中心醫(yī)療質(zhì)量管理制度樣本（六篇）

第26頁共26頁中心醫(yī)療?質(zhì)量管理?制度樣本?1、醫(yī)?療質(zhì)量是?醫(yī)院管理?的核心內(nèi)?容和永恒?的主題，?醫(yī)院必須?把醫(yī)療質(zhì)?量放在首?位，質(zhì)量?管理是不?斷完善、?持續(xù)改進?的過程，?要納入醫(yī)?院的各項?工作。?2、醫(yī)院?要建立健?全醫(yī)療質(zhì)?量保證體?系，即建?立院、科?兩級質(zhì)量?管理組織?，職責明?確，配備?專（兼）?職人員，?負責質(zhì)量?管理工作?。（1?）醫(yī)院設(shè)?置的質(zhì)量?管理與改?進組織（?例如醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會、?病案管理?委員會、?藥事管理?委員會、?醫(yī)院感染?管理委員?會、輸血?管理委員?會）要與?醫(yī)院功能?任務(wù)相適?應(yīng)，人員?組成合理?，職責與?權(quán)限范圍?清晰，能?定期召開?工作會議?，為醫(yī)院?質(zhì)量管理?提供決策?依據(jù)。?（2）院?長作為醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量管理第?一責任人?，應(yīng)當認?真履行質(zhì)?量管理與?改進的領(lǐng)?導(dǎo)與決策?職能；其?它醫(yī)院領(lǐng)?導(dǎo)干部應(yīng)?當切實參?與制定、?監(jiān)控質(zhì)量?管理與改?進過程；?（3）?醫(yī)療、護?理、醫(yī)技?職能管理?部門行使?指導(dǎo)、檢?查、考核?、評價和?監(jiān)督職能?。（4?）臨床、?醫(yī)技等科?室部門主?任全面負?責本科室?醫(yī)療質(zhì)量?管理工作?。（5?）各級責?任人應(yīng)當?明確自己?的職權(quán)和?崗位職責?，并應(yīng)具?備相應(yīng)的?質(zhì)量管理?與分析技?能。3?、院.科?兩級質(zhì)量?管理組織?要根據(jù)上?級有關(guān)要?求和自身?醫(yī)療工作?的實際，?建立切實?可行的質(zhì)?量管理方?案。（?1）醫(yī)療?質(zhì)量管理?與持續(xù)改?進方案是?全面、系?統(tǒng)的書面?計劃，能?監(jiān)督各部?門，重點?是醫(yī)療、?護理、醫(yī)?技科室的?日常質(zhì)量?管理與質(zhì)?量的危機?管理。?（2）質(zhì)?量管理方?案的主要?內(nèi)容包括?。建立質(zhì)?量管理目?標、指標?、計劃、?措施、效?果評價及?信息反饋?等，加強?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?、重點部?門和重要?崗位的管?理。4?、健全醫(yī)?院規(guī)章制?度和人員?崗位責任?制度，嚴?格落實醫(yī)?療質(zhì)量和?醫(yī)療安全?的核心制?度：（?1）核心?制度包括?首診負責?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?分級護理?制度、疑?難病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、術(shù)前?討論制度?、死亡病?例討論制?度、查對?制度、病?歷書寫基?本規(guī)范?與管理制?度、交接?班制度、?技術(shù)準入?制度、患?者知情同?意告知制?度等。?（2）對?病歷質(zhì)量?管理要重?點加強運?行病歷的?實時監(jiān)控?與管理。?5、加?強全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹立質(zhì)?量和安全?意識，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進的意?識和參與?能力，嚴?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)；醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標。6?、質(zhì)量管?理工作應(yīng)?當有文字?記錄，并?由質(zhì)量管?理組織形?成報告，?定期、逐?級上報。?通過檢查?、分析、?評價、反?饋等措施?，持續(xù)改?進醫(yī)療質(zhì)?量，將質(zhì)?量與安全?的評價結(jié)?果納入對?醫(yī)院、科?室、員工?的績效評?價評估。?7、建?立與完善?醫(yī)療質(zhì)量?管理實行?責任追究?的制度、?形成醫(yī)療?質(zhì)量管可?追溯與質(zhì)?量危機預(yù)?警管理的?運行機制?。8、?加強基礎(chǔ)?質(zhì)量.環(huán)?節(jié)質(zhì)量和?終末質(zhì)量?管理，要?用診療常?規(guī)指導(dǎo)對?患者診療?工作，有?條件的醫(yī)?院要逐步?用臨床路?徑規(guī)范對?患者診療?行為。?9、逐步?建立不以?處罰為目?標的，是?針對醫(yī)院?質(zhì)量管理?系統(tǒng)持續(xù)?改進為對?象的不良?事件報告?系統(tǒng)，能?夠把發(fā)現(xiàn)?的缺陷，?用于對醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度、?運行機制?與程序的?改進工作?。10?、建立與?完善目前?質(zhì)量管理?