衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的研究

溫病學(xué)研究進(jìn)展劉林《溫病學(xué)說研究》課程

教學(xué)大綱開課目的：溫病學(xué)為中醫(yī)學(xué)學(xué)科碩士研究生開設(shè)的的主要專業(yè)課程之一。這門課程的基本理論，及臨床辨治內(nèi)容，其中涵蓋現(xiàn)代臨床中傳染病、流行病及部分感染病的內(nèi)容極具中醫(yī)特色。面向21世紀(jì)的中醫(yī)藥教育，教材建設(shè)應(yīng)該體現(xiàn)時(shí)代特征，反映時(shí)代信息。因此，學(xué)習(xí)《溫病學(xué)說研究》的有關(guān)溫病原著及研究進(jìn)展內(nèi)容，對(duì)其正確認(rèn)識(shí)溫病學(xué)學(xué)科的歷史發(fā)展進(jìn)程，深化對(duì)中醫(yī)經(jīng)典理論的理解，從中捕捉科技信息，培養(yǎng)科學(xué)研究思路，領(lǐng)悟古代著名溫病學(xué)家的臨床思維方法，啟發(fā)創(chuàng)新思維是十分必要的。教學(xué)計(jì)劃（40學(xué)時(shí)）

一、溫病基礎(chǔ)理論研究1.衛(wèi)氣營(yíng)血辨證研究（6學(xué)時(shí)）2.溫病病因?qū)W說（4學(xué)時(shí)）3.溫病治法研究（6學(xué)時(shí)）4.溫病學(xué)術(shù)流派研究（4學(xué)時(shí)）5.溫病方證體系研究（4學(xué)時(shí)）二、溫病原著研究2.《溫?zé)嵴摗吠ㄖv（2學(xué)時(shí)）3.《溫病條辨》研究（6學(xué)時(shí)）4.《濕熱病篇》研究（6學(xué)時(shí)）三、溫病實(shí)驗(yàn)研究（2學(xué)時(shí)）教學(xué)要求

1．參加學(xué)習(xí)的研究生除掌握教師講授內(nèi)容，參加考試外，應(yīng)閱讀教學(xué)大綱指定的參考文獻(xiàn)，進(jìn)一步了解本門課程進(jìn)展情況，并結(jié)合臨床實(shí)踐，寫出心得體會(huì)，為今后的研究工作打下基礎(chǔ)。2．掌握溫病經(jīng)典著作《溫?zé)嵴摗?、《溫病條辨》、《濕熱病篇》等的學(xué)術(shù)特點(diǎn)及臨床指導(dǎo)意義。3．熟悉溫病理論、臨床及治法方藥研究的相關(guān)內(nèi)容。4．熟悉溫病學(xué)術(shù)流派。

5．熟悉溫病實(shí)驗(yàn)研究相關(guān)內(nèi)容。

教材及主要參考書目

1.沈慶法主編，《溫病學(xué)說之研究》2.楊進(jìn)主編，《溫病學(xué)理論與實(shí)踐》3.清·吳瑭《溫病條辨》4.清·王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》5.清·葉天士著.《溫?zé)嵴摗非?/p>

·薛生白著《濕熱病篇》第一講溫病辨證理論的研究

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的研究一、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論的學(xué)術(shù)源流

二、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的基本內(nèi)容

三、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的臨床意義

四、衛(wèi)氣營(yíng)血證辨證的現(xiàn)代研究

一、學(xué)術(shù)源流

1、《內(nèi)經(jīng)》為衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)。

2、漢張仲景《傷寒雜病論》開衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的先河：分淺深層次角度來認(rèn)識(shí)和診治病證的方法，對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的不同層次的建立，啟發(fā)頗大。(六經(jīng)關(guān)聯(lián)、正邪對(duì)比及進(jìn)退、外感熱病從陽至陰、從實(shí)到虛、從經(jīng)到腑、臟的—般傳變規(guī)律)3、羅天益已從邪熱在氣在血的不同方面進(jìn)行遣方用藥4、吳又可《溫疫論》有關(guān)論述5、葉天士：晉唐以后，對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步發(fā)展，從分證的逐漸確立，層次的逐步明確到施治方法日趨具體，最終影響葉天士——?jiǎng)?chuàng)立衛(wèi)氣營(yíng)血辨證．

6、現(xiàn)代認(rèn)識(shí)更深入：孟澍江為代表二、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的基本內(nèi)容

