外科感染和損傷-【外科】-劉敏

外科感染

SurgicalInfections四川大學(xué)華西醫(yī)院兒外科劉敏第一節(jié)

概論

(一)外科感染的定義、內(nèi)容及特點

定義：外科感染是指需要手術(shù)治療的感染性疾病及發(fā)生在外傷，術(shù)后的感染。如闌尾炎、傷口感染等。

內(nèi)容：外科感染包括：☆

一般化膿性感染?！?/p>

特異性感染。☆

與手術(shù)傷口及外傷有關(guān)的感染?！?/p>

器械檢查或插管后的感染。特點☆

混合感染?！罹植堪Y狀明顯而突出?！钣虾笮纬神：?，影響功能。

(二)外科感染分類按細(xì)菌分類：化膿性感染和特異性感染。☆化膿性感染的特點：a.同一種細(xì)菌可引起不同的化膿性感染；b.有炎癥的共同特點；c.防治方法上也相似。☆特異性感染的特點：它們有各自的致病菌，病程經(jīng)過和防治方法。

按病程長短分類：★

急性感染：病程<3周?！飦喖毙愿腥荆翰〕?周~2個月。★慢性感染：病程>2個月。按發(fā)病情況分類：★原發(fā)性感染：創(chuàng)傷發(fā)生時致病菌立即進入傷口引起感染?！?/p>

繼發(fā)性感染：創(chuàng)傷發(fā)生24小時后致病菌才進入傷口引起感染，如燒傷、綠膿桿菌感染?！?/p>

混合感染?！?/p>

二重感染。★

條件性感染?！镝t(yī)院內(nèi)感染。(三)外科感染的病因及病理生理三要素：

★死腔。

★感染因子。

★易感宿主。

感染發(fā)生的過程

實質(zhì)上是損傷和損傷后的炎癥反應(yīng)。

(四)外科感染的病程演變1、影響外科感染的因素

☆

致病菌毒力大小。

☆

局部組織抵抗力強弱。

☆

全身抵抗力。

☆治療是否正確及時。

2、外科感染的結(jié)局

☆

局限化，吸收或形成膿腫。

☆

轉(zhuǎn)為慢性。

☆

感染擴散：

a.直接擴散；

b.沿臟器天然管道擴散；

c.沿淋巴道擴散；

d.沿血循環(huán)播散。

(五)臨床表現(xiàn)1、局部癥狀☆

化膿性感染有5個典型癥狀：紅、腫、熱、痛，功能障礙，但不一定全部出現(xiàn)，因病程、病變范圍、位置深淺而異?！钐禺愋愿腥揪衅涮厥獾木植堪Y狀。局部癥狀是診斷疾病的重要依據(jù)。

2、全身癥狀依感染的輕重程度不同而異。輕者無，重者有，發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲下降等，病程長者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、水腫等。嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒性休克。

(六)診斷1、臨床表現(xiàn)2、實驗室檢查

WBC+DC，酸堿平衡，DIC及多器官功能的檢查。3、血培養(yǎng)。是診斷全身感染的可靠方法。4、放射學(xué)檢查：X線照片了解肺、膈肌、腰大肌影、核素、B超、CT及MRI等檢查。5、波動試法：Fluctuation是診斷淺膿腫的主要依據(jù)。6、診斷性穿刺：深膿腫波動感不明顯，但局部水腫壓痛，可穿刺抽膿確診。

(七)預(yù)防☆原則：增強人體抵抗力，減少致病菌侵入人體的機會?！畲胧?①

注意個人衛(wèi)生，防止體表化膿性感染。②

搞好勞保、預(yù)防損傷、及時正確處理創(chuàng)傷。③

加強特殊病人（糖尿病、尿毒癥等）的醫(yī)護，以防嚴(yán)重感染發(fā)生。④

手術(shù)時遵守?zé)o菌技術(shù)、操作正確，避免留有死腔和過多出血。⑤

外科換藥、V插管、導(dǎo)尿遵守?zé)o菌操作規(guī)則。⑥

免疫療法。⑦合理應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；決不允許用抗菌藥物代替嚴(yán)格的無菌技術(shù)和操作。