常用的結(jié)?果性指標?體系基礎(chǔ)?上，逐步?形成結(jié)果?性指標、?結(jié)構(gòu)性指?標、過程?性指標的?監(jiān)控與評?價體系。?中心醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度樣?本（二）?1.中?心必須把?醫(yī)療質(zhì)量?放在首位?，把質(zhì)量?管理納入?中心的各?項工作中?。2.?中心要建?立質(zhì)量保?證體系，?即建立中?心、科二?級質(zhì)量管?理組織，?配備專（?兼）職人?員，負責?質(zhì)量管理?工作。?（1）樹?立為病人?服務(wù)的思?想。醫(yī)療?質(zhì)量管理?的內(nèi)容及?措施應(yīng)力?求為滿足?病人的需?要，保證?醫(yī)療工作?以最佳和?技術(shù)狀態(tài)?為病人服?務(wù)。（?2）質(zhì)量?管理以控?制預(yù)防為?主的思想?。（3?）系統(tǒng)管?理的思想?。（4?）標準化?管理的思?想。（?5）科學(xué)?性與實用?性統(tǒng)一的?思想。?（6）對?新招聘來?院人員進?行嚴格的?崗位教育?，學(xué)習(xí)各?項規(guī)章制?度和崗位?職責教育?。3.?開展中心?性質(zhì)教育?。每季度?由主任或?副主任在?例會上通?報醫(yī)療質(zhì)?量檢查情?況，表揚?質(zhì)量好的?科室和人?員，批評?差的科室?及個人。?各科要傳?達到每位?職工。?4.各科?要定期組?織學(xué)習(xí)規(guī)?章、職責?及各種操?作規(guī)程和?專業(yè)基礎(chǔ)?知識。?5.對質(zhì)?量觀念弱?者要進行?強化教育?。二、?醫(yī)療質(zhì)量?管理領(lǐng)導(dǎo)?小組制度?中心質(zhì)?量管理委?員會（領(lǐng)?導(dǎo)小組）?在中心主?任領(lǐng)導(dǎo)下?進行工作?，辦事機?構(gòu)在行政?辦公室。?科室質(zhì)量?控制小組?在科主任?領(lǐng)導(dǎo)下進?行工作。?1.中?心質(zhì)量管?理領(lǐng)導(dǎo)小?組制度?（1）根?據(jù)醫(yī)療、?護理、總?務(wù)、財務(wù)?等實際情?況及上級?要求，結(jié)?合我中心?的實際情?況，制定?質(zhì)量標準?。（2?）研究提?高質(zhì)量的?方法和控?制手段。?（3）?對各科室?、各部門?的質(zhì)量完?成情況進?行考核。?（4）?隨時對各?種質(zhì)量進?行分析，?定期向中?心主任匯?報。2?.科室質(zhì)?量管理小?組制度：?（1）?根據(jù)中心?質(zhì)量管理?委員會制?定的質(zhì)量?標準，每?月統(tǒng)計本?科室完成?情況，上?報中心行?政管理辦?公室。?（2）隨?時對本科?室的質(zhì)量?進行分析?，向科領(lǐng)?導(dǎo)匯報。?（3）?收集對質(zhì)?量進行分?析，向科?領(lǐng)導(dǎo)匯報?。（4?）收集對?質(zhì)量控制?手段以提?高質(zhì)量方?法意見和?建議，并?與中心（?行政）辦?公室聯(lián)系?。三、?中心（護?理、醫(yī)技?）質(zhì)量管?理方案?1.中心?實行在主?任、副主?任領(lǐng)導(dǎo)下?的質(zhì)量管?理體系，?建立中心?、科兩級?質(zhì)量管理?組織，建?立醫(yī)療護?理質(zhì)量管?理委員會?，科室建?立醫(yī)療護?理質(zhì)量小?組，對醫(yī)?療護理質(zhì)?量進行監(jiān)?督、檢查?指導(dǎo)。由?業(yè)務(wù)職能?科室、科?主任、護?士長具體?負責質(zhì)量?管理工作?。2.?科室應(yīng)根?據(jù)中心分?級管理的?要求，制?訂切實可?行的質(zhì)量?管理方案?，結(jié)合崗?位職責，?把質(zhì)量目?標落實到?人，做到?人人抓質(zhì)?量，講質(zhì)?量，把質(zhì)?量掛面了?落到實處?。3.?各級各類?專業(yè)人員?，尤其是?各級科室?領(lǐng)導(dǎo)人，?要把提高?醫(yī)療質(zhì)量?作為管理?工作的核?心，作為?醫(yī)療臨床?工作的出?發(fā)點和歸?宿。切實?抓好醫(yī)療?全過程的?質(zhì)量保證?措施和質(zhì)?量檢查，?達到質(zhì)量?管理的優(yōu)?化目標。?4.開?展全員性?質(zhì)量教育?，推行全?面質(zhì)量管?理。5?.中心根?據(jù)分級管?理要求，?制訂醫(yī)療?質(zhì)量主要?標準與指?標及考核?評價辦法?，下發(fā)科?室執(zhí)行。?6.質(zhì)?量管理的?重點是醫(yī)?療、護理?、醫(yī)技、?控制院內(nèi)?感染等項?的質(zhì)量。?7.每?季度召開?一次全院?醫(yī)療護理?質(zhì)量委員?會會議，?按照標準?與指標，?對各科室?醫(yī)療質(zhì)量?情況進行?檢查、評?價并研究?改進措施?。8.?每季度由?行政辦公?室進行一?次全院醫(yī)?療質(zhì)量檢?查評比，?并將主要?結(jié)果向主?任匯報。?9.每?季度由主?任將全院?醫(yī)療情況?通過院周?會等方式?反饋科室?，通報。?對醫(yī)療質(zhì)?量好的科?室和個人?予以表揚?鼓勵，差?者進行批?評教育，?必要時提?出改進和?強化質(zhì)量?管理要求?。四、?醫(yī)療質(zhì)量?主要標準?與指標?1、醫(yī)療?質(zhì)量主要?標準（1?）診斷質(zhì)?量標準?正確性。?確診要符?合診斷要?