腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)化診療

急性腦卒中的規(guī)范化診療衢州市人民醫(yī)院急診科吳德軍目錄腦血管病定義卒中的分類腦卒中的診治流程各型腦卒中的診治概念腦血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)：由于腦血管異常導(dǎo)致的腦部病變；腦卒中（stroke)：急性腦血管疾病包括缺血性腦血管病和出血性腦血管??；2023/10/84卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%急性卒中流程Hazinski卒中生存鏈包括7方面（7個(gè)D）:1）識(shí)別卒中開始的癥狀和體征（Detection）2）啟動(dòng)EMS體系（Dispatch）3）轉(zhuǎn)運(yùn)并提供恰當(dāng)評(píng)估治療（Delivery）4）收入急診（Door）5）資料（Data）6）治療決策（Decision）7）藥物治療（Drug）其中前3者涉及到卒中入院前評(píng)估及處理。

急性卒中的識(shí)別Detection卒中常見5個(gè)主要警告信號(hào)：1）身體一側(cè)或雙側(cè)，上肢、下肢或面部出現(xiàn)無力、麻木或癱瘓2）單眼或雙眼突發(fā)視物模糊，或視力下降，或視物成雙3）言語表達(dá)困難或理解困難4）頭暈?zāi)垦！⑹テ胶?，或任何意外摔倒，或步態(tài)不穩(wěn)5）頭痛（通常是嚴(yán)重且忽然發(fā)作）或頭痛的方式意外改變

腦卒中的識(shí)別Detection當(dāng)具有腦卒中危險(xiǎn)因素（例如高血壓、心臟病、糖尿病等）者突然出現(xiàn)上述常見臨床表現(xiàn)時(shí)，高度懷疑腦卒中，應(yīng)立即送往醫(yī)院；突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識(shí)到腦卒中的可能性，立即送往醫(yī)院啟動(dòng)EMS體系Dispatch腦卒中發(fā)病后能否及時(shí)送到醫(yī)院進(jìn)行救治，是能否達(dá)到最好救治效果的關(guān)鍵。缺血性卒中成功治療的時(shí)間窗非常短暫（3～6小時(shí)）。減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的延誤，需要公眾和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的緊密配合與協(xié)作。公眾應(yīng)充分認(rèn)識(shí)腦卒中的危害和及時(shí)到醫(yī)院就診的重要性，并具有識(shí)別腦卒中癥狀的基本常識(shí)，強(qiáng)化及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的意識(shí)和行動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件使患者及早得到救治。轉(zhuǎn)運(yùn)并提供恰當(dāng)評(píng)估治療Delivery急救措施及相關(guān)處理：1、監(jiān)測(cè)和維持生命體征。必要時(shí)吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)。2、保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車速平穩(wěn)，保護(hù)患者頭部免受振動(dòng)。4、對(duì)癥處理，如高顱壓、血壓過高或過低、抽搐等的處理。5、盡可能采集血液標(biāo)本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗(yàn)?zāi)茉诘竭_(dá)醫(yī)院時(shí)立即進(jìn)行。6、救護(hù)車上工作人員應(yīng)提前通知急診室，做好準(zhǔn)備及時(shí)搶救。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評(píng)估和必要的急救處理：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟觀察；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評(píng)估有無低血糖。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT檢查）。推薦意見：對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ-Ⅱ級(jí)推薦）。

Door

中國急性缺血性腦卒中診治指南2010推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級(jí)推薦）接受治療。腦卒中院內(nèi)急診評(píng)估時(shí)間表到院后處理建議所需時(shí)間（從患者到達(dá)急診開始計(jì)時(shí)）急診科醫(yī)生對(duì)患者作出初步評(píng)估和處理《=10min通知卒中小組《=15min頭顱CT檢查《=25min完成CT診斷《=45min接受藥物治療《=60min卒中病人的資料獲取Data詢問病史：

確定發(fā)病時(shí)間及危險(xiǎn)因素查體：提供定位信息；化驗(yàn)檢查：血常規(guī),凝血功能，腎功能,電解質(zhì)，血糖；心電圖檢查影像學(xué)檢查：頭顱CT或頭顱MRI+DWI血管評(píng)估：頸動(dòng)脈彩超、TCD、CTA、MRA、DSA腦卒中的危險(xiǎn)因素的評(píng)估不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡55歲以后每10年卒中的危險(xiǎn)性增加1倍。

性別男女之比約為1.1～1.5∶1。

種族遺傳因素可干預(yù)的危險(xiǎn)因素高血壓病

收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%?？刂聘哐獕嚎擅黠@減少腦卒中。糖尿?、蛐吞悄虿』颊甙l(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍

