三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審解析

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》解析

第一部分成都培訓(xùn)簡(jiǎn)況——規(guī)格：醫(yī)管司，醫(yī)院評(píng)審骨干專(zhuān)家——內(nèi)容：一、關(guān)于本周期醫(yī)院等級(jí)評(píng)審二、關(guān)于評(píng)審專(zhuān)家（評(píng)審員）成都培訓(xùn)簡(jiǎn)況一、關(guān)于醫(yī)院等級(jí)評(píng)審轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)頂層設(shè)計(jì)：統(tǒng)一性，允許的“因地制宜”評(píng)審體系框架暨評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定評(píng)審方法、結(jié)論及其表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)解讀示例評(píng)審工具及考量成都培訓(xùn)簡(jiǎn)況二、關(guān)于評(píng)審專(zhuān)家（評(píng)審員）角色定位素質(zhì)（能力）要求專(zhuān)家粼選、培訓(xùn)專(zhuān)家工作原則專(zhuān)家管理體系第二部分關(guān)于三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審

提要評(píng)審目標(biāo)與導(dǎo)向關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)“體系”標(biāo)準(zhǔn)層析與考量面臨問(wèn)題關(guān)于評(píng)審專(zhuān)家解決方案思考一、目標(biāo)與導(dǎo)向目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)三個(gè)提高——提高醫(yī)療質(zhì)量暨效益——調(diào)整管理思路，提高管理水平——提高醫(yī)務(wù)人員待遇，調(diào)動(dòng)員工積極性導(dǎo)向，做“三個(gè)轉(zhuǎn)變”——醫(yī)院建設(shè)，從重規(guī)模擴(kuò)張到提升質(zhì)量、效益——醫(yī)院管理，從粗泛的行政化到精細(xì)的信息化——資金投向，從拼設(shè)備到提高員工收益部頒條文首開(kāi)直白說(shuō)辭——醫(yī)院改革的內(nèi)涵并非拼規(guī)模、拼床位、拼設(shè)備——直言行政管理套路“粗泛”——為作為醫(yī)改主力軍的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入“深水區(qū)”整裝、給力二、關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)“體系”

評(píng)審要旨評(píng)審組織標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置評(píng)審辦法評(píng)審專(zhuān)家隊(duì)伍評(píng)審（測(cè)量）工具評(píng)審周期、時(shí)限、申評(píng)事務(wù)鋪排、監(jiān)理事項(xiàng)設(shè)定三、標(biāo)準(zhǔn)層析（一）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵剖析1、明確劃分“醫(yī)院管理”質(zhì)量與“醫(yī)療管理質(zhì)量”；行政模式弱化，精細(xì)辦法登場(chǎng)——4.1.1.有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人…——4.1.2.有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)…2、表達(dá)“兩個(gè)主體”觀念——醫(yī)療活動(dòng)，患者是主體：第二、三、四、五章主要內(nèi)容均系圍繞患者權(quán)益、可得性、安全，為患者服務(wù)的效率、優(yōu)化、便捷程度，經(jīng)濟(jì)設(shè)定——醫(yī)院工作，醫(yī)護(hù)人員是主體：每個(gè)條款都關(guān)聯(lián)著醫(yī)務(wù)人員群體和個(gè)人應(yīng)有的風(fēng)范，應(yīng)收的規(guī)、紀(jì)，應(yīng)做的診療操作3、體現(xiàn)“線性運(yùn)作”主旋律概念；強(qiáng)調(diào)“非線性”運(yùn)作的支撐功能：以第六章為例，人力資源、信息與圖書(shū)管理、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，后勤保障管理等條款，都圍繞臨床運(yùn)行定制……4、醫(yī)院層級(jí)管理路徑鋪排——“書(shū)面評(píng)價(jià)”應(yīng)有的院級(jí)規(guī)、制；院級(jí)授權(quán)部門(mén)、部門(mén)組合或部門(mén)-科室設(shè)置的規(guī)、制——本周期明文要求的麻醉、手術(shù)操作層面的授權(quán)——診療技術(shù)準(zhǔn)入準(zhǔn)行的批復(fù)、報(bào)備等5、構(gòu)筑信息決策“跑道”——信息化程度對(duì)“信息統(tǒng)計(jì)分析評(píng)價(jià)”有效支撐程度——

59項(xiàng)有涉信息技術(shù)條款用于醫(yī)院內(nèi)部信息不對(duì)稱問(wèn)題，助推醫(yī)院信息化建設(shè)——倒逼“信息決策”、避免醫(yī)院暨醫(yī)療決策的主觀性，提高醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)效率（二）條款解析1、條款涵蓋性