點，病史?、體征、?實驗室及?特殊檢查?具有的特?性，擬診?要基本符?合診斷要?點。診斷?性治療有?效。全?面性。主?病，并發(fā)?癥，伴發(fā)?癥應(yīng)依次?列出；診?斷疾病名?稱以國際?疾病分類?法為準。?及時性?。對急、?危、重病?應(yīng)力爭在?____?小時內(nèi)確?診；疑難?復(fù)雜病癥?應(yīng)及時組?織科內(nèi)會?診，需其?他科室會?診要及時?和書面記?錄，必要?時可組織?全院會診?或及時轉(zhuǎn)?入上級醫(yī)?院。（?2）療效?評判標準?治愈：?病人癥狀?消失，器?官功能恢?復(fù)正常，?外傷創(chuàng)口?愈合。好?轉(zhuǎn)：病人?癥狀減輕?，器官功?能較首認?明顯好轉(zhuǎn)?。（3?）護理質(zhì)?量標準?按照《護?理質(zhì)量標?準與常用?護理技術(shù)?操作規(guī)程?》、《護?理管理規(guī)?范》和《?院內(nèi)感染?的規(guī)定》?的標準評?定。（?4）技術(shù)?操作規(guī)程?按照國家?衛(wèi)生部，?衛(wèi)生廳頒?發(fā)的有關(guān)?技術(shù)操作?常規(guī)與規(guī)?程，以及?高等醫(yī)學(xué)?院校教科?書技術(shù)操?作規(guī)程執(zhí)?行。（?5）病歷?書寫標準?按照衛(wèi)?生廳印發(fā)?的《病歷?書寫規(guī)范?》及我院?病歷書寫?制度執(zhí)行?。（6?）工作質(zhì)?量標準?各項工作?制度和各?級各類人?員崗位職?責健全，?并能認真?執(zhí)行?；?者、本院?職工對醫(yī)?療服務(wù)的?滿意程度?在要求的?指標以上?。五、?醫(yī)療質(zhì)量?教育方案?1.堅?持質(zhì)量第?一的指導(dǎo)?思想。?2.中心?、科二級?質(zhì)量管理?組織要根?據(jù)上級有?關(guān)要求和?自身醫(yī)療?工作的實?際，健全?切實可行?的質(zhì)量管?理方案。?3.質(zhì)?量管理方?案的主要?內(nèi)容。建?立質(zhì)量管?理目標、?指標、計?劃、措施?、效果評?價及信息?反饋等。?4.醫(yī)?院要加強?對全體人?員進行質(zhì)?量管理教?育，組織?參加質(zhì)量?管理活動?，對新進?人員上崗?前教育要?包括質(zhì)量?教育。?5.質(zhì)量?管理工作?應(yīng)有文字?記錄，并?由質(zhì)量管?理組織形?成報告，?定期、逐?級上報。?6.醫(yī)?院質(zhì)量管?理的重點?是醫(yī)療、?護理、醫(yī)?技病歷及?控制院內(nèi)?感染。各?級管理人?員要把提?高醫(yī)療質(zhì)?量作為管?理工作的?核心。后?勤部門要?為醫(yī)療第?一線服務(wù)?。7.?質(zhì)量的檢?查結(jié)果與?評價、獎?懲相結(jié)合?，并納入?醫(yī)院評審?。六、?醫(yī)療質(zhì)量?監(jiān)督、檢?查、評價?方案1?.中心、?科兩級質(zhì)?量管理小?組對院科?醫(yī)護、醫(yī)?技質(zhì)量進?行監(jiān)督、?檢查、評?價、由院?辦、醫(yī)務(wù)?科組織具?體實施。?2.院?質(zhì)量管理?委員會，?每季度一?次；科室?、醫(yī)療護?理質(zhì)量管?理小組每?月一次，?由科主任?和護士長?監(jiān)督實施?。3.?醫(yī)療護理?、醫(yī)技質(zhì)?量監(jiān)督、?檢查、治?療、評價?按醫(yī)療質(zhì)?量標準與?指標執(zhí)行?。4.?醫(yī)療質(zhì)量?檢查每月?一次，由?主任及護?士長在院?周會上向?科主任反?饋。5?.認真評?價醫(yī)療質(zhì)?量（1?）評價標?準。按醫(yī)?療質(zhì)量標?準，包括?診斷質(zhì)量?標準、療?效評判標?準、護理?標準、技?術(shù)操作規(guī)?程、病歷?書寫標準?。（2?）評價方?法。采用?病例評價?與統(tǒng)計指?標評價相?結(jié)合的方?法。病例?評價主要?由科室進?行，由科?主任、護?士長掌握?。a.?病例評價?要按病歷?質(zhì)控標準?進行，主?要評價內(nèi)?容包括：?診斷是否?正確、全?面、及時?；治療是?否正確、?及時、徹?底；療效?是治愈、?好轉(zhuǎn)、未?愈等。有?無并發(fā)癥?，院內(nèi)感?染，醫(yī)療?缺陷等。?b.醫(yī)技?科評價內(nèi)?容包括：?整體工作?質(zhì)量和每?個病人報?告是否及?時、準確?。c.?統(tǒng)計指標?評價包括?。診斷質(zhì)?量指標、?治療質(zhì)量?指標、工?作效率與?質(zhì)量指標?、醫(yī)院感?染控制等?醫(yī)療質(zhì)量?指標。?d.藥劑?科要對制?劑生產(chǎn)進?行嚴格的?質(zhì)量監(jiān)督?、評價，?保證制劑?產(chǎn)品符合?質(zhì)量要求?，特別是?滅菌制劑?料，要嚴?格把關(guān)，?不允許有?霉變、污?染、破損?、無標簽?制劑發(fā)出?，對所購?進藥品也?應(yīng)認真進?行質(zhì)檢，?不購進“?無三證”?霉變、污?染、過期?等物品。?e.臨?床檢驗科?要開展室?內(nèi)質(zhì)控與?空間質(zhì)控?，有條件?者爭取參?加市區(qū)質(zhì)?控評價活?動。中?心醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度樣本（?三）一?、醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度1.?