高脂血癥冠心病動(dòng)脈粥樣硬化高同性半胱氨酸血癥···········結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)估頭顱CT頭顱MRI+DWI+Flair對(duì)于出血和缺血性腦血管基本有良好鑒別作用！中國急性缺血性腦卒中診治指南2010推薦意見：盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（Ⅰ級(jí)推薦）。CT早期征象島帶征消失灰白質(zhì)界線不清腦溝變淺動(dòng)脈高密度征

18殼核出血丘腦出血破入腦室蛛網(wǎng)膜下腔出血頭顱MRI+DWIDWI反映細(xì)胞毒性水腫，能及時(shí)顯示急性腦梗塞；起病30min即可顯示病灶；FLAIR成像：液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，反映細(xì)胞外水腫；以上序列合理的結(jié)合能辨別病灶的急慢，腦出血和腦梗塞等；MCA區(qū)域梗塞2023/10/822“EmbolicPattern”onDWI橋腦梗塞頭顱MRI分水嶺腦梗塞紅色是內(nèi)分水嶺梗死大腦中動(dòng)脈淺穿支和深穿支之間（最常見的）藍(lán)色是外分水嶺大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間大腦后動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間同側(cè)動(dòng)脈狹窄更容易出現(xiàn)注意查找同側(cè)是否有大動(dòng)脈狹窄分水嶺梗死特點(diǎn)意義：有低灌注參與，但不單純是低灌注所致腦血管的評(píng)估經(jīng)顱多普勒—TCD頸部血管B超頭顱MRA頭顱CTA腦血管造影--DSA經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）局部血流速度增快，顱內(nèi)段>140cm/s，PI減低，提示可能存在血管狹窄。血流速度減慢相對(duì)意義不大。血流速度：MCA>ACA>ICA>PCA>BA>VA側(cè)支循環(huán)建立情況微栓子（MES）監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈超聲鑒別有無斑塊及斑塊性質(zhì)確定斑塊表面的潰瘍確定頸動(dòng)脈狹窄程度了解狹窄引起的血流動(dòng)力學(xué)改變頭顱MRA血管成像

速度快，無創(chuàng)傷全方位成像有夸大效應(yīng)頭顱MRA顯示血管狹窄頭顱CTA右側(cè)側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄2023/10/832CTA能反映血管與骨的關(guān)系頭顱CTA顯示基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤腦血管造影（DSA）DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，真實(shí)成像，顯示血流全過程包括主動(dòng)脈弓造影和腦血管造影2023/10/835DSAMCA狹窄ICA狹窄急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)

(2014)對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢查。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠試驗(yàn)；④動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰?；⑤腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病）⑥腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)

(2014)推薦意見：（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級(jí)）。（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級(jí)）（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)）（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)）。（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查。（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)）。2023/10/838

治療決策Decision和藥物治療Drug氣道和通氣：插管指征：pO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明顯的呼吸困難。生命體征：頻繁檢查生命體征（脈搏、呼吸、血壓、體溫）以發(fā)現(xiàn)異常和變化。心臟監(jiān)測(cè)：必要時(shí) 2023/10/839水、電解質(zhì)、酸堿平衡維持液體及電解質(zhì)的平衡，以防血液濃縮、紅細(xì)胞比容升高及血液動(dòng)力學(xué)特性改變。液體平衡應(yīng)當(dāng)計(jì)算每日尿量和隱性失水（尿量加500ml，發(fā)熱病人每增加1度，增加300ml液量）。在顱內(nèi)壓升高時(shí)，建議維持體液輕度負(fù)平衡（約300-500ml/天）。通過血?dú)夥治黾m正酸堿平衡的失調(diào)。2023/10/840血糖當(dāng)血糖為200mg/dl或更高時(shí)，需立即應(yīng)用胰島素中國急性缺血性腦卒中診治指南2010推薦意見：（l）血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療。（2）血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。2023/10/842血壓缺血或出血性卒中發(fā)生后血壓升高，一般不需要緊急治療，除非有其它內(nèi)科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層）。缺血性卒中需立即治療的適應(yīng)癥是收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或MAP>130mmHg。需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓<185mmHg、或舒張壓<110mmHg。對(duì)出血性卒中，有高血壓病史的病人，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈在130mmHg以下（Ⅴ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。

中國急性缺血性腦卒中診治指南2010推薦意見：（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。

腦血管病合并高血壓的處理原則有：（1）積極平穩(wěn)控制過高的血壓。（2）防止降血壓過低、過快。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降血壓治療過程中。（4）降血壓宜緩慢進(jìn)行，因?yàn)榇祟惢颊叩难獕鹤詣?dòng)調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血。（5）降血壓要個(gè)體化治療，因?yàn)槊總€(gè)患者的基礎(chǔ)血壓不同，對(duì)原有降血壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。（6）維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長效降血壓藥物。（7）在降血壓過程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦、心、腎。應(yīng)用降血壓藥物的原則是既要有效和持久地降低血壓，又不至于影響重要器官的血流量。TIA