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的病程劃分衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血衛(wèi)氣營(yíng)血衛(wèi)分為病之初期階段，病位在表，邪熱不甚，對(duì)機(jī)體損害尚不顯著，病情輕淺；氣分多見于衛(wèi)分之后，為邪熱由表入里，不僅病位漸深，且熱勢(shì)轉(zhuǎn)盛，邪正交爭(zhēng)劇烈，以機(jī)能障礙為主的病理變化顯著，病情較衛(wèi)分重；邪入營(yíng)分，病位更深一層，機(jī)體損傷加重，不僅營(yíng)分受熱，且營(yíng)陰受損，邪熱擾及心神，出現(xiàn)以神志異常為主的機(jī)能障礙；血分較營(yíng)分更重，不僅神志異常，且出現(xiàn)明顯出血證候，機(jī)體損害廣泛而深重，病情嚴(yán)重。衛(wèi)氣營(yíng)血證候的相互傳變傳變的三種形式自表入里的傳變由里達(dá)表的傳變不循表里次序傳變自表入里的傳變病邪由表入里，漸次內(nèi)傳：即初起邪在衛(wèi)分，而后傳入氣分，進(jìn)而深入營(yíng)分、血分。此類傳變見于新感溫病。表邪內(nèi)傳，深陷于里：即衛(wèi)分之邪入里后不經(jīng)過氣分，而直接陷入營(yíng)血分或內(nèi)陷手足厥陰，這是病情驟然由輕到重的突變，病情較危篤，與由表入里，漸次內(nèi)傳的形式有所不同。逆?zhèn)鳎河址Q逆?zhèn)餍陌Ｖ感霸诜涡l(wèi)不解，不經(jīng)過氣分，而是直接深入營(yíng)分，導(dǎo)致機(jī)竅閉阻的一種傳變過程。不循表里次序傳變指在臨床上，衛(wèi)氣營(yíng)血階段的劃分不是絕對(duì)的，衛(wèi)氣營(yíng)血之間存在著過渡證型，或出現(xiàn)一些復(fù)合證型，如有衛(wèi)氣同病者，氣營(yíng)(血)兩燔者，甚至衛(wèi)氣營(yíng)血俱病者。《王孟英醫(yī)案》：氣血流通，經(jīng)絡(luò)貫串，邪之所湊，隨時(shí)可傳，其分其合，莫從界限，故臨證者，宜審病機(jī)而施活變，弗治死法以困生人。表邪入里，流連氣分：即衛(wèi)分之邪入里后，始終在氣分流連而不再深入營(yíng)血，一般在氣分即可解。此類傳變 多見于風(fēng)熱病邪或濕熱病邪致病者。順傳：邪在肺衛(wèi)不解，傳到氣分，下行里結(jié)胃腸的一種傳變過程。由里達(dá)表順證：有些溫病如伏氣溫病，病發(fā)于里，里熱也可自血而營(yíng)，由營(yíng)轉(zhuǎn)氣，從氣達(dá)表，呈現(xiàn)由里達(dá)表的傳變形式，是病情由重轉(zhuǎn)輕的標(biāo)志。逆證：病發(fā)于里，里熱在由里達(dá)表過程中，還可逆向內(nèi)陷，深入營(yíng)血分，甚或內(nèi)閉心包，陷入肝經(jīng)。這是溫病過程中最為嚴(yán)重的一種傳變，多因正不勝邪，邪熱內(nèi)陷所致。衛(wèi)氣營(yíng)血的證候與病理衛(wèi)分證氣分證營(yíng)分證血分證衛(wèi)分證定義：溫邪初犯人體，引起以衛(wèi)外功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的一類證候類型。形成原因：溫邪從口鼻而入，首先侵犯肺衛(wèi)相關(guān)臟腑：肺、脾證候特征：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒并見。因不同性質(zhì)的溫邪(如溫?zé)犷惒⌒昂蜐駸岵⌒暗?臨床特點(diǎn)尚有差異病理特點(diǎn)：溫邪犯表，肺衛(wèi)失宣辨證要點(diǎn)：發(fā)熱微惡寒，口微渴轉(zhuǎn)歸：⑴不傳⑵從衛(wèi)分進(jìn)入氣分⑶由衛(wèi)分逆?zhèn)餍臓I(yíng)(血)分，出現(xiàn)危重證候。