醫(yī)院必須?把醫(yī)療質(zhì)?量放在首?位，把質(zhì)?量管理納?入醫(yī)院的?各項工作?中。2?.醫(yī)院要?建立質(zhì)量?保證體系?，即建立?院、科二?級質(zhì)量管?理___?_，配備?專（兼）?職人員，?負責質(zhì)量?管理工作?。（1?）樹立為?病人服務(wù)?的思想。?醫(yī)療質(zhì)量?管理的內(nèi)?容及措施?應(yīng)力求為?滿足病人?的需要，?保證醫(yī)療?工作以最?佳和技術(shù)?狀態(tài)為病?人服務(wù)。?（2）?質(zhì)量管理?以控制預(yù)?防為主的?思想。?（3）系?統(tǒng)管理的?思想。?（4）標?準化管理?的思想。?（5）?科學(xué)性與?實用性統(tǒng)?一的思想?。（6?）對新招?聘來院人?員進行嚴?格的崗位?教育，學(xué)?習(xí)各項規(guī)?章制度和?崗位職責?教育。?3.開展?全院性質(zhì)?教育。每?季度由院?長或業(yè)務(wù)?副院長在?院周會上?通報醫(yī)療?質(zhì)量檢查?情況，表?揚質(zhì)量好?的科室和?人員，批?評差的科?室及個人?。各科要?傳達到每?位職工。?4.各?科要定期?____?學(xué)習(xí)規(guī)章?、職責及?各種操作?規(guī)程和專?業(yè)基礎(chǔ)知?識。5?.對質(zhì)量?觀念弱者?要進行強?化教育。?二、醫(yī)?療質(zhì)量管?理領(lǐng)導(dǎo)小?組制度?醫(yī)院質(zhì)量?管理委員?會（領(lǐng)導(dǎo)?小組）在?院長領(lǐng)導(dǎo)?下進行工?作，辦事?機構(gòu)在院?（分級）?辦公室。?科室質(zhì)量?控制小組?在科主任?領(lǐng)導(dǎo)下進?行工作。?1.醫(yī)?院質(zhì)量管?理領(lǐng)導(dǎo)小?組制度?（1）根?據(jù)醫(yī)療、?護理、總?務(wù)、財務(wù)?等實際情?況及上級?要求，結(jié)?合我院的?實際情況?，制定質(zhì)?量標準。?（2）?研究提高?質(zhì)量的方?法和控制?手段。?（3）對?各科室、?各部門的?質(zhì)量完成?情況進行?考核。?（4）隨?時對各種?質(zhì)量進行?分析，定?期向院長?匯報。?2.科室?質(zhì)量管理?小組制度?：（1?）根據(jù)醫(yī)?院質(zhì)量管?理委員會?制定的質(zhì)?量標準，?每月統(tǒng)計?本科室完?成情況，?上報醫(yī)院?分級管理?辦公室。?（2）?隨時對本?科室的質(zhì)?量進行分?析，向科?領(lǐng)導(dǎo)匯報?。（3?）收集對?質(zhì)量進行?分析，向?科領(lǐng)導(dǎo)匯?報。（?4）收集?對質(zhì)量控?制手段以?提高質(zhì)量?方法意見?和建議，?并與醫(yī)院?（分級管?理）院辦?公室聯(lián)系?。三、?醫(yī)院（護?理、醫(yī)技?）質(zhì)量管?理方案?1.全院?實行在院?長、業(yè)務(wù)?副院長領(lǐng)?導(dǎo)下的質(zhì)?量管理體?系，建立?院科兩級?質(zhì)量管理?____?，建立醫(yī)?療護理質(zhì)?量管理委?員會，科?室建立醫(yī)?療護理質(zhì)?量小組，?對醫(yī)療護?理質(zhì)量進?行監(jiān)督、?檢查指導(dǎo)?。由業(yè)務(wù)?職能科室?、科主任?、護士長?具體負責?質(zhì)量管理?工作。?2.科室?應(yīng)根據(jù)醫(yī)?院分級管?理的要求?，制訂切?實可行的?質(zhì)量管理?方案，結(jié)?合崗位職?責，把質(zhì)?量目標落?實到人，?做到人人?抓質(zhì)量，?講質(zhì)量，?把質(zhì)量掛?面了落到?實處。?3.各級?各類專業(yè)?人員，尤?其是各級?干部，要?把提高醫(yī)?療質(zhì)量作?為管理工?作的核?心，作為?醫(yī)療臨床?工作的出?發(fā)點和歸?宿。切實?抓好醫(yī)療?全過程的?質(zhì)量保證?措施和質(zhì)?量檢查，?達到質(zhì)量?管理的優(yōu)?化目標。?4.開?展全員性?質(zhì)量教育?，推行全?面質(zhì)量管?理。5?.醫(yī)院根?據(jù)分級管?理要求，?制訂醫(yī)療?質(zhì)量主要?標準與指?標及考核?評價辦法?，下發(fā)科?室執(zhí)行。?6.質(zhì)?量管理的?重點是醫(yī)?療、護理?、醫(yī)技、?教學(xué)、科?研、病案?、控制院?內(nèi)感染等?項的質(zhì)量?。7.?每季度召?開一次全?院醫(yī)療護?理質(zhì)量委?員會會議?，按照標?準與指標?，對各科?室醫(yī)療質(zhì)?量情況進?行檢查、?評價并研?究改進措?施。8?.每季度?由辦公室?、醫(yī)務(wù)科?、護理部?____?一次全院?醫(yī)療質(zhì)量?檢查評比?，并將主?要結(jié)果向?院領(lǐng)導(dǎo)匯?報。9?.每季度?由院長或?業(yè)務(wù)副院?長將全院?醫(yī)療情況?通過院周?會等方式?反饋科室?，通報全?院。對醫(yī)?療質(zhì)量好?的科室和?個人予以?表揚鼓勵?，差者進?行批評教?育，必要?時提出改?進和強化?質(zhì)量管理?要求。?四、醫(yī)療?質(zhì)量主要?標準與指?標1、?醫(yī)療質(zhì)量?主要標準?（1）?診斷質(zhì)量?標準正?確性。確?診要符合?診斷要點?，病史、?體征、實?