此類患者的血壓一般不會(huì)過高，因此，多不需進(jìn)行降血壓治療。但在TIA完全控制后，應(yīng)積極治療原有的高血壓病，最好使血壓緩慢降至正常水平，如血壓降至正常水平時(shí)即不能耐受，則應(yīng)降至可耐受的最低水平。腦梗死

①、早期腦梗死：其升高的程度與腦梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血壓病有關(guān)。腦梗死早期的高血壓處理取決于血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎(chǔ)血壓來定。如收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115~120mmHg之間，也可不必急于降血壓治療，但應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化；如果>220/120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。②、出血性腦梗死：多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血腦梗死，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。③、溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，則應(yīng)及時(shí)降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，其能隨時(shí)、迅速、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平，具體用法為1～3μg/kg/min。也可用烏拉地爾（壓寧定）、卡維地洛、硝酸甘油等。腦出血腦出血多由高血壓動(dòng)脈硬化引起，急性腦出血時(shí)血壓多更高，這與急性高顱內(nèi)有關(guān)，屬反射性高血壓。腦出血時(shí)根據(jù)血壓增高的程度，進(jìn)行不同的處理。（1）收縮壓≥200或舒張壓≥110mmHg以上者，在脫水治療的同時(shí)應(yīng)慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右為宜。（2）收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，不急于降血壓，可通過脫水降低顱內(nèi)壓使血壓降低，并嚴(yán)密觀察血壓變化。如血壓繼續(xù)升高，則按前者處理。（3）收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療，僅通過降低顱內(nèi)壓即可達(dá)到降血壓效果。蛛網(wǎng)膜下腔出血伴有不同程度的高血壓時(shí)，可將血壓降至正常水平。一般常規(guī)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平，既可達(dá)到降血壓目的，又可有效防止腦動(dòng)脈痙攣。脫水降顱壓治療也可達(dá)到抑制反射性高血壓的效果。顱內(nèi)壓增高

一般處理1、臥床，避免頭頸部過度扭曲。2、避免引起ICP增高的其他因素。3、有條件情況下給予亞低溫治療。脫水治療：必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。（1）甘露醇老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭（2）呋喃苯胺酸（速尿）易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，應(yīng)高度重視（3）甘油果糖：高滲脫水劑，其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起作用的時(shí)間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時(shí)間較長（6～12小時(shí)）?？捎?50～500ml靜脈滴注，每日1～2次，脫水作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。（4）白蛋白（20g，每日2次），可佐治脫水，但價(jià)格較貴，可酌情考慮使用。繼發(fā)癲癇中國急性缺血性腦卒中診治指南2010：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（2）孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）腦卒中后2～3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長期藥物治療（Ⅰ級(jí)推薦）。（4）腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ級(jí)推薦）三、外科治療對(duì)于大腦半球的大面積腦梗死，可施行開顱減壓術(shù)和（或）部分腦組織切除術(shù)；較大的小腦梗死或小腦出血，尤其是影響到腦干功能或引起腦脊液循環(huán)阻塞的，可行后顱窩開顱減壓或（和）直接切除部分小腦梗死，以解除腦干壓迫；中至大量腦出血，病情嚴(yán)重可以考慮外科手術(shù)或微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療；伴有腦積水或具有腦積水危險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行腦室引流。急診處理流程

各型卒中的診療要點(diǎn)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦血管病自發(fā)性、非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血（ICH），是全球范圍內(nèi)致殘和致死的重要原因之一。