衛(wèi)分證辨證的注意事項(xiàng)區(qū)分衛(wèi)分證的不同類型：在辨識(shí)衛(wèi)分證的基礎(chǔ)上，根據(jù)“辨證求因”的思路，審察形成衛(wèi)分證的具體病因。如：風(fēng)熱病邪襲表，多見于風(fēng)溫初起階段。燥熱病邪襲表，除風(fēng)熱衛(wèi)分證外+清竅干燥見癥。濕熱病邪侵襲，以脾胃為中心外+表熱不同的特征。暑邪侵襲人體：多發(fā)于氣分，亦有因兼感，恐寒邪束表伴上癥。所以，在掌握衛(wèi)分證主癥的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步辨察其特異表現(xiàn)及伴隨見癥，使可正確地探求病因，區(qū)分類型。審察病變重心：在辨明了衛(wèi)分證基本證候，及其常見類型的基礎(chǔ)上，還要進(jìn)一步審察其病變有無明顯的病位重心所在。以期達(dá)以辯證與辨病相結(jié)合的目的。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)分析，各種急性傳染病和急性感染性疾病在發(fā)病初起一般都有邪在衛(wèi)表的衛(wèi)分見癥。但不同的病種畢竟由于病因病理的不同，病位的差異，而常各見有獨(dú)特表現(xiàn)。由于衛(wèi)分過程短暫，往往不能與衛(wèi)分證的一些基本見癥同時(shí)顯露出來。因此，就必須有意識(shí)地注意診查能體現(xiàn)不同病種病位所在的如獨(dú)特征象：如皮疹、項(xiàng)強(qiáng)嘔吐、咽喉糜爛，頭面腫脹、嗜睡、咳喘胸悶、腹脹下利等證。在辨病及其病位方面具有獨(dú)特意義，辨察時(shí)應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，以期達(dá)到辨證與早期辨病相結(jié)合的目的。氣分證定義：溫邪入里，未傳入營(yíng)血分，影響人體氣的生理功能所出現(xiàn)的一類證候類型。形成原因：⑴衛(wèi)分溫邪不解而傳入⑵某些溫邪徑犯氣分⑶伏邪始從氣分發(fā)出⑷營(yíng)分邪熱轉(zhuǎn)出氣分相關(guān)臟腑：肺、胃、脾、腸、膽、膜原、胸膈等證候特征：隨病變部位、證候類型的不同而有差異。以熱熾陽明為代表，又有溫?zé)崤c濕熱之別病理特點(diǎn)：邪正劇爭(zhēng)，里熱蒸迫，熱盛津傷。辨證要點(diǎn)：但發(fā)熱不寒，苔黃，口渴。轉(zhuǎn)歸：⑴邪在氣分，病邪羈留⑵戰(zhàn)汗透邪而愈⑶由氣分深入營(yíng)分甚至血分，病情趨于危重惡化。

氣分證辨證的注意事項(xiàng)分清氣分里熱外蒸，內(nèi)郁的不同態(tài)勢(shì)?；咎攸c(diǎn)：發(fā)熱、口渴、苔黃等——邪熱郁蒸于里。病變態(tài)勢(shì)有：“外蒸”、“內(nèi)郁”的不同。外蒸：內(nèi)郁。證候：體表壯熱、面赤大汗身熱不及前者壯盛。脈象洪數(shù)有力心煩、口苦、尿赤病機(jī)：里熱蒸騰于外邪熱郁伏于里治則：辛寒泄熱外達(dá)苦寒直清里辨明病位所在，進(jìn)而區(qū)別具體證型氣分證雖以熱邪在里為基本病機(jī)變化，但其病變范圍則甚為廣泛，病位可涉及人體上、中、下三焦臟器，熱邪入里后，由于作用部位的不同，而可產(chǎn)生不同的氣分證候類型。病位不同，病機(jī)、證候有異，故具體治法亦有區(qū)別。臨床在辨清氣分證的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確病位、具體證候類型，是衛(wèi)氣營(yíng)血辨證進(jìn)一步深化的體現(xiàn)，才能是使辨證更加具體，治療更有目的性。故辨別氣分證的不同類型，除掌握它們的共性外，還必須掌握能反應(yīng)各種不同證候類型的病位，和病機(jī)特點(diǎn)的特有癥狀和體征。進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，把握傳變趨向氣分證是溫病過程中邪正處于劇烈交爭(zhēng)的一個(gè)階段，是病情惡化或好轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)折關(guān)頭。此際證候雖有典型表現(xiàn)，但卻易于變幻，因此辨證時(shí)不僅要根據(jù)其當(dāng)時(shí)表現(xiàn)辨明其證候性質(zhì)，而且要注意審視證候的動(dòng)態(tài)變化，特別要辨清有無邪熱內(nèi)傳的征象出現(xiàn)。如：邪熱傳營(yíng)出現(xiàn)斑疹隱隱，心煩不寧，舌色轉(zhuǎn)深等；熱盛動(dòng)風(fēng)則有驚搐、手足震顫，兩目直視等；正氣欲脫表現(xiàn)為身熱聚降，肢冷汗出，面色卷白、脈象細(xì)數(shù)等。所以，根據(jù)臨床證候表現(xiàn)的動(dòng)態(tài)變化觀察辨析，不僅是判斷證候傳變，進(jìn)行隨證施治的需要，而且是掌握疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后，在治療上探索有效措施以截?cái)嘧C候傳變的依據(jù)，因此是臨床診斷過程中不可忽視的重要一環(huán)。辨察有無痰濕兼挾氣分證雖以熱盛傷津?yàn)榛咎攸c(diǎn)、但在病種過程中亦可因氣機(jī)被郁、津液不布，產(chǎn)生夾痰兼濕的情況，或因感受濕熱病邪而氣分之邪兼具濕熱性質(zhì)。痰濕性屬陰邪，與陽熱相兼夾，病情頗為復(fù)雜，臨床治療必須充分考慮，給予必要的兼顧，否則邪熱每多留戀難解，易致病情遷延難愈。辨察是否兼挾痰濕，須注意胸脘有無異常感覺及舌苔表現(xiàn)是辨證的重要依據(jù)。如在氣分證的基礎(chǔ)上伴見胸悶、咳痰或脘痞嘔逆，舌苔粘膩等證則為兼夾痰濕之象。但其中又有偏痰、偏濕的不同，臨床還須據(jù)具體表現(xiàn)加以區(qū)別。營(yíng)分證定義：溫邪深入營(yíng)分，以營(yíng)熱陰傷，擾神竄絡(luò)為病機(jī)特點(diǎn)的一類證候類型。形成原因：⑴氣分邪熱傳入營(yíng)分⑵肺衛(wèi)邪熱逆?zhèn)餍陌欠笆甲誀I(yíng)分發(fā)出⑷某些溫邪直犯心營(yíng)相關(guān)臟腑：心、肝、腎等證候特征：身熱夜甚，口干不甚渴飲，心煩不寐，時(shí)有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。病理特點(diǎn)：營(yíng)熱陰傷，擾神竄絡(luò)。辨證要點(diǎn)：身熱夜甚，心煩譫語，舌質(zhì)紅絳。轉(zhuǎn)歸：⑴透熱轉(zhuǎn)氣⑵深傳血分，病情加重。營(yíng)分證辨證的注意事項(xiàng)正確掌握熱在營(yíng)分的基本特征：正確掌握熱在營(yíng)分的基本特征，以其辨證時(shí)能根據(jù)這些特征及早發(fā)現(xiàn)邪熱入營(yíng)的病機(jī)傳變，從而為治療的及時(shí)“透熱轉(zhuǎn)氣”提供依據(jù)。溫邪傳入營(yíng)分，其早期見癥多以神志和舌象變化為主。如在氣分證階段，出現(xiàn)心煩不寧，時(shí)有譫語，舌漸紅絳或斑疹隱隱等癥，即為邪熱深入營(yíng)分的征象，治療即應(yīng)及時(shí)采取有效措施，以冀初入營(yíng)分之邪透出氣分而解。重視辨審神志的變化：“營(yíng)氣通于心”，邪熱入營(yíng)，易侵猶心神。故營(yíng)分證均有神志方面的異常變化，只是在程度上因邪勢(shì)的強(qiáng)弱不同而有著輕重之異。臨床上，常根據(jù)神志異常的輕重把營(yíng)分證分為營(yíng)熱證和心包證。營(yíng)熱證常為心煩不寧，夜甚無寐，躁擾不寧，時(shí)有譫語。而心包證常為神昏譫語，或昏憒不語。因此，辨別神志見癥的具體表現(xiàn)及其程度輕重是確認(rèn)營(yíng)分證候，判斷其輕重轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)，兩者主要的辨別體征是舌質(zhì)，營(yíng)熱證為舌絳而干燥，而心包證為舌絳而鮮澤。注意審視證候的兼挾