驗室及特?殊檢查具?有的特性?，擬診要?基本符合?診斷要點?。診斷性?治療有效?。全面?性。主病?，并發(fā)癥?，伴發(fā)癥?應(yīng)依次列?出；診斷?疾病名稱?以國際疾?病分類法?為準。?及時性。?對急、危?、重病應(yīng)?力爭在_?___小?時內(nèi)確診?；疑難復(fù)?雜病癥應(yīng)?及時__?__科內(nèi)?會診，需?其他科室?會診要及?時和書面?記錄，必?要時可_?___全?院會診或?及時轉(zhuǎn)入?上級醫(yī)院?。（2?）療效評?判標準?治愈。病?人癥狀消?失，器官?功能恢復(fù)?正常，外?傷創(chuàng)口愈?合。好?轉(zhuǎn)。病人?癥狀減輕?，器官功?能較首認?明顯好轉(zhuǎn)?。（3?）護理質(zhì)?量標準?按照__?__省印?發(fā)的《醫(yī)?院護理質(zhì)?量標準與?常用護理?技術(shù)操作?規(guī)程》、?《___?_省及縣?級以上醫(yī)?院護理管?理規(guī)范》?和《__?__省預(yù)?防院內(nèi)感?染的規(guī)定?》的標準?評定。?（4）技?術(shù)操作規(guī)?程按照?國家__?__部，?____?省衛(wèi)生廳?頒發(fā)的有?關(guān)技術(shù)操?作常規(guī)與?規(guī)程，以?及高等醫(yī)?學(xué)院校_?___和?我院編印?的技術(shù)操?作規(guī)程執(zhí)?行。（?5）病歷?書寫標準?按照_?___省?衛(wèi)生廳印?發(fā)的《病?歷書寫規(guī)?范》及我?院病歷書?寫制度執(zhí)?行。（?6）工作?質(zhì)量標準?各項工?作制度和?各級各類?人員崗位?職責健全?，并能認?真執(zhí)行。?患者、本?院職工對?醫(yī)療服務(wù)?的滿意程?度在要求?的指標以?上。2?、全院醫(yī)?療質(zhì)量主?要指標?（1）診?斷質(zhì)量指?標五、?醫(yī)療質(zhì)量?教育方案?1.堅?持質(zhì)量第?一的指導(dǎo)?思想。?2.院、?科二級質(zhì)?量管理_?___要?根據(jù)上級?有關(guān)要求?和自身醫(yī)?療工作的?實際，健?全切實可?行的質(zhì)量?管理方案?。3.?質(zhì)量管理?方案的主?要內(nèi)容。?建立質(zhì)量?管理目標?、指標、?計劃、措?施、效果?評價及信?息反饋等?。4.?醫(yī)院要加?強對全體?人員進行?質(zhì)量管理?教育，_?___參?加質(zhì)量管?理活動，?對新進人?員上崗前?教育要包?括質(zhì)量教?育。5?.質(zhì)量管?理工作應(yīng)?有文字記?錄，并由?質(zhì)量管理?____?形成報告?，定期、?逐級上報?。6.?醫(yī)院質(zhì)量?管理的重?點是醫(yī)療?、護理、?醫(yī)技病歷?及控制院?內(nèi)感染。?各級管理?人員要把?提高醫(yī)療?質(zhì)量作為?管理工作?的核心。?后勤部門?要為醫(yī)療?第一線服?務(wù)。7?.質(zhì)量的?檢查結(jié)果?與評價、?獎懲相結(jié)?合，并納?入醫(yī)院評?審。六?、醫(yī)療質(zhì)?量監(jiān)督、?檢查、評?價方案?1.院科?兩級質(zhì)量?管理小組?對院科醫(yī)?護、醫(yī)技?質(zhì)量進行?監(jiān)督、檢?查、評價?、由院辦?、醫(yī)務(wù)科?____?具體實施?。2.?院質(zhì)量管?理委員會?，每季度?一次；科?室、醫(yī)療?護理質(zhì)量?管理小組?每月一次?，由科主?任和護士?長監(jiān)督實?施。3?.醫(yī)療護?理、醫(yī)技?質(zhì)量監(jiān)督?、檢查、?治療、評?價按醫(yī)療?質(zhì)量標準?與指標執(zhí)?行。4?.醫(yī)療質(zhì)?量檢查每?月一次，?由院長及?業(yè)務(wù)副院?長在院周?會上向科?主任反饋?。5.?認真評價?醫(yī)療質(zhì)量?（1）?評價標準?。按醫(yī)療?質(zhì)量標準?，包括診?斷質(zhì)量標?準、療效?評判標準?、護理標?準、技術(shù)?操作規(guī)程?、病歷書?寫標準。?（2）?評價方法?。采用病?例評價與?統(tǒng)計指標?評價相結(jié)?合的方法?。病例評?價主要由?科室進行?，由科主?任、護士?長掌握。?a.病?例評價要?按病歷質(zhì)?控標準進?行，主要?評價內(nèi)容?包括。診?斷是否正?確、全面?、及時；?治療是否?正確、及?時、徹底?；療效是?治愈、好?轉(zhuǎn)、未愈?等。有無?并發(fā)癥，?院內(nèi)感染?，醫(yī)療缺?陷等。?b.醫(yī)技?科評價內(nèi)?容包括。?整體工作?質(zhì)量和每?個病人報?告是否及?時、準確?。c.?統(tǒng)計指標?評價包括?。診斷質(zhì)?量指標、?治療質(zhì)量?指標、工?作效率與?質(zhì)量指標?、醫(yī)院感?染控制等?醫(yī)療質(zhì)量?指標。?d.藥劑?科要對制?劑生產(chǎn)進?行嚴格的?質(zhì)量監(jiān)督?、評價，?保證制劑?產(chǎn)品符合?質(zhì)量要求?，特別是?滅菌制劑?料，要嚴?格把關(guān)，?不允許有?霉變、污?染、破損?、無標簽?制劑發(fā)出?，對所購?進藥品也?應(yīng)認真進?行質(zhì)檢，?不購進“?無三證”?霉變、污?染、過期?等物品。?e.臨?床檢驗科?要開展室?內(nèi)質(zhì)控與?空間質(zhì)控?，有條件?者爭取參?