅰ類建議，C級證據(jù)

動脈血紅蛋白氧飽和度（SaO2）

Ⅰ類建議，C級證據(jù)多普勒技術(shù)

Ⅱb類建議，C級證據(jù)

2.侵入性檢查

動脈插管動脈插管的指征是由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或需要多個動脈血分析，需要持續(xù)動脈壓分析。插入一個直徑為20標(biāo)尺2英寸的動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率很低。

Ⅱb類建議，C級證據(jù)

中心靜脈插管中心靜脈插管可以接近中央靜脈循環(huán)，并可用于注射藥物和液體，測定CVP和上腔靜脈（SVC）或右房的靜脈血氧飽和度（SvO2），以評估氧氣的運(yùn)輸情況。

Ⅱb類建議，C級證據(jù)應(yīng)避免過分關(guān)注右房壓測定，因?yàn)橛曳繅簻y定在急性心衰病人中很少與左房壓、左室充盈相關(guān)。CVP測定亦受三尖瓣反流和呼氣末正壓通氣（PEEP）的影響。

Ⅰ類建議，C級證據(jù)

肺動脈導(dǎo)管測量上腔靜脈壓、右房壓、右室壓、肺動脈壓及心輸出量?，F(xiàn)代導(dǎo)管可以半連續(xù)測定心輸出量及混合靜脈血氧飽和度、右室舒張末容積和射血分?jǐn)?shù)。對傳統(tǒng)治療無反應(yīng)的病人、合并充血及低灌注的病人引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對此類病人隨機(jī)應(yīng)用PAC。在這些病人中插入PAC以保證心室最佳的液體負(fù)荷，并指導(dǎo)血管活性治療和應(yīng)用正性肌力藥。

Ⅱb類建議，C級證據(jù)

二尖瓣狹窄（MS）、主動脈瓣反流（AR）、心室相對運(yùn)動、高氣道壓或左室僵硬的病人中，PCWP并不能準(zhǔn)確反映左室末壓（LVEDP）。在心源性休克和持續(xù)的嚴(yán)重低心輸出量綜合征中，建議測定混合靜脈氧飽和度以估測氧離曲線(SpO2-SvO2)。應(yīng)使急性心衰病人SvO2保持65%以上。通過侵入性血流動力學(xué)測定尋找一般的治療步驟

CI

↓

↓

↓

↓正常PCWP↓↑或正?！?/p>

↑↑SBPmmHg>85<85

>85治療摘要輸液需應(yīng)用血管應(yīng)用正性肌力藥血管擴(kuò)張劑靜注利尿劑擴(kuò)張劑(硝(多巴酚丁胺及(硝普鈉，NTG)若SBP低則普鈉，NTG)多巴胺)及靜注及靜注利尿劑應(yīng)用血管輸液利尿劑正性肌力藥收縮性正性

肌力藥

急性心衰的治療

感染：進(jìn)展期的急性心衰病人易并發(fā)感染，常發(fā)生呼吸系統(tǒng)或消化系統(tǒng)感染，敗血癥或革蘭陽性菌引起的院內(nèi)感染。C反應(yīng)蛋白（CRP）增加及在一般情況下降低可能是感染的唯一征象——可無發(fā)熱。糖尿?。杭毙孕乃コ０l(fā)生高血糖。應(yīng)停止使用常規(guī)降糖藥，并根據(jù)多次血糖測定使用胰島素來控制血糖。在病情嚴(yán)重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。代謝情況：保證能量和氮平衡腎衰竭：急性心衰與腎衰竭之間存在著密切的聯(lián)系。二者互為因果，可相互加重、影響。檢查腎功能、保護(hù)腎功能。

吸氧和輔助通氣1.急性心衰吸氧