邪入營(yíng)分雖有其獨(dú)特的病機(jī)變化和癥候表現(xiàn)，但在證候傳變過程中經(jīng)常出現(xiàn)營(yíng)熱已熾而衛(wèi)分，氣分之邪未凈的情況。如：衛(wèi)營(yíng)同病的患者舌絳而有苔，常用泄衛(wèi)透營(yíng)法，氣營(yíng)兩燔的階段不僅舌絳且苔黃燥，宜氣營(yíng)兩清。所以，衛(wèi)氣分邪熱未解或未凈的征象，其中舌苔，表現(xiàn)是一個(gè)重要依據(jù)。體質(zhì)差異：體質(zhì)的差異對(duì)證候發(fā)展變化的影響，亦是營(yíng)分證應(yīng)予以重視的一個(gè)環(huán)節(jié)如小兒患者為臟腑嬌嫩，氣血未充，陰常不足，陽常有余，易出現(xiàn)閉竅動(dòng)風(fēng)之變；年老體虛者，臟腑虛衰，邪入營(yíng)分后易進(jìn)一步內(nèi)陷深入，易致內(nèi)閉外脫；婦人經(jīng)期、產(chǎn)后血室空虛，易致熱入血室證；平素心虛有痰，外熱一陷。里絡(luò)就閉，易出現(xiàn)心包閉阻；宿傷瘀血易致熱瘀互結(jié)。凡此種種，皆因患者體質(zhì)差異而變化不一，臨床辨證掌握了這些特點(diǎn)，治療上就能采取相應(yīng)的措施而防其演變。血分證定義：溫邪深入血分，引起耗血?jiǎng)友?，瘀熱互結(jié)所出現(xiàn)的證候類型形成原因：⑴營(yíng)分邪熱深傳血分⑵衛(wèi)分或氣分邪熱未解，直接傳入血分⑶伏邪始自血分發(fā)出。相關(guān)臟腑：心、肝、腎等證候特征：身熱夜甚，躁擾不安，或神昏譫狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳病理特點(diǎn)：動(dòng)血耗血，瘀熱內(nèi)阻辨證要點(diǎn)：多部位多竅道急性出血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳轉(zhuǎn)歸：⑴血分證病情兇險(xiǎn)，救治積極正確，病情可望緩解⑵若熱毒極盛者，可因血脈瘀阻，熱瘀氣脫，臟氣衰竭，或急性失血，氣隨血脫而死亡