ICH的快速診斷和評(píng)估至關(guān)重要，因?yàn)镮CH發(fā)生后在最初幾小時(shí)內(nèi)病情進(jìn)展非常常見。院前急診醫(yī)療評(píng)估與急診室評(píng)估對(duì)比發(fā)現(xiàn)，超過20%的患者在此過程中Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）將下降超過2分；一組研究顯示，GCS平均下降6分，該組人群死亡率大于75%。在進(jìn)入醫(yī)院的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)，15%的患者GCS下降超過2分。ICH的急診診斷和評(píng)估及病因ICH發(fā)生后的早期進(jìn)展發(fā)生率很高，部分原因是癥狀出現(xiàn)后的數(shù)小時(shí)內(nèi)仍有顱內(nèi)活動(dòng)性出血。從癥狀發(fā)生到初次影像學(xué)檢查的時(shí)間越短，后續(xù)的影像學(xué)檢查越有可能發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大。研究證明：在ICH發(fā)生后3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CT檢查的患者，隨后的CT檢查發(fā)現(xiàn)28%到38%的患者血腫擴(kuò)大超過1/3。血腫擴(kuò)大是病情進(jìn)展和致殘率、致死率增加的重要先兆；因此如何篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者是目前研究的熱點(diǎn)。神經(jīng)影像學(xué)CT血管造影和增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的重要證據(jù)。MRI和CT血管造影、靜脈造影對(duì)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血的病因、包括動(dòng)靜脈畸形，腫瘤，moyamoya和腦靜脈血栓形成都比較有效。如果血腫部位、組織水腫程度，或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號(hào)提示靜脈血栓形成，應(yīng)該考慮MR或CT靜脈造影。下述情況提示存在顱內(nèi)出血為繼發(fā)性：1.臨床證據(jù)：以頭痛為前驅(qū)癥狀，神經(jīng)病學(xué)上的（neurological），或全身癥狀；2.影像學(xué)證據(jù)：蛛網(wǎng)膜下腔出血，非圓形血腫，初次影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與ICH不相稱的水腫以及其它腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)如腫塊等。如果臨床懷疑或者其他檢查提示潛在的血管病變，應(yīng)該考慮經(jīng)導(dǎo)管血管造影。神經(jīng)影像學(xué)總的來說，ICH是一種致殘率和致死率高的臨床急癥，需要快速診斷和早期臨床干預(yù)，血腫擴(kuò)大和病情進(jìn)展在癥狀發(fā)生后的數(shù)小時(shí)內(nèi)非常常見。指南建議：1.快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性中風(fēng)和ICH。（Ⅰ，A）2.行CT血管造影和增強(qiáng)CT以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者（Ⅱb，B）；如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，CT血管造影，靜脈造影，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MR血管造影、靜脈造影對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變，包括血管畸形，腫瘤，具有一定價(jià)值（Ⅱa，B）。2010ICH指南監(jiān)護(hù)ICH患者病情往往不平穩(wěn)，尤其是在發(fā)病后的最初數(shù)天；ICH患者收住專門的重癥監(jiān)護(hù)病房可以顯著降低死亡率。持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)，神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測(cè)、心電圖監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)，均應(yīng)作為常規(guī)。應(yīng)用血管活性藥物的患者可考慮有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。建議：1.新入ICH患者的監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員。（ⅠB）ICH的診治護(hù)理ICH患者所需的重癥監(jiān)護(hù)病房的特定的護(hù)理包括：1.監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、腦灌注壓和血流動(dòng)力學(xué)，2.執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機(jī)械通氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相關(guān)醫(yī)囑并調(diào)定上述指標(biāo)，3.通過特定體位、保持氣道通暢和允許范圍內(nèi)的適當(dāng)活動(dòng)來預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。腦發(fā)作聯(lián)盟（BrainAttackCoalition）關(guān)于中風(fēng)中心的共識(shí)中將上述內(nèi)容界定為護(hù)士應(yīng)該專門培訓(xùn)的內(nèi)容。該共識(shí)還推薦培訓(xùn)護(hù)士評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能包括標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分，如國立衛(wèi)生研究院中風(fēng)評(píng)分，GCS評(píng)分，GCS預(yù)后評(píng)分的能力。一項(xiàng)納入49所收住ICH患者的醫(yī)院的研究表明：高注冊(cè)護(hù)士比例和好的醫(yī)護(hù)溝通與30天死亡率密切相關(guān)，即使在調(diào)整了疾病嚴(yán)重程度、合并癥以及醫(yī)院特點(diǎn)之后。