加市區(qū)質(zhì)?控評價活?動。中?心醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度樣本（?四）1?.中心必?須把醫(yī)療?質(zhì)量放在?首位，把?質(zhì)量管理?納入中心?的各項工?作中。?2.中心?要建立質(zhì)?量保證體?系，即建?立中心、?科二級質(zhì)?量管理_?___，?配備專（?兼）職人?員，負責?質(zhì)量管理?工作。?（1）樹?立為病人?服務(wù)的思?想。醫(yī)療?質(zhì)量管理?的內(nèi)容及?措施應(yīng)力?求為滿足?病人的需?要，保證?醫(yī)療工作?以最佳和?技術(shù)狀態(tài)?為病人服?務(wù)。（?2）質(zhì)量?管理以控?制預(yù)防為?主的思想?。（3?）系統(tǒng)管?理的思想?。（4?）標準化?管理的思?想。（?5）科學(xué)?性與實用?性統(tǒng)一的?思想。?（6）對?新招聘來?院人員進?行嚴格的?崗位教育?，學(xué)習(xí)各?項規(guī)章制?度和崗位?職責教育?。3.?開展中心?性質(zhì)教育?。每季度?由主任或?副主任在?例會上通?報醫(yī)療質(zhì)?量檢查情?況，表揚?質(zhì)量好的?科室和人?員，批評?差的科室?及個人。?各科要傳?達到每位?職工。?4.各科?要定期_?___學(xué)?習(xí)規(guī)章、?職責及各?種操作規(guī)?程和專業(yè)?基礎(chǔ)知識?。5.?對質(zhì)量觀?念弱者要?進行強化?教育。?二、醫(yī)療?質(zhì)量管理?領(lǐng)導(dǎo)小組?制度中?心質(zhì)量管?理委員會?（領(lǐng)導(dǎo)小?組）在中?心主任領(lǐng)?導(dǎo)下進行?工作，辦?事機構(gòu)在?行政辦公?室。科室?質(zhì)量控制?小組在科?主任領(lǐng)導(dǎo)?下進行工?作。1?.中心質(zhì)?量管理領(lǐng)?導(dǎo)小組制?度（1?）根據(jù)醫(yī)?療、護理?、總務(wù)、?財務(wù)等實?際情況及?上級要求?，結(jié)合我?中心的實?際情況，?制定質(zhì)量?標準。?（2）研?究提高質(zhì)?量的方法?和控制手?段。（?3）對各?科室、各?部門的質(zhì)?量完成情?況進行考?核。（?4）隨時?對各種質(zhì)?量進行分?析，定期?向中心主?任匯報。?2.科?室質(zhì)量管?理小組制?度：（?1）根據(jù)?中心質(zhì)量?管理委員?會制定的?質(zhì)量標準?，每月統(tǒng)?計本科室?完成情況?，上報中?心行政管?理辦公室?。（2?）隨時對?本科室的?質(zhì)量進行?分析，向?科領(lǐng)導(dǎo)匯?報。（?3）收集?對質(zhì)量進?行分析，?向科領(lǐng)導(dǎo)?匯報。?（4）收?集對質(zhì)量?控制手段?以提高質(zhì)?量方法意?見和建議?，并與中?心（行政?）辦公室?聯(lián)系。?三、中心?（護理、?醫(yī)技）質(zhì)?量管理方?案1.?中心實行?在主任、?副主任領(lǐng)?導(dǎo)下的質(zhì)?量管理體?系，建立?中心、科?兩級質(zhì)量?管理__?__，建?立醫(yī)療護?理質(zhì)量管?理委員會?，科室建?立醫(yī)療護?理質(zhì)量小?組，對醫(yī)?療護理質(zhì)?量進行監(jiān)?督、檢查?指導(dǎo)。由?業(yè)務(wù)職能?科室、科?主任、護?士長具體?負責質(zhì)量?管理工作?。2.?科室應(yīng)根?據(jù)中心分?級管理的?要求，制?訂切實可?行的質(zhì)量?管理方案?，結(jié)合崗?位職責，?把質(zhì)量目?標落實到?人，做到?人人抓質(zhì)?量，講質(zhì)?量，把質(zhì)?量掛面了?落到實處?。3.?各級各類?專業(yè)人員?，尤其是?各級科室?領(lǐng)導(dǎo)人，?要把提高?醫(yī)療質(zhì)量?作為管理?工作的核?心，作為?醫(yī)療臨床?工作的出?發(fā)點和歸?宿。切實?抓好醫(yī)療?全過程的?質(zhì)量保證?措施和質(zhì)?量檢查，?達到質(zhì)量?管理的優(yōu)?化目標。?4.開?展全員性?質(zhì)量教育?，推行全?面質(zhì)量管?理。5?.中心根?據(jù)分級管?理要求，?制訂醫(yī)療?質(zhì)量主要?標準與指?標及考核?評價辦法?，下發(fā)科?室執(zhí)行。?6.質(zhì)?量管理的?重點是醫(yī)?療、護理?、醫(yī)技、?控制院內(nèi)?感染等項?的質(zhì)量。?7.每?季度召開?一次全院?醫(yī)療護理?質(zhì)量委員?會會議，?按照標準?與指標，?對各科室?醫(yī)療質(zhì)量?情況進行?檢查、評?價并研究?改進措施?。8.?每季度由?行政辦公?室進行一?次全院醫(yī)?療質(zhì)量檢?查評比，?并將主要?結(jié)果向主?任匯報。?9.每?季度由主?任將全院?醫(yī)療情況?通過院周?會等方式?反饋科室?，通報。?對醫(yī)療質(zhì)?量好的科?室和個人?予以表揚?鼓勵，差?者進行批?評教育，?必要時提?出改進和?強化質(zhì)量?管理要求?。四、?醫(yī)療質(zhì)量?主要標準?與指標?1、醫(yī)療?質(zhì)量主要?標準（1?）診斷質(zhì)?量標準?正確性。?確診要符?合診斷要?點，病史?、體征、?實驗室及?特殊檢查?具有的特?性，擬診?要基本符?合診斷要?點。診斷?性治療有?效。全?面性。