血分證辨證的注意事項(xiàng)辨出血部位出血見癥是血分證的主要特點(diǎn)，由于熱盛動(dòng)血引起。它除了可表現(xiàn)為全身廣泛出血外，還因病種不同，病位重心有異，傷絡(luò)動(dòng)血的部位有別而出現(xiàn)不同部位的出血見癥。如：風(fēng)溫、暑溫、秋燥常因灼傷肺絡(luò)而出現(xiàn)咯血、衄血；濕溫病則因濕熱化燥灼傷腸絡(luò)而出現(xiàn)大便下血。故辨證分清出血部位，不僅有助于明確病位所在，區(qū)分病征類型，而且對(duì)于治療上加強(qiáng)制方用藥的針對(duì)性以提高療效也有著重要意義。察神志變化血為心所主，血熱熾盛，心神必受侵?jǐn)_，故邪入血分后，多有神志方面的異常變化。因此，辨證時(shí)注意審察神志異常變化的輕重程度及其表現(xiàn)差異，對(duì)于判斷邪熱的輕重，病機(jī)的淺深有著重要意義。血熱較輕者則躁擾不寧，時(shí)有譫語；熱毒熾盛者則昏狂譫妄。熱瘀擾心者有如狂發(fā)狂（狂亂）；內(nèi)陷心包閉竅則神譫語，或昏憒不語，而躁狂之象不及前者為甚。析血脈瘀滯程度，把握血瘀實(shí)質(zhì)血分證在熱盛動(dòng)血過程中，每常產(chǎn)生血脈瘀滯甚或瘀熱搏結(jié)的病機(jī)變化，臨床上常因其存在而影響“動(dòng)血”的癥候的好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血瘀氣脫之變。因此，辨證時(shí)不僅要著眼于熱盛動(dòng)血癥狀的辨析，而且還要注意審察血瘀表現(xiàn)并分析其輕重程度。其辨證主要從舌象惡化，斑疹色澤，血液顏色以及神志脈象等診察。而血分血瘀的重要成因除了血熱外，即為津虧血瘀，所以，血瘀變化的診察對(duì)判斷病情輕重轉(zhuǎn)歸，治療上及時(shí)配合應(yīng)用活血化瘀之法以阻斷病情發(fā)展具有十分重要的意義。察正氣盛衰狀況血分證在病變過程中可因出血太多或血瘀嚴(yán)重，致氣失依附而產(chǎn)生氣隨血脫的嚴(yán)重病機(jī)變化。臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)正氣欲脫征兆，是血分證辨治過程中極為重要的一環(huán)，直接關(guān)系到整個(gè)疾病的轉(zhuǎn)歸。而辨察的要點(diǎn)在于發(fā)熱、出汗、面色、神情、氣息、脈象。如在病程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)身熱驟降，汗出淋漓，面色蒼白，神情萎靡，四肢不溫，脈象微細(xì)欲色等征象。則據(jù)此能識(shí)證準(zhǔn)確，治療措施及時(shí)有力，可能阻斷病情的進(jìn)一步發(fā)展惡化，否則可造成嚴(yán)重后果。血分證與營(yíng)分證的比較血分證出血形成，而營(yíng)分證是出血傾向血分證瘀血形成，而營(yíng)分證是瘀血形成傾向三、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的臨床意義（一）區(qū)分證候類型（二）分析病變機(jī)理（三）判定病情輕重（四）識(shí)別病情傳變（五）指導(dǎo)立法制方1、在衛(wèi)汗之可也：華岫云言“辛涼開肺便是汗劑，非如傷寒之用麻桂辛溫也”，提示了“汗之”的用藥特點(diǎn)。治療衛(wèi)分證宜辛涼透達(dá)解表，使邪從外解，用藥既忌辛溫發(fā)汗，以免助熱耗陰，又不宜過用寒涼之品，以免涼遏冰伏，邪不外透。必須注意的是：由于表邪性質(zhì)有風(fēng)熱、暑濕、濕熱、燥熱等不同，“汗之”的具體方法又不盡相同2、到氣才可清氣：“清氣”是指衛(wèi)表之邪入里，治療應(yīng)以清氣泄熱為主。初入氣分者多用輕清透邪之品，熱毒深重者則可用苦寒沉降之藥，但強(qiáng)調(diào)要使邪熱外透。葉氏用“才可”二字，是強(qiáng)調(diào)清氣之法不可早投濫用，須在溫邪確實(shí)入氣之后方可用之，以防早投寒涼，遏邪不解。由于氣分證涉及病位廣泛，有肺、胃、腸、脾、膽、膜原、胸膈、三焦等不同，感邪有輕重之別，病邪性質(zhì)又有熱、結(jié)、濕、痰、食等之分，證候類型各不相同，故氣分證的具體治法較為復(fù)雜，“清氣”乃言其梗概。入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣：“透熱轉(zhuǎn)氣”是指邪熱進(jìn)人營(yíng)分，治宜清營(yíng)熱、滋營(yíng)陰，并伍以輕清透泄之品，使入營(yíng)之邪熱仍然透轉(zhuǎn)出氣分而解的治療方法。藥如犀角、玄參等配合銀花、連翹、竹葉等清泄之品，以達(dá)透熱轉(zhuǎn)氣的目的。臨床上要慎用滋膩養(yǎng)血和破散活血之品，以免膩滯留邪和破散傷血。入血直須涼血散血：“涼血散血”是針對(duì)血分證的熱毒熾盛，耗血?jiǎng)友瑹狃鼋唤Y(jié)的病機(jī)特點(diǎn)而確立的治療大法。該法具有“清、養(yǎng)、散”三方面的作用：清，指清熱涼血，藥如犀角等。血熱不除，血不歸經(jīng)，涼血之品具有寧血之效；養(yǎng)，指滋養(yǎng)陰血，藥用地黃等。陰津不復(fù)，新血不生，養(yǎng)陰之品，有充養(yǎng)陰津，化生新血之效；散，指消散瘀血，藥用丹皮、赤芍等。因瘀血不去，血易妄行，故用散血化瘀之品，而收止血之效，并可防止涼血之品有礙血行。臨證時(shí)對(duì)血分證的治療一般不宜濫用炭類止血而加重瘀血。四、衛(wèi)氣營(yíng)血證的現(xiàn)代研究