ICH的診治血糖管理不論有無糖尿病和ICH，入院時(shí)高血糖均提示更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后；一項(xiàng)隨機(jī)研究表明通過應(yīng)用胰島素嚴(yán)密控制術(shù)后患者血糖（80-110mg/dl）可改善臨床預(yù)后。但是，嚴(yán)密控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標(biāo)仍有待明確。低血糖應(yīng)該盡量避免。推薦意見：應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，且建議維持血糖正常。（ⅠC）ICH的診治體溫管理腦損傷的動(dòng)物模型研究表明發(fā)熱預(yù)示較差的臨床預(yù)后。基底節(jié)和lobar出血后發(fā)熱發(fā)生率較高，尤其在合并IVH的患者；在入院72小時(shí)仍存活的患者中，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)，且看起來是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。但是，沒有證據(jù)表明治療發(fā)熱與預(yù)后的關(guān)系。因此，ICH患者的治療性降溫依然需要進(jìn)一步證據(jù)。ICH的診治止血/抗血小板/預(yù)防深靜脈血栓形成潛在的凝血異常，如口服抗凝藥物（OACs）、先天性或獲得性凝血因子缺乏、血小板質(zhì)量或數(shù)量異常都會(huì)加重ICH的病情；識(shí)別潛在的凝血異常對(duì)確定恰當(dāng)?shù)闹委煵呗苑浅Ｖ匾?；?duì)于有凝血因子缺乏或血小板減少癥的患者，糾正這些異常都是必須的。對(duì)于口服抗凝藥物治療（OACs）并發(fā)生致命性出血，如顱內(nèi)出血的患者，指南建議是以最快的速度糾正INR；過去曾推薦應(yīng)用維生素K和新鮮冰凍血漿（FFP），但最近，聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物（prothrombincomplexconcentrates）及重組凝血因子VIIa被建議早期應(yīng)用。ICH的診治推薦意見：1.合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該分別給予適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或血小板（ⅠC）。2.INR升高的OACs相關(guān)ICH患者，應(yīng)停用華法林，補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子，并靜脈應(yīng)用維生素K（ⅠC）；PCCs與FFP相比，臨床預(yù)后無明顯差異，但并發(fā)癥少；可以作為FFP之外的替代選擇（ⅡaB）。rFVIIa并不能糾正全部的凝血異常，盡管可以降低INR，從而不能完全使機(jī)體恢復(fù)正常的血栓形成機(jī)制。因此，不推薦常規(guī)應(yīng)用rFVIIa（ⅢC）。3.盡管對(duì)于凝血機(jī)制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血腫擴(kuò)大，但是證據(jù)表明在不篩選病例的情況下，應(yīng)用rFVIIa會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，且缺乏增加臨床收益的證據(jù)，因此，在不篩選病例的條件下，不推薦應(yīng)用rFVIIa（ⅢA）。在作出推薦應(yīng)用rFVIIa的意見之前，需要進(jìn)一步研究是否應(yīng)用rFVIIa會(huì)使特定的人群獲益。ICH的診治4.曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的ICH患者，輸血小板的有效性并不清楚，需要進(jìn)一步研究（isconsideredinvestigational）（ⅡbB）。5.ICH患者可行氣壓動(dòng)力治療聯(lián)合應(yīng)用彈力襪來防止深靜脈血栓形成（ⅠB）。6.癥狀發(fā)生1-4天后活動(dòng)較少的患者，在證據(jù)表明出血停止的條件下，可應(yīng)用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成（ⅡbB）。ICH的診治ICH的診治急性ICH患者血壓往往顯著升高，且絕大多數(shù)比缺血性卒中患者血壓升高更顯著；盡管血壓在ICH發(fā)生后數(shù)日內(nèi)將自動(dòng)降至正常，但是仍有部分患者血壓居高不下；理論上講，高血壓會(huì)促使血腫擴(kuò)大、血腫周邊水腫和再出血，盡管ICH發(fā)生后數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓水平與血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)（或最終血腫體積）之間的關(guān)系尚未被證實(shí)。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和一項(xiàng)最近在中國開展的大樣本多中心研究表明：ICH發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)收縮壓高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率是對(duì)照組的兩倍以上。血壓推薦意見：1.根據(jù)目前完成的關(guān)于ICH血壓干預(yù)的研究結(jié)論，臨床醫(yī)生必須基于目前尚不完全的證據(jù)來控制血壓，目前推薦的不同情況下的降壓目標(biāo)見表六，僅供參考（ⅡbC）。2.收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（ⅡaB）。高血壓的ICH患者降壓推薦意見1.SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,建議持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物快速降壓，測(cè)血壓，5min/次。2.SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在顱內(nèi)高壓，可考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物以降壓，保持腦灌注壓不低于60mmHg。3.SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且沒有顱內(nèi)高壓的證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓（如可降壓至160/90mmHg或MAP至110mmHg），監(jiān)測(cè)血壓，15min/次。