β受體阻斷劑在高血壓中的應(yīng)用

β受體阻滯劑在臨床中的應(yīng)用

臨夏市人民醫(yī)院

賈利明高血壓病的發(fā)病機(jī)制β-B的降壓作用機(jī)制β-B的降壓強(qiáng)制性適應(yīng)癥高血壓是多基因的遺傳性疾病高血壓發(fā)病的可能因素遺傳和環(huán)境因素的交互作用肥胖、高血脂、糖尿病、鹽敏感主要病理生理機(jī)制包括SNS及RAAS的激活,引起內(nèi)皮功能不全、血管反應(yīng)性增加及重塑，加速高血壓的發(fā)生血管僵硬度增加與ISH有關(guān)AnnInterMed2003；139：761-726交感神經(jīng)系統(tǒng)

SNS活性增加刺激心臟、周圍血管及腎臟引起心輸出量、血管阻力增加及體液潴留，引起血壓增高自主神經(jīng)失調(diào)伴有代謝性、Trophic、血流動(dòng)力學(xué)及流變學(xué)異常，增加心血管病變

AnnInterMed2003；139：761-726CARDIA表明年輕人心率增加與DBP增加有關(guān)，支持自主神經(jīng)失調(diào)與高血壓發(fā)病有關(guān)DBP增高與血管阻力關(guān)系密切，提示SNS張力通過(guò)VSMC增殖和血管重塑增加舒張壓去甲腎上腺素作用青年高血壓患者NE釋放較正常血壓者明顯增加慢性SNS刺激誘導(dǎo)的血管重塑和左室肥厚與NE直接或間接作用有關(guān)高血壓病人腎臟SNS活性較正常血壓者明顯增加，應(yīng)用β受體阻滯劑明顯增加腎流量AnnInterMed2003；139：761-726血管反應(yīng)性高血壓病人對(duì)NE的敏感性增加；NE有很強(qiáng)血管收縮反應(yīng)過(guò)度緊張?jiān)黾覵NS活性，反復(fù)血管收縮與肥厚，導(dǎo)致進(jìn)行性周圍血管阻力增加及血壓增高AnnInterMed2003；139：761-726血管重塑血管重塑過(guò)程加重高血壓發(fā)展，同時(shí)伴有靶器官損害周圍血管阻力增加與管腔狹窄及血管數(shù)目減少有關(guān)降壓治療可逆轉(zhuǎn)血管結(jié)構(gòu)異常

AnnInterMed2003；139：761-726最新研究結(jié)果顯示：原發(fā)性高血壓、腎臟病、糖尿病的SNS活性增強(qiáng)，早于RAS激活應(yīng)激狀態(tài)下直接引起SNS活性增加，進(jìn)而促進(jìn)NE釋放增加腎上腺素受體的作用機(jī)制a2Gi腺苷酸環(huán)化酶Gsb1a1Gp磷脂酶CATPcAMPDG+IP3PIP2高血壓患者的發(fā)病機(jī)制β-B降壓作用機(jī)制β-B的降壓強(qiáng)制性適應(yīng)癥及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)-受體阻滯劑作用模式圖-受體接受刺激-受體被阻滯內(nèi)在擬交感作用兒茶酚胺β受體阻滯劑-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異三種主要差異與臨床使用有關(guān)脂溶性：與藥物作用的持續(xù)時(shí)間及穩(wěn)定性有關(guān)心臟選擇性內(nèi)在擬交感活性（ISA）這些差異對(duì)降壓治療的效益和副作用影響似乎不大，但在心肌梗死后患者中卻表達(dá)為死亡率的高低：親脂性/心臟選擇性/無(wú)ISA的藥物才有好的效益！與藥物的副作用有關(guān)Kaplan’sclinicalhypertension.8ed,2002:262腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)部分-受體阻滯劑的藥理學(xué)特性Kaplan’sclinicalhypertension.8ed,2002:263Sympatheticactivationb2receptorsb1receptorsa1receptorsTargetorganicdamage&matabolicdisturbanceMetoprololBisoprolol

Carvedilol

a：b1,2=1：12高血壓交感激活狀態(tài)選擇用藥PropranololArotinolola1：b1,2=1：8Labetalol

a1：b1,2=1：3(v),1:7(p)Bevantolola1：b1=1：14任何一類藥物，起始劑量單一用藥只能降低收縮壓約10mmHg降壓藥之間在降壓幅度上相同，避免夸大某一類降壓藥的降壓作用，10的法則（RuleofTENS）A20B20A20Baseline