主?病，并發(fā)?癥，伴發(fā)?癥應(yīng)依次?列出；診?斷疾病名?稱以國際?疾病分類?法為準。?及時性?。對急、?危、重病?應(yīng)力爭在?____?小時內(nèi)確?診；疑難?復(fù)雜病癥?應(yīng)及時_?___科?內(nèi)會診，?需其他科?室會診要?及時和書?面記錄，?必要時可?____?全院會診?或及時轉(zhuǎn)?入上級醫(yī)?院。（?2）療效?評判標準?治愈：?病人癥狀?消失，器?官功能恢?復(fù)正常，?外傷創(chuàng)口?愈合。好?轉(zhuǎn)：病人?癥狀減輕?，器官功?能較首認?明顯好轉(zhuǎn)?。（3?）護理質(zhì)?量標準?按照《護?理質(zhì)量標?準與常用?護理技術(shù)?操作規(guī)程?》、《護?理管理規(guī)?范》和《?院內(nèi)感染?的規(guī)定》?的標準評?定。（?4）技術(shù)?操作規(guī)程?按照國家?____?部，衛(wèi)生?廳頒發(fā)的?有關(guān)技術(shù)?操作常規(guī)?與規(guī)程，?以及高等?醫(yī)學(xué)院校?____?技術(shù)操作?規(guī)程執(zhí)行?。（5?）病歷書?寫標準?按照衛(wèi)生?廳印發(fā)的?《病歷書?寫規(guī)范》?及我院病?歷書寫制?度執(zhí)行。?（6）?工作質(zhì)量?標準各?項工作制?度和各級?各類人員?崗位職責?健全，并?能認真執(zhí)?行。患者?、本院職?工對醫(yī)療?服務(wù)的滿?意程度在?要求的指?標以上。?五、醫(yī)?療質(zhì)量教?育方案?1.堅持?質(zhì)量第一?的指導(dǎo)思?想。2?.中心、?科二級質(zhì)?量管理_?___要?根據(jù)上級?有關(guān)要求?和自身醫(yī)?療工作的?實際，健?全切實可?行的質(zhì)量?管理方案?。3.?質(zhì)量管理?方案的主?要內(nèi)容。?建立質(zhì)量?管理目標?、指標、?計劃、措?施、效果?評價及信?息反饋等?。4.?醫(yī)院要加?強對全體?人員進行?質(zhì)量管理?教育，_?___參?加質(zhì)量管?理活動，?對新進人?員上崗前?教育要包?括質(zhì)量教?育。5?.質(zhì)量管?理工作應(yīng)?有文字記?錄，并由?質(zhì)量管理?____?形成報告?，定期、?逐級上報?。6.?醫(yī)院質(zhì)量?管理的重?點是醫(yī)療?、護理、?醫(yī)技病歷?及控制院?內(nèi)感染。?各級管理?人員要把?提高醫(yī)療?質(zhì)量作為?管理工作?的核心。?后勤部門?要為醫(yī)療?第一線服?務(wù)。7?.質(zhì)量的?檢查結(jié)果?與評價、?獎懲相結(jié)?合，并納?入醫(yī)院評?審。六?、醫(yī)療質(zhì)?量監(jiān)督、?檢查、評?價方案?1.中心?、科兩級?質(zhì)量管理?小組對院?科醫(yī)護、?醫(yī)技質(zhì)量?進行監(jiān)督?、檢查、?評價、由?院辦、醫(yī)?務(wù)科__?__具體?實施。?2.院質(zhì)?量管理委?員會，每?季度一次?；科室、?醫(yī)療護理?質(zhì)量管理?小組每月?一次，由?科主任和?護士長監(jiān)?督實施。?3.醫(yī)?療護理、?醫(yī)技質(zhì)量?監(jiān)督、檢?查、治療?、評價按?醫(yī)療質(zhì)量?標準與指?標執(zhí)行。?4.醫(yī)?療質(zhì)量檢?查每月一?次，由主?任及護士?長在院周?會上向科?主任反饋?。5.?認真評價?醫(yī)療質(zhì)量?（1）?評價標準?。按醫(yī)療?質(zhì)量標準?，包括診?斷質(zhì)量標?準、療效?評判標準?、護理標?準、技術(shù)?操作規(guī)程?、病歷書?寫標準。?（2）?評價方法?。采用病?例評價與?統(tǒng)計指標?評價相結(jié)?合的方法?。病例評?價主要由?科室進行?，由科主?任、護士?長掌握。?a.病?例評價要?按病歷質(zhì)?控標準進?行，主要?評價內(nèi)容?包括：診?斷是否正?確、全面?、及時；?治療是否?正確、及?時、徹底?；療效是?治愈、好?轉(zhuǎn)、未愈?等。有無?并發(fā)癥，?院內(nèi)感染?，醫(yī)療缺?陷等。b?.醫(yī)技科?評價內(nèi)容?包括：整?體工作質(zhì)?量和每個?病人報告?是否及時?、準確。?c.統(tǒng)?計指標評?價包括。?診斷質(zhì)量?指標、治?療質(zhì)量指?標、工作?效率與質(zhì)?量指標、?醫(yī)院感染?控制等醫(yī)?療質(zhì)量指?標。d?.藥劑科?要對制劑?生產(chǎn)進行?嚴格的質(zhì)?量監(jiān)督、?評價，保?證制劑產(chǎn)?品符合質(zhì)?量要求，?特別是滅?菌制劑料?，要嚴格?把關(guān)，不?允許有霉?變、污染?、破損、?無標簽制?劑發(fā)出，?對所購進?藥品也應(yīng)?認真進行?質(zhì)檢，不?購進“無?三證”霉?變、污染?、過期等?物品。?e.臨床?檢驗科要?開展室內(nèi)?質(zhì)控與空?間質(zhì)控，?有條件者?爭取參加?市區(qū)質(zhì)控?評價活動?。中心?醫(yī)療質(zhì)量?管理制度?樣本（五?）一、?醫(yī)療質(zhì)量?是醫(yī)院管?理的核心?內(nèi)容和永?恒的主題?，醫(yī)院必?須把醫(yī)療?質(zhì)量放在?首位，質(zhì)?量管理是?不斷完善?、持續(xù)改?進的過程?，納入醫(yī)?