血壓與ICH預(yù)后抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用ICH發(fā)病2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率從2.7%到17%不等，大部分發(fā)生于ICH發(fā)病后的早期；一項(xiàng)對(duì)lobar的ICH患者的單中心、大樣本研究表明，預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物確實(shí)大大減少了抽搐的發(fā)生。但是，抽搐與較差的預(yù)后和死亡率增高并無相關(guān)性；一項(xiàng)最近的安慰劑對(duì)照的關(guān)于ICH神經(jīng)保護(hù)的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用抗癲癇藥（大部分為苯妥英鈉）且無癲癇發(fā)作記錄的患者，第90天死亡和殘疾率大大增加，即便調(diào)整了已建立的其它ICH預(yù)后預(yù)測(cè)因素后。推薦意見：抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物（ⅠA），持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)可能被用于精神憂郁超過腦損傷程度的ICH患者（ⅡaB），精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（ⅠC）。不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（ⅢB）。住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預(yù)防顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)推薦意見：出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮ICP監(jiān)測(cè)和給予相應(yīng)處理：ICH患者GCS評(píng)分小于或等于8，出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重IVH，腦積水。建議在腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上保持腦灌注壓在50-70mmHg；（ⅡbC）（新推薦）ICH的診治腦室內(nèi)出血（IVH）ICH患者45%發(fā)生IVH，IVH可能是原發(fā)的（出血局限于腦室內(nèi)）或繼發(fā)的（ICH血腫擴(kuò)大所致），絕大多數(shù)IVH繼發(fā)于高血壓性基底節(jié)和丘腦出血；盡管置入VC從理論上可以引流腦室內(nèi)的出血和腦脊液，但是，單用VC效果往往不佳，因?yàn)楹茈y保持導(dǎo)管通暢并緩慢清楚腦室內(nèi)的出血。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)報(bào)告了腦室內(nèi)應(yīng)用溶栓藥物，如尿激酶、鏈激酶、r-tPA，通過加快血腫清除和血塊溶解，可能降低IVH的致殘率和致死率。一些研究探討了IVH患者的其他輔助治療方法，如內(nèi)鏡下的血腫清除，腦室切開術(shù)，腦室腹腔分流術(shù)及腰椎穿刺引流術(shù)；但是這些方法均缺乏充分的研究證據(jù)。推薦意見：1.盡管腦室內(nèi)應(yīng)用r-tPA看起來并發(fā)癥發(fā)生率不高，但是這種治療方法的有效性和安全性仍處于研究階段。（ⅡbB）ICH的診治ICH的手術(shù)治療嗜睡，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在血腫量30~60ml中線移位0.5~1cm急癥手術(shù)（具備其中2條）淺昏迷或昏迷雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)遲鈍血腫>60ml中線結(jié)構(gòu)位移>1cm手術(shù)適應(yīng)征不宜手術(shù)深昏迷，雙瞳孔散大，去腦強(qiáng)直肝、腎等臟器損害或消化道出血推薦意見：1.對(duì)于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的作用尚不確定。（ⅡbC）（新推薦）2.小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。（ⅠB）（根據(jù)前版修訂）不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。（ⅢC）（新推薦）3.腦葉出血超過30ml且血腫距皮層表面1cm以內(nèi)者，可考慮開顱清除幕上血腫。（ⅡbB）（根據(jù)前版修訂）4.把立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研究階段。（ⅡbB）（新推薦）5.盡管理論上來看有效，但是沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預(yù)后或降低死亡率。早期開顱清除血腫可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生負(fù)面作用。（ⅢB）ICH的手術(shù)治療建議根據(jù)指南對(duì)所有ICH患者（具有不能按指南進(jìn)行的禁忌的患者除外）進(jìn)行早期積極治療。ICH發(fā)生后的前幾天不推薦撤銷支持或不復(fù)蘇（donotresuscitateDNR）。推薦意見：1.早期積極治療以及最早從第二天開始DNR可能是正確的（ⅡaB）。先前存在DNR的患者不在此列。目前關(guān)于ICH早期預(yù)后預(yù)測(cè)可能存在偏倚，因?yàn)闆]有考慮到早期撤銷支持和DNR的影響。即使對(duì)于DNR的患者，也應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科和外科治療，除非明確提出拒絕。（根據(jù)前版修訂）ICH的預(yù)后預(yù)測(cè)基于人群的研究顯示：初發(fā)出血性中風(fēng)后存活的患者ICH再次發(fā)生率為2.1%-3.7%每人年，顯著高于初發(fā)ICH后缺血性中風(fēng)的發(fā)生率。研究證實(shí)與ICH復(fù)發(fā)最具相關(guān)性的危險(xiǎn)因素是初次出血的部位。