(八)治療原則：消除感染因子和毒性物質(zhì)、增強人體抵抗力和修復(fù)能力?！罹植恐委煝?/p>

局部制動、休息、抬高，有利于炎癥局限化和消腫。②

外敷藥，可改善局部血循環(huán)、消腫、加速感染局限化。

a.中藥；b.西藥。③

物理療法：改善局部血循環(huán)，促進吸收和局限化。④

手術(shù)治療：膿腫切開引流或切開減壓、阻止感染擴散。

☆全身治療：主要用于感染，特別是全身感染。①

支持治療：目的：改善病人全身情況，增加抵抗力。方法：a.充分休息，鎮(zhèn)靜止痛；b.補充營養(yǎng)和維生素；c.降溫；d.輸液、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡；e.增加免疫力；f.嚴(yán)重感染者，可使用激素改善一般情況，減輕中毒癥狀，但同時給予足量有效的抗生素。

②

抗菌藥物a.掌握適應(yīng)證以免發(fā)生耐藥性及二重感染。b.輕癥不用抗生素，重癥必須使用。c.根據(jù)估計致病菌的種類或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，使用有效抗生素。d.使用2~3日療效不明顯，應(yīng)更換藥物。e.使用抗生素的同時，必須及時處理局部感染病灶，否則抗生素不能發(fā)揮應(yīng)有效果。

第二節(jié)

軟組織的急性化膿性感染

膿腫

☆定義：急性感染后，病變組織壞死液化，形成局限性膿液積聚，并有一完整膿壁者稱膿腫。常繼發(fā)于各種化膿性感染，極少見為轉(zhuǎn)移膿腫?！钪虏【憾酁榻瘘S色葡萄球菌。

☆臨床表現(xiàn)①

淺表膿腫：局部隆起，紅、腫、熱、痛，分界清楚，壓痛劇烈，有波動感。②

深部膿腫：無明顯紅腫及波動感，局部壓痛，可出現(xiàn)凹陷性水腫，伴有全身癥狀。③

全身癥狀：小而淺的膿腫無全身癥狀，大而深的膿腫，有明顯的全身癥狀。④

寒性膿腫：是結(jié)核桿菌所致的膿腫，繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核、病程長，發(fā)展慢，局部無紅、腫、痛、熱等急性炎癥表現(xiàn)，但有波動感。

☆治療①

膿腫未形成時治療同一般急性化膿性感染。②

有波動或穿刺抽得膿液應(yīng)切開引流。

☆膿腫切開引流注意事項①

在波動最明顯處或軟化處作切口。②

切口宜有足夠長度，并作在最低位以利引流。③

切口方向一般要與皮紋平行，避免損傷重要血管、神經(jīng)，不作經(jīng)關(guān)節(jié)區(qū)的縱切口，以免瘢痕攣縮，影響關(guān)節(jié)功能。④

切開深部膿腫前，先作穿刺抽膿，確定膿腫的部位和深度。⑤清除膿腔分隔及壞死組織。⑥

切口內(nèi)放置引流并作記錄。

第三節(jié)

炎癥反應(yīng)與全身性外科感染(一)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

1、定義：SIRS是因感染或非感染病因作用于機體而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合征。1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和美國危重病醫(yī)學(xué)會提出。凡具備以下各項中的二項或二項以上（體溫升高，心率和呼吸頻率加快，外周血白細(xì)胞增高），SIRS即可成立。

2、病因：

感染因素(細(xì)菌增殖、內(nèi)外毒素)

激活炎癥細(xì)胞→SIRS

非感染因素(嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等)

→器官功能障礙，膿毒性休克、死亡。

3、病理生理①

局限性炎癥反應(yīng)a.原因：微生物侵入組織→導(dǎo)致炎癥介質(zhì)生成、產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。b.癥狀：紅、腫、熱、痛，功能障礙。c.作用：使入侵微生物局限化并最終被清除。

②

全身性炎癥反應(yīng)：SIRS時體內(nèi)的主要病理生理變化，是全身高代謝（全身耗O2↑，心輸出量↑）和各種炎癥介質(zhì)的失控性釋放。

SIRS不僅由于病原菌，還因其內(nèi)毒素，外毒素等和它們介導(dǎo)的多種炎癥介質(zhì)對機體的損害。

造成機體損害

TFN防御作用細(xì)菌毒素

IL–1適量

刺激機體→炎癥介質(zhì)