(一)理論研究(二)臨床應(yīng)用研究(三)實(shí)驗(yàn)研究(一)理論研究表證實(shí)質(zhì)的探討熱瘀氣脫證的提出表證證實(shí)質(zhì)的探討一、溫病解表法源流表證，是指六淫、疫癘等邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入人體引起正氣抗邪于肌表淺層，以惡寒發(fā)熱等衛(wèi)外功能失調(diào)為主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)的輕淺證候[1]。解表法源流《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之?！保J(rèn)為其時(shí)病邪在表，通過發(fā)汗祛邪。解表方藥都以辛溫為主。張仲景《傷寒論》用辛溫發(fā)汗的麻黃湯、桂枝湯遂成為解表劑之祖。也記錄了誤汗的變證韓祗和的《傷寒微旨論》提出“發(fā)表”和“解表”：發(fā)表即發(fā)汗作用強(qiáng)的，偏于辛溫者；解表即發(fā)汗作用較弱的，性偏寒涼者。劉河間、王安道認(rèn)為表證并非是僅為在表之邪引起的，而是病邪已入體內(nèi)，里熱怫郁所致。“傷寒在表，則非辛甘溫之劑不足以散之，故當(dāng)用桂枝湯、麻黃湯；溫病之表，乃在里熱邪外達(dá)，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑不足以解之，當(dāng)雙解散、防風(fēng)通圣散等”。將解表藥與寒涼清熱藥配合運(yùn)用，明清時(shí)期，吳又可的“邪自口鼻而入”，葉天士的“溫邪上受”，“肺主氣屬衛(wèi)，故云在表”薛生白的“邪由上受，直趨中道”“所云表者，乃太陰陽明之表，而非太陽之表。太陰之表四肢也，陽明之表肌肉也，胸中也?！?/p>

明確提出邪從口鼻而入，直接侵犯內(nèi)在的臟腑，而表證是其病變的初期表現(xiàn)不太顯著的階段。治療上就是辛涼解表法的運(yùn)用。其實(shí)質(zhì)就是在疏散的同時(shí)，或兼有寒涼清熱的作用，或與寒涼清熱藥同用，即是注重對(duì)邪熱的祛除，也包含了對(duì)病變臟腑的治療。吳鞠通“溫病亦喜汗解，最忌發(fā)汗，只許辛涼解肌，辛溫又不可用，妙在導(dǎo)邪外出，俾營(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和，自然得汗，不必強(qiáng)責(zé)其汗也”楊栗山提出的溫病表證是里熱拂郁于表所致，有表證而無表邪。他認(rèn)為解表泄熱法比辛涼解表法含義更明確、用藥范圍更廣、更符合臨床實(shí)際?，F(xiàn)代的趙紹琴、孟澍江、楊進(jìn)等宗此說，提出辛涼清解較恰當(dāng)。以上的認(rèn)識(shí)發(fā)展看，大體上是從強(qiáng)調(diào)發(fā)汗到強(qiáng)調(diào)泄熱，就形成了解表泄熱的治法概念。二二、表證和解表法的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)和運(yùn)用表證的實(shí)質(zhì)是臟腑的病變?cè)谠缙谒鸬臋C(jī)體應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，并不意味病變僅局限于肌表。由此，疏表與清熱解毒藥配伍的運(yùn)用取得很好療效。表證實(shí)質(zhì)的探討對(duì)防治流感的啟示在初期邪犯肺衛(wèi)時(shí)主以疏表透邪，并注意清宣肺熱，肺熱亢盛時(shí)，主以清宣肺熱，在病之后期肺胃陰傷者，主以甘寒養(yǎng)陰，兼清余熱。同時(shí)配合化濕，導(dǎo)滯，祛痰、攻下、化瘀等法。(二)臨床應(yīng)用研究