這一發(fā)現(xiàn)可能是淀粉樣腦血管病的復(fù)發(fā)與其部位高度相關(guān)關(guān)系的反映；高血壓性血管病變的部位，如基底節(jié)、丘腦、腦干的出血也有可能復(fù)發(fā)，但其復(fù)發(fā)率相對(duì)較低；另外一些與ICH復(fù)發(fā)相關(guān)的因素包括：年齡，ICH后抗凝藥的應(yīng)用，本次ICH之前的顱內(nèi)出血史、載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者，以及MRI的T2加權(quán)梯度回波顯示的微出血灶的數(shù)目。ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防高血壓是目前所知預(yù)防ICH復(fù)發(fā)最重要的可干預(yù)因素；盡管最佳的血壓控制目標(biāo)還缺乏專門的研究證據(jù)，但是目前認(rèn)可的合理的血壓是小于140/90mmHg（或合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg），也即是目前高血壓預(yù)防、診斷、評(píng)估和治療聯(lián)盟的建議。ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防口服抗凝藥物的ICH患者預(yù)后往往較差，且復(fù)發(fā)率增高，從而使我們重新權(quán)衡服用抗凝藥物預(yù)防血栓形成的收益與其對(duì)初發(fā)ICH患者的風(fēng)險(xiǎn)；抗血小板藥物對(duì)ICH復(fù)發(fā)和嚴(yán)重程度的影響明顯小于抗凝藥物，提示對(duì)于ICH患者應(yīng)用抗血小板藥物似乎更安全；住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預(yù)防研究有ICH病史的患者應(yīng)用大劑量阿托伐他汀后ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高（調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)比1.68,95%可信區(qū)間1.09-2.59）；依然不清楚這項(xiàng)研究是否能完整權(quán)衡ICH患者應(yīng)用他汀藥物減少心腦缺血事件的收益與其增加ICH復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。嗜酒（GreaterCincinnati/NorthernKentuckystudy定義為飲酒>2杯/日）已被證實(shí)可增加ICH風(fēng)險(xiǎn)，因此建議ICH患者戒酒。其他行為，如體力活動(dòng)、性行為、應(yīng)激尚未發(fā)現(xiàn)與ICH有關(guān)，盡管少量相關(guān)研究數(shù)據(jù)被報(bào)道。ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防推薦意見：1.在患者風(fēng)險(xiǎn)分層將決定其它治療措施的情況下，建議考慮以下因素：初發(fā)ICH的出血部位，高齡，口服抗凝藥物中，載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者，以及MRI的T2加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶（ⅡaB）（新推薦）2.ICH急性期后，如無明顯禁忌，建議良好控制血壓，尤其對(duì)于出血位于高血壓性血管病變部位者。（ⅠA）（新推薦）3.ICH急性期后，推薦的血壓控制目標(biāo)是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg（ⅡaB）（新推薦）4.非瓣膜性房顫患者建議考慮避免長期服用抗凝藥物以防增加自發(fā)性腦葉ICH患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（ⅡaB）?？梢钥紤]非腦葉性ICH患者應(yīng)用抗凝藥物，所有ICH患者應(yīng)用抗血小板藥物，尤其是具有應(yīng)用這些藥物的明顯指征時(shí)（ⅡbB）（同前版指南）5.避免大量飲酒可能使ICH患者受益（ⅡaB）。沒有充足的證據(jù)來推薦限制應(yīng)用他汀類藥物或減少體力活動(dòng)、性活動(dòng)。（ⅡbC）（新推薦）。ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防Ⅰ級(jí)推薦意見1.ICH的快速診斷和評(píng)估以及病因診斷推薦快速神經(jīng)影像學(xué)檢查如CT或MRI，來鑒別缺血性疾病與ICH（同前版指南）ⅠA2.ICH的治療合并嚴(yán)重凝血因子缺陷或嚴(yán)重血小板減少的患者，應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或輸注血小板（新推薦）ⅠC3.止血/抗血小板治療/深靜脈血栓形成的預(yù)防口服抗凝藥物致INR升高的ICH患者應(yīng)該停用華法林，補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子，并靜脈應(yīng)用維生素K(依前版指南修訂)；ⅠBICH患者可聯(lián)用彈力襪及間斷氣壓動(dòng)力治療來預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（同前版指南）。ⅠB4.住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防5.ICH患者的監(jiān)護(hù)ICH患者應(yīng)入住重癥監(jiān)護(hù)病房并注意監(jiān)護(hù)，推薦重癥監(jiān)護(hù)病房配置具有神經(jīng)系統(tǒng)重癥治療和護(hù)理專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生和護(hù)士。（同前版指南）ⅠB6.血糖管理應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，推薦維持血糖在正常水平。ⅠC7.抽搐和抗癲癇藥物的應(yīng)用抽搐的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（依前版指南修訂）。ⅠA精神狀態(tài)改變且EEG可見癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物。ⅠC8.外科手術(shù)出現(xiàn)下述情況，建議盡快外科手術(shù)清楚血腫：神經(jīng)癥狀及體征持續(xù)進(jìn)展，或腦干受壓，或由于腦室梗阻致腦積水（依前版指南修訂）ⅠB9.ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防ICH急性期后，如無明顯禁忌，應(yīng)該良好控制血壓，尤其是ICH位于典型的高血壓血管病變部位。（新推薦）ⅠAICH蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷要點(diǎn)高度提示SAH：