IL–6 IL–8過量

氧自由基

造成組織損害

NO

↓

介質(zhì)失控、互相介導(dǎo)

↓

臟器受損

←

級聯(lián)及網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)

→

嚴(yán)重者休克功能障礙↓全身性炎癥反應(yīng)綜合征

(二)膿毒癥膿毒癥是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)如體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱。當(dāng)膿毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)（酸中毒、少尿、神志改變）則稱為膿毒綜合征。菌血癥：細(xì)菌侵入血液循環(huán)、血培養(yǎng)(+)，稱為菌血癥。

1、病因：①

致病菌數(shù)量多、毒力強；②機體抗感染能力低下；③

誘發(fā)因素：

a.靜脈導(dǎo)管感染；

b.腸源性感染；

c.長期使用激素；

d.局部病灶處理不當(dāng)。

④

常見致病因子（G–桿菌、G+球菌、無芽胞厭氧菌、真菌）。

2、臨床表現(xiàn)①

起病急、病情重，發(fā)展迅速，體溫高達(dá)40~41℃。②

頭痛、嘔吐、惡心、食欲不振，腹脹腹瀉、出汗、貧血以及神志淡漠、煩躁、譫妄和昏迷。③

脈搏細(xì)速，呼吸快或困難，肝脾大、黃疸、皮下瘀斑。④

WBC明顯升高，核左移出現(xiàn)幼稚型和毒性顆粒。⑤

酸中毒：肝腎損害，出現(xiàn)蛋白尿，管型及酮體。⑥

可發(fā)展為膿毒性休克，器官衰竭。

3、診斷根據(jù)典型的膿毒癥的臨床表現(xiàn)特別是出現(xiàn)不能用原發(fā)感染疾病來解釋的嚴(yán)重全身癥狀（高熱、寒戰(zhàn)、脈速、低血壓、貧血、出血點、腹脹、神志改變等）應(yīng)高度警惕。并進一步作血和膿的細(xì)菌培養(yǎng)來證實。病原菌的檢查對確診與治療有很大幫助。血培養(yǎng)注意事項：①

多次培養(yǎng)（24小時內(nèi)3次）。②使用抗生素前抽取，必要時停用抗生素12~24小時。③

抽血時間最好選擇在預(yù)計發(fā)熱、寒戰(zhàn)之前。④

采血量最好為5~10ml。

4、治療膿毒癥的治療應(yīng)從處理原發(fā)感染灶、應(yīng)用抗生素和全身支持治療。①

感染病灶的處理（及早處理原發(fā)灶及遷徙病灶）。②

抗菌藥物的應(yīng)用：早期大劑量使用抗生素，不要等培養(yǎng)結(jié)果，可先根據(jù)原發(fā)病灶的性質(zhì)，選用有效的二種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和敏感試驗調(diào)整，療程宜長，一般3周以上或在體溫正常，感染控制后繼續(xù)使用7~10天。真菌膿毒癥應(yīng)停用廣譜抗生素并用酮康唑、兩性霉素B等抗真菌藥。

③

重癥患者應(yīng)加強監(jiān)護，生命體征、神志、尿量，動脈血氣，必要時作相應(yīng)處理。④

支持治療：輸新鮮血、血漿，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡。⑤

抑制或阻斷炎癥介質(zhì)作用的治療，其有效性尚未獲得確切結(jié)論。5、預(yù)后

膿毒癥預(yù)后較差，死亡率為20%~50%。

創(chuàng)

傷

一、概述、分類創(chuàng)傷：指機械性致傷因子所造成的損傷，為動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。例如：皮膚損傷——失去屏障作用

血管破裂——出血

關(guān)節(jié)損傷——脫位和功能障礙

創(chuàng)傷分類：1、按致傷的原因區(qū)分銳器—刺傷、切割傷；鈍性暴力—挫傷，擠壓傷；切線動力—擦傷、撕裂傷；子彈、彈片—火器傷；高壓高速氣浪—沖擊傷。2、按受傷部位、組織器官分部位：顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等組織器官：軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟、破裂…