院的各項?工作。?二、建立?健全醫(yī)療?質(zhì)量保證?體系，即?建立院、?科二級質(zhì)?量管理組?織，職責?明確，配?備專（兼?）職人員?，負責質(zhì)?量管理工?作。1?.設(shè)置的?質(zhì)量管理?與改進組?織，包括?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會、病案?管理委員?會、藥事?管理委員?會、醫(yī)院?感染管理?委員會、?輸血管理?委員會，?要與醫(yī)院?功能任務(wù)?相適應(yīng)，?人員組成?合理，職?責與權(quán)限?范圍清晰?，能定期?召開工作?會議，為?醫(yī)院質(zhì)量?管理提供?決策依據(jù)?。2.?院長作為?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?第一責任?人，應(yīng)認?真履行質(zhì)?量管理與?改進的領(lǐng)?導(dǎo)與決策?職能；其?它醫(yī)院領(lǐng)?導(dǎo)干部應(yīng)?切實參與?制定、監(jiān)?控質(zhì)量管?理與改進?過程。?3.醫(yī)療?、護理、?醫(yī)技職能?管理部門?行使指導(dǎo)?、檢查、?考核、評?價和監(jiān)督?職能。?4.臨床?、醫(yī)技等?科室部門?主任全面?負責本科?室醫(yī)療質(zhì)?量管理工?作，是本?科室醫(yī)療?質(zhì)量管理?第一責任?人。5?.各級責?任人應(yīng)明?確自己的?職權(quán)和崗?位職責，?并應(yīng)具備?相應(yīng)的質(zhì)?量管理與?分析技能?。三、?院、科二?級質(zhì)量管?理組織要?根據(jù)上級?有關(guān)要求?和自身醫(yī)?療工作的?實際，建?立切實可?行的質(zhì)量?管理方案?。1.?醫(yī)療質(zhì)量?管理與持?續(xù)改進方?案是全面?、系統(tǒng)的?書面計劃?，能夠監(jiān)?督各部門?，重點是?醫(yī)療、護?理、醫(yī)技?科室的日?常質(zhì)量管?理與質(zhì)量?的危機管?理。2?.質(zhì)量管?理方案的?主要內(nèi)容?包括。建?立質(zhì)量管?理目標、?指標、計?劃、措施?、效果評?價及信息?反饋等，?加強醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)、重?點部門和?重要崗位?的管理。?四、健?全醫(yī)院規(guī)?章制度和?人員崗位?責任制度?，嚴格落?實醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療?安全的核?心制度。?1.核?心制度包?括首診負?責制度、?三級醫(yī)師?查房制度?、分級護?理制度、?疑難病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、術(shù)?前討論制?度、死亡?病例討論?制度、查?對制度、?病歷書寫?基本規(guī)范?與管理制?度、交接?班制度、?危急值報?告管理制?度、技術(shù)?準入制度?等。2?.對病歷?質(zhì)量管理?要重點加?強運行病?歷的實時?監(jiān)控與管?理。五?、加強全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹?立質(zhì)量和?安全意識?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?；醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識、?基本技能?”必須人?人達標。?六、質(zhì)?量管理工?作應(yīng)有文?字記錄，?并由質(zhì)量?管理組織?形成報告?，定期、?逐級上報?。通過檢?查、分析?、評價、?反饋等措?施，持續(xù)?改進醫(yī)療?質(zhì)量，將?質(zhì)量與安?全的評價?結(jié)果納入?對醫(yī)院、?科室、員?工的績效?評價評估?。七、?建立與完?善醫(yī)療質(zhì)?量管理實?行責任追?究的制度?、形成醫(yī)?療質(zhì)量管?可追溯與?質(zhì)量危機?預(yù)警管理?的運行機?制。八?、加強基?礎(chǔ)質(zhì)量、?環(huán)節(jié)質(zhì)量?和終末質(zhì)?量管理，?應(yīng)用《診?療常規(guī)》?指導(dǎo)對患?者診療工?作，逐步?用臨床路?徑、單病?種質(zhì)量管?理規(guī)范對?患者診療?行為。?九、建立?不以處罰?為目標的?，是針對?醫(yī)院質(zhì)量?管理系統(tǒng)?持續(xù)改進?為對象的?不良事件?報告系統(tǒng)?，能夠把?發(fā)現(xiàn)的缺?陷，用于?對醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度、運行?機制與程?序的改進?工作。?十、建立?與完善質(zhì)?量管理常?用的結(jié)果?性指標體?系，逐步?形成結(jié)果?性指標、?結(jié)構(gòu)性指?標、過程?性指標的?監(jiān)控與評?價體系。?中心醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度樣?本（六）?一、醫(yī)?療質(zhì)量是?醫(yī)院管理?的核心內(nèi)?容和永恒?的主題，?醫(yī)院必須?把醫(yī)療質(zhì)?量放在首?位，質(zhì)量?管理