Monotherapy-10-20A20C20B20mmHg10的法則（RuleofTENS）1additionaldrugforeveryadditional10mmHgreductioninBP治療高血壓的合理用藥靶血壓目標(biāo)：<140/90mmHg伴糖尿病應(yīng)：<130/80mmHgβ-B可作為初始治療藥物，也可與利尿劑、ACEI、ARB、CCB等合用ACE抑制劑鈣拮抗劑AT1-受體阻滯劑利尿劑

-阻滯劑

-阻滯劑不同種類抗高血壓藥的聯(lián)用方式方框指對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證實(shí)有效的抗高血壓藥物種類降壓保護(hù)腎功能交感神經(jīng)纖維+NE

受體腎素

血管緊張素原血管緊張素IACE血管緊張素II突觸前AT1受體非ACE（腎臟、心臟、血管）VLVL腎血管性VcPRA并發(fā)癥

高血壓++++高++++原醛（-）低重輕V-V學(xué)說(shuō)概述圖解VC高血壓VL高血壓高血壓的兩種類型

TwoBasicTypes腎素過(guò)多（RAAS激活）:65%鹽敏感:35%TreatmentforonetypeofhypertensionwillbeineffectivefortheotherAnti-RAASDrugsACEI,ARB,BBSalt-reducingdrugsDiuretics,CCBAnti-RAASdrugswillbeeffectivein65%ofcaseLaraghJH,SealeyJE.RelevanceoftheplasmareninhormonalcontrolsystemthatregulatesbloodpressureandsodiumbalanceforcorrectlytreatinghypertensionandforevaluatingALLHAT.AmJHypertens2003May;16(5):407-15高血壓的兩種類型

TwoBasicTypes青年(如<55歲)

和非黑人老年人(如

55歲)

或黑人Step1

Step2

Step3

Step4

頑固性高血壓

AorBA(orB)

CorDCorD

+A+C+D加用:任一

-阻滯劑或安體舒通

或其它利尿劑A:ACEI或ARB B:b–阻滯劑

C:CCB D:噻嗪類利尿劑摘自:‘理想控制血壓:如何聯(lián)合用藥’

JournalofHumanHypertension(2003)17,81-86英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(BHS)建議聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物MOUSEHAMPSTERRATMONKEYMARMOTCATDOGGIRAFFETIGERASSHORSELIONELEPHANTWHALEWHALEMAN6003002050Heartratebeats/minLifeexpectancy/years哺乳動(dòng)物靜息心率與預(yù)期壽命/年心率增快:與胰島素抵抗相關(guān)HR交感神經(jīng)張力Beta-受體Alpha-受體即刻效應(yīng)慢性作用血管收縮低養(yǎng)分血流快縮肌纖維肌肉葡萄糖攝入IR脂代謝異常心率增快是重要的危險(xiǎn)因素心率增快提示更高的高血壓危險(xiǎn)性冠狀動(dòng)脈缺血冠狀動(dòng)脈性心臟病心血管死亡率-B降低心率的藥物也可以降低動(dòng)脈壁張力/ASMAP心臟作功非二氫吡啶類CCB降低心率和交感張力的藥物還可以提高心律失常發(fā)生的閾值改善IR/脂代謝異常心率增快：明顯的治療目標(biāo)-B降低心血管病的發(fā)病和死亡率是通過(guò)降低血壓和心率達(dá)到的，所以又稱-B為特殊心動(dòng)過(guò)緩藥物或竇房結(jié)抑制劑β-阻滯劑——糖尿病、代謝綜合征用β-阻滯劑理由：①減慢心率②冠脈舒張期充盈↑③↓血壓④緩解心絞痛⑤↓心律失常禁用：有低血糖傾向的糖尿病患者適應(yīng)癥

青年高血壓老年人合并主動(dòng)脈夾層（減弱心縮力）合并心絞痛左心功能不全禁忌癥絕對(duì)禁忌心功能Ⅳ級(jí)，EF﹤20％Ⅱ－Ⅲ度AVB，癥狀性心動(dòng)過(guò)緩(病竇)支氣管哮喘/COPD突然停藥（2－3周），停藥期間少活動(dòng)，加用其他降壓藥（CCB）嚴(yán)重周圍血管病相對(duì)禁忌：心臟增大慢性支氣管肺氣腫嚴(yán)重過(guò)敏性鼻炎1型糖尿病，有低血糖傾向患者不怕心絞痛、高血壓，但怕死。β-阻滯劑能保護(hù)患者免于死亡,①但只是在一定劑量時(shí)②不是所有β-阻滯劑都可以：證明行之有效的：美托洛爾比索洛爾倍他樂(lè)克卡維地洛普萘洛爾