3、按皮膚是否完整分閉合性創(chuàng)傷——皮膚保持完整無損開放性創(chuàng)傷——皮膚破裂、有傷口和創(chuàng)面4、按傷情輕重分：重傷——創(chuàng)傷對組織器官破壞程度及對全身影響大者，如胸內(nèi)、腹內(nèi)或顱內(nèi)的器官損傷、呼吸、循環(huán)意識等重要生理功能發(fā)生障礙屬重傷；反之則為輕傷。

二、創(chuàng)傷的病理創(chuàng)傷的病理變化有局部和全身的兩個方面。

(一)局部變化：主要是創(chuàng)傷性炎癥、細(xì)胞增生和組織修復(fù)過程。組織受傷后，由于炎癥介質(zhì)的釋放導(dǎo)致創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)，開始為微血管發(fā)生短暫的收縮，繼而擴張和充血，同時血管透性增高，水、電解質(zhì)、血漿蛋白、白細(xì)胞進入組織間隙和裂隙內(nèi)，若傷口帶有細(xì)菌、異物、炎癥反應(yīng)較迅速劇烈。臨床表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛。

創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)有利于創(chuàng)傷修復(fù)，若炎癥反應(yīng)過于強烈或廣泛，不利于創(chuàng)傷治愈。(二)全身性反應(yīng)

升高:為炎癥介質(zhì)(TNF、IL等)作用于體溫1、體溫反應(yīng)

中樞所致；并發(fā)感染

過溫過低——深度休克，體溫中樞受累

2、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化：由于創(chuàng)傷的刺激、緊張、失血、失液等：①作用于下丘腦——垂體抗利尿激素系統(tǒng)→ACTH↑、ADH↑、GH↑；②交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)→兒茶酚胺↑（去甲腎上腺素、腎上腺素）；③血容量↓→腎素—血管加壓素—醛固酮的釋放增多，以上變化發(fā)生心率加快，心肌收縮增強，外周和多數(shù)內(nèi)臟的血管收縮，同時尿量↓，而保持有效循環(huán)血量和血壓，從而維持心、腦和肺有效的灌流和供氧，是機體的一種代償，若失代償就會出現(xiàn)休克和其他器官衰竭。

3、代謝變化：傷后能量消耗增加，代謝增高，糖、蛋白、脂肪的分解加速，以提供能量、氨基酸、提供修復(fù)創(chuàng)傷所需蛋白質(zhì)。另一方面營養(yǎng)不良、免疫力低下，不利于機體，因此嚴(yán)重創(chuàng)傷病人需營養(yǎng)支持。以后隨著炎癥反應(yīng)的消退而合成代謝加速，有利于創(chuàng)傷修復(fù)。

4、免疫功能變化嚴(yán)重創(chuàng)傷后免疫功能發(fā)生紊亂或失調(diào)，既可低下也可亢進。①

嚴(yán)重創(chuàng)傷后，免疫功能發(fā)生抑制、并易發(fā)生感染。②

嚴(yán)重創(chuàng)傷早期、免疫細(xì)胞處于一種激發(fā)狀態(tài)，如再次出現(xiàn)致傷因素，炎癥細(xì)胞釋放大量炎性介質(zhì)（TNF–α、IL-1β等）作用于靶細(xì)胞后，又使靶細(xì)胞釋放新介質(zhì)這樣的級聯(lián)反應(yīng)→SIRS（免疫亢進）→自身細(xì)胞損傷→器官功能障礙綜合征（MODS）。

(三)創(chuàng)傷的并發(fā)癥

1、感染。

2、休克。

3、多器官功能不全綜合征。

三、創(chuàng)傷的修復(fù)(一)組織修復(fù)過程，可分三個階段。1、纖維蛋白充填：受傷后傷口和組織裂隙先為血凝塊所充填，繼而發(fā)生炎癥細(xì)胞滲出，清除感染因子和壞死組織為組織再生與修復(fù)奠定了基礎(chǔ)。

2、細(xì)胞增生和肉芽形成：傷口和組織裂隙在充填的纖維蛋白、炎癥細(xì)胞及生長因子的作用下，成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生新生的毛細(xì)血管形成，共同構(gòu)成肉芽組織充盈組織間隙，同時伴有細(xì)胞間的基質(zhì)沉積，在細(xì)胞間和膠原間起連續(xù)作用。3、組織塑形：新生組織轉(zhuǎn)化調(diào)整(二)不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素1、感染：損害細(xì)胞和基質(zhì)。2、異物存留或失活組織過