六章節(jié)，一評(píng)價(jià)，五層面——六章節(jié)：醫(yī)院公益性，醫(yī)院服務(wù)，患者安全，醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；醫(yī)院管理——一評(píng)價(jià)：日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，六節(jié)——五層面：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效質(zhì)量：能力論Q=p2A+p1C兩個(gè)符合性兩種能力安全——防范非醫(yī)療性意外受傷，如跌倒——盡可能小和少的損傷，讓患者免遭較大損害——降低疾病致殘率——維系患者生命服務(wù)——“病人是主體”的主體觀念缺失——形象，印象——患方感受——醫(yī)護(hù)人員語(yǔ)言、情感、行為表達(dá)管理：賦能論——制衡：硬性執(zhí)行規(guī)、制；作符合性——衡動(dòng)：訓(xùn)練、培育、提升作符合性的能力績(jī)效——合理鋪排診療方案，優(yōu)化診療措施——盡可能減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)——節(jié)支為前導(dǎo)的“增收”，降低運(yùn)行成本2、條款類(lèi)型（類(lèi)例見(jiàn)“解讀示例”）——程序、環(huán)節(jié)、位點(diǎn)類(lèi)——“過(guò)程（或流程）”類(lèi)——結(jié)果類(lèi)——過(guò)程、結(jié)果混合類(lèi)3、關(guān)于核心條款——核心條款設(shè)置權(quán)重：常態(tài)項(xiàng)目、必須作、能做到、現(xiàn)實(shí)作得不到位的——核心條款鋪排分布：如第四章，核心條款27條，分布：醫(yī)療技術(shù)管理“授權(quán)”2，平均住院日1，住院超30天的評(píng)估1，手術(shù)科室安全指標(biāo)暨非計(jì)劃再次手術(shù)2，麻醉復(fù)蘇2，急會(huì)診1，重癥管理3，藥事6，輸血4，多重耐藥菌管理3，ICD暨病案查詢24、“關(guān)聯(lián)”；著手院內(nèi)各層面、各類(lèi)別關(guān)系梳理、調(diào)整——D-C、B、A關(guān)聯(lián)——同一條款多視點(diǎn)設(shè)定：較多的相似性第四章為例質(zhì)控組織院、科如何，末端質(zhì)控員如何？各類(lèi)診療人員有否管控機(jī)制，如何起作用，效果如何……（三）考量（測(cè)量）事務(wù)1、章、節(jié)、條、款涵蓋性，條款類(lèi)別，關(guān)聯(lián)性的把握與統(tǒng)一：條款多視點(diǎn)故事2、關(guān)聯(lián)層面及關(guān)聯(lián)度的設(shè)置有限關(guān)聯(lián)：操作層末端運(yùn)作不善——管理層如何干預(yù)——決策層是否介入干預(yù)……2、考量（測(cè)量）工具及其運(yùn)用——“工具”：如項(xiàng)目核查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、追蹤等——運(yùn)用：用于過(guò)程考量用于結(jié)果考量用于縱、橫向、逆向追溯用于各類(lèi)需要的判讀3、標(biāo)準(zhǔn)條款量的剛-柔度與考量尺度的把握——標(biāo)準(zhǔn)定制出來(lái)的剛性與柔度——“尺”與“寸”之間的間隙的掌控、運(yùn)用4、各章節(jié)條款解讀示例；“脆弱性”分析——第一章1．3．1．1（★）C檔：行政指令、責(zé)任目標(biāo)書(shū)、支援協(xié)議、實(shí)施計(jì)劃、受查時(shí)實(shí)施狀況、相應(yīng)記錄B檔：主管部門(mén)核查項(xiàng)目進(jìn)展暨記錄A檔：受援醫(yī)院成效暨記錄——第二章2．3．2．2（★）C檔：急診科制定急性創(chuàng)傷、急性心梗等六項(xiàng)規(guī)定急癥服務(wù)流程與規(guī)范，報(bào)院級(jí)批復(fù)執(zhí)行，送醫(yī)務(wù)管理部門(mén)備案；規(guī)范源追索；優(yōu)先搶救緊急會(huì)診記錄；本科醫(yī)護(hù)熟悉流程及規(guī)范、工勤人員知曉流程B檔：科室搶救、案例分析、總結(jié)、改進(jìn)痕跡A檔：持續(xù)改進(jìn)及成效痕跡——第三章3．6．2．1（★）C檔：危急值定制授權(quán)，危急值“源”追溯，危急值信息確認(rèn)、標(biāo)識(shí)、傳送及交接流程和痕跡；臨床科接獲信息的“接點(diǎn)”、報(bào)告程序及應(yīng)答、處置程序，病歷中的實(shí)時(shí)表達(dá)B檔：信息系統(tǒng)支持雙向表達(dá)A檔：網(wǎng)絡(luò)具備檢測(cè)危急值動(dòng)向功能——第四章4．6．8．2（★）C檔：院級(jí)制定手術(shù)安全指標(biāo)，按本款五點(diǎn)要求分制各門(mén)類(lèi)手術(shù)質(zhì)量臺(tái)賬錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)；按月或季度制作質(zhì)量趨勢(shì)圖，分析質(zhì)量指標(biāo)穩(wěn)態(tài)暨變異趨向B檔：根據(jù)數(shù)據(jù)分析，尋求解決辦法A檔：質(zhì)量與安全指標(biāo)顯現(xiàn)正向演進(jìn)—