(一)臨床應(yīng)用

(二)研究探討

1、傳統(tǒng)治法的系列化和規(guī)范化

董建華12個(gè)分證治法

2、截?cái)嗯まD(zhuǎn)病勢(shì)

3、多法聯(lián)用

4、苦寒解毒為營(yíng)血分證的重要冶法

5、活血化瘀用于衛(wèi)氣營(yíng)血分證各階段

(三)實(shí)驗(yàn)研究(一)病理學(xué)研究

(二)免疫學(xué)研究

(三)血液流變學(xué)研究

(四)放射學(xué)研究

(五)舌苔、舌質(zhì)、干脫落細(xì)胞檢查

三焦辨證的研究一、三焦辨證理論的學(xué)術(shù)源流

二、三焦辨證的基本內(nèi)容

三、三焦辨證的臨床意義

四、三焦辨證的現(xiàn)代研究一、學(xué)術(shù)源流三焦的內(nèi)涵部位三焦：《內(nèi)經(jīng)》三焦分部的精神，即：胃上口至胸膈為上焦，胃中脘位處中焦，回腸、膀胱居于下焦。臟腑三焦：六腑之一，“決瀆之官，水道出焉”，“原氣之別使”氣化三焦：上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。辨證三焦：將疾病分期，并分析病機(jī)，指導(dǎo)治療。劉河間：“首尾不可下，首曰上焦，尾曰下焦?！庇骷窝裕骸吧辖谷珈F，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。“三焦”辨治體系的形成，從其內(nèi)涵的演變看，可以分為四個(gè)階段。第一階段：《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“三焦”部位的論述，其內(nèi)涵是將人體胸腹劃分三個(gè)部位，是后世“三焦”辨證形成的最早依據(jù)。第二階段：是指從《傷寒論》開始至唐宋時(shí)期的一些醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，對(duì)于“三焦”的論述已從部位概念，引申為病位概念，運(yùn)用于臨床以闡述各科病證的病位所在，作為辨證施治的依據(jù)之一。第三階段：是指從金元開始至明未時(shí)期，不少醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)已將“三焦”病位概念較多地用以說明外感熱病的病變部位，這為以后形成溫病三焦辨證體，系奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。第四階段：是指清代溫病學(xué)家，在總結(jié)前人關(guān)于三焦病位理論的基礎(chǔ)上，提出了三焦辨證的完整體系，運(yùn)用于溫病辨證論治，為溫病學(xué)的形成奠定了基礎(chǔ)。二、三焦辨證的基本內(nèi)容三焦辨證的病程劃分吳鞠通三焦部位的劃分：心肺－上焦，脾胃－中焦，肝腎－下焦。吳鞠通三焦的病程劃分上焦手太陰肺的病變：溫病初期階段中焦足陽明胃的病變：溫病中期或極期階段下焦足少陰腎、足厥陰肝的病變：溫病后期階段三焦辨證的傳變

一般傳變：凡病溫者，始于上焦，在手太陰溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鲃t為心包，上焦病不治，則傅中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦，溫病以手經(jīng)為主，未始不關(guān)足經(jīng)也。特殊傳變：順傳：溫邪始犯上焦手太陰肺，繼則下行傳至中焦陽明胃的過程，被稱為順傳；逆?zhèn)鳎簻匦白允痔幏蝹髦潦重赎幮陌倪^程，被稱為逆?zhèn)鳌Ｈ贡孀C傳變的理解由于病邪性質(zhì)不同，患者的體質(zhì)類型有異，發(fā)病類型不同，溫病的發(fā)生，不一定皆始于手太陰肺。王孟英說：“夫溫?zé)峋咳拐撸侵^病必上焦始，而漸及中下也。伏氣自內(nèi)而發(fā)，則病起于下者有之；胃為藏垢納污之所，濕溫疫毒，病起于中者有之；暑邪夾濕者，亦犯中焦。又暑屬火，而心為火臟，同氣相求，邪極易犯，雖始上焦，亦不能必其在手太陰一經(jīng)也?！薄笆忌辖梗K下焦”，僅是對(duì)溫病病程階段和傳變的一般規(guī)律而言。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，邪之所感，隨處可傳，故上焦、中焦、下焦的病變不是截然劃分的，有時(shí)相互交錯(cuò)，相互重迭。三焦的證候與病理

邪在上焦邪在中焦邪在下焦三焦的五大死證邪在上焦

證型病理證候辨證要點(diǎn)溫邪犯肺衛(wèi)受邪郁肺氣失宣發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤(rùn)，脈浮數(shù)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽邪熱壅肺肺氣閉郁身熱，汗出，咳喘，口渴，苔黃，脈數(shù)等身熱，咳喘，苔黃濕熱阻肺肺失清肅惡寒，身熱不揚(yáng)，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩等惡寒，身熱不揚(yáng)，胸悶，咳嗽，苔白膩濕蒙心包濕熱釀痰蒙蔽心包身熱，神志昏蒙，時(shí)清時(shí)昧，舌苔垢膩，舌質(zhì)紅或絳神志時(shí)清時(shí)昧，舌苔垢膩邪陷心包邪熱內(nèi)陷機(jī)竅閉阻身灼熱，神昏，肢厥，舌謇，舌絳等神昏，肢厥，舌絳上焦辨證注意事項(xiàng)上焦病證是指位于上焦胸膈部位肺和心（心包）的病變手太陰肺病證：上焦手太陰肺的病變主要是指溫病初起邪從上受，侵襲于肺的表熱證候以及熱邪入里，痰阻于肺，而致肺氣郁閉的肺熱證；前者與衛(wèi)分證基本相同，后者屬于氣分證中的一個(gè)類型。辨別肺經(jīng)證候一般不難，主要根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)及病程階段進(jìn)行辨析。經(jīng)驗(yàn)證明，辨證過程掌握始如下幾個(gè)環(huán)節(jié)是正確辨證的前提；明主證，別表里邪在手太陰肺經(jīng)的病變，在病機(jī)上就肺本身而言主要表現(xiàn)為肺氣的宣肅功能失常；從而產(chǎn)生咳嗽氣喘、咳痰等癥狀，是辨別邪在手太陰肺的主要依據(jù)；在明確了病位的基礎(chǔ)上，再通過全面癥狀的綜合分析，便可進(jìn)一步區(qū)別其表里淺深。臨床主要根據(jù)咳喘的微甚，痰的多少，熱勢(shì)的高低，是否惡寒，口渴程度，舌苔脈象等主癥診察。辨寒熱，定屬性邪在手太陰肺的肺衛(wèi)證候，是外感病初起常見的證候類型，可見于外感溫病的初起階段，而且也可見于風(fēng)寒外感初起常見的一種證候類型。辨別要點(diǎn)在于掌握溫邪犯肺熱象偏重的特征。其肺衛(wèi)證候表現(xiàn)為發(fā)熱較重，惡寒較輕，口渴，苔薄白而舌邊尖紅，脈浮而舌邊尖紅，脈浮而數(shù)等。一般不難與風(fēng)寒外感作出區(qū)別。審兼證、察變證溫邪侵襲肺衛(wèi)，病情大多單純，程度亦較輕淺。但如兼夾其他病變，則可使病情復(fù)雜而影響病程發(fā)展和治療效果。實(shí)踐中觀察到溫邪襲肺病變的兼證，有兼夾其他病邪和兼內(nèi)傷虛損的不同，常見的如兼濕、夾痰以及素稟陰虧氣虛等。這些兼夾病變?cè)诒孀C上必須根據(jù)不同的證候表現(xiàn)，結(jié)合身體狀況，進(jìn)行全面分析，從而在治療上給予應(yīng)有的考慮，以免造成病情的遷延和變化。察變證是指邪在肺衛(wèi)，就其證候性質(zhì)而言，病情大多較輕淺，但在疾病發(fā)展過程中因體質(zhì)虛弱或感邪太重易致陰虛邪陷，逆?zhèn)餍陌@些邪在肺衛(wèi)階段所出現(xiàn)的嚴(yán)重變化是疾病發(fā)展過程中的一種突變，其來熱急驟，病情嚴(yán)重，每可產(chǎn)生嚴(yán)重后果，臨床應(yīng)予高度重視。手厥陰心包病證手厥陰心包病證主要是指溫病過程中熱邪內(nèi)陷心包導(dǎo)致機(jī)竅閉阻而出現(xiàn)神志昏迷的一種病變。濕熱釀痰內(nèi)蒙清竅或瘀熱相搏阻塞機(jī)竅等導(dǎo)致神志異常的病變，其成因雖非單純熱邪內(nèi)陷，但其已蒙蔽包絡(luò)，故亦可屬于手厥陰心包病證范圍。手厥陰心包病變病位雖在上焦，但病情已很深重，臨床正確辨證及時(shí)治療，對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后至關(guān)重要，經(jīng)驗(yàn)證明，掌握好以下幾個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)正確辨析證候具有十分重要的意義。辨主癥，別類型心包證以神昏為主要表現(xiàn)。但在溫病過程中出現(xiàn)神昏一癥，病因病機(jī)各不相同而且癥狀就有差別，從而表現(xiàn)出不同的證候類型。如常見除熱陷心包外還有濕痰閉竅、瘀塞心孔等類型它們雖均有邪入心包的神昏見癥，但其具體表現(xiàn)及輕重程度有很大差異，同時(shí)伴隨的全身癥狀也有區(qū)別。臨床通過主癥及其他癥狀的全面辨析，一般不難區(qū)別其證候類型。此外，還可因營(yíng)熱擾心、