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征伴或不伴意識(shí)模糊\反應(yīng)遲鈍檢查無局灶性神經(jīng)體征臨床確診SAH1.CT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象2.腰穿壓力明顯增高&血性CSF3.眼底玻璃體下片塊狀出血腦血4.影像學(xué)檢查（DSA

、CTA、MRA）：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。

5..其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽性率達(dá)95%，但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，因此造影時(shí)機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度；局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測(cè)。aSAH2014指南1.aSAH是一種常被誤診的臨床急癥，突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.早期輔助診斷應(yīng)是顱腦非增強(qiáng)CT掃描，若結(jié)果為陰性，建議行腰椎穿刺（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.CTA可用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測(cè)到動(dòng)脈瘤，則有助于其治療方式的選擇，但如結(jié)果不明確，則建議行DSA（典型的中腦周圍性aSAH可能除外）（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。4.對(duì)于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像和梯度回波序列）進(jìn)一步明確診斷。但如MRI結(jié)果為陰性，仍需進(jìn)行腦脊液分析（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。5.建議行DSA+三維旋轉(zhuǎn)血管造影，以檢查aSAH患者的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并確定治療方案（確定動(dòng)脈瘤適合血管內(nèi)栓塞還是顯微外科手術(shù)夾閉），除非已通過無創(chuàng)增強(qiáng)血管造影明確診斷（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。HuntandHessScale分級(jí)法Ⅰ級(jí)無癥狀或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直Ⅱ級(jí)中-重度頭痛.頸強(qiáng)直除有顱神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失Ⅲ級(jí)倦睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失Ⅳ級(jí)木僵，中或重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去腦強(qiáng)直及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙Ⅴ級(jí)深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)若有嚴(yán)重的全身疾患如：高血壓糖尿病嚴(yán)重動(dòng)脈硬化慢性肺病及動(dòng)脈造影上有嚴(yán)重血管痙攣要加一級(jí)。2）根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GlasgowComaScale，GCS）和有無運(yùn)動(dòng)障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級(jí)（表2）也廣泛應(yīng)用于臨床。WFNS分級(jí)法（1988年）分級(jí)GCSⅠ級(jí)15無運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅱ級(jí)14～13無運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅲ級(jí)14～13有局灶運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅳ級(jí)12～7有或無運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅴ級(jí)6～3有或無運(yùn)動(dòng)障礙。發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。（1）再出血：以5～11天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后的24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時(shí)累計(jì)為19%。臨床表現(xiàn)為：經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。（2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第1～2周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識(shí)障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現(xiàn)。（3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷。（4）正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。2023/10/886蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）神外手術(shù)治療

HuntandHessScaleI、II、III級(jí)，發(fā)病<48h，或懷疑動(dòng)脈瘤、AVM。

Hunt&Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者如發(fā)生腦積水需急診腦室引流。

Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者，如有腦內(nèi)血腫，應(yīng)手術(shù)清除血腫、急診夾閉動(dòng)脈瘤以挽救生命。蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）神內(nèi)治療

HuntandHessScale>III級(jí)，或發(fā)病>48h。處理原則1.安靜臥床

2.對(duì)癥處理（1）降顱內(nèi)壓：（2）調(diào)控血壓：（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐：（4）控制精神癥狀：（5）抗抽搐：（6）糾正低血鈉：3.防治再出血藥物的應(yīng)用4.治療并發(fā)癥

1、保持生命體征穩(wěn)定：密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；2、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。4、對(duì)癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物。5、加強(qiáng)護(hù)理：如果DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。（二）防治再出血1、安靜休息：絕對(duì)臥床4～6周。2、調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正常或者起病前水平。可選用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。3、抗纖溶藥物：抗纖溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用。4、外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤性SAH，Hunt和Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)時(shí)，多早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞。三防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血1、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴(kuò)容升壓；必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴。2、早期使用尼莫地平：常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血壓的副作用。3、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：在早期（起病后1～3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn)。（四）防治腦積水1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。2、腦室穿刺CSF外引流術(shù)：適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者。緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生。CSF外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。3、CSF分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見腦室明顯擴(kuò)大者，要及時(shí)行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以防加重腦損害。（五）病變血管的處理1、血管內(nèi)介入治療：介入治療無需開顱和全身麻醉，對(duì)循環(huán)影響小，近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈。2、外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤；一般Hunt和Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)時(shí)多主張?jiān)缙谑中g(shù)。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10～14天）。對(duì)AVM反復(fù)出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。3、立體定向放射治療（γ-刀治療）：主要用于小型AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。aSAH2014指南1.對(duì)于伴有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療。2.沒有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。沒有證據(jù)表明類固醇對(duì)SAH患者有效（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3在動(dòng)脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應(yīng)維持在180mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。4.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應(yīng)考慮進(jìn)一步降低血壓（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5.如果血壓被降低，平均動(dòng)脈壓應(yīng)至少維持在90mmHg。目前尚無內(nèi)科治療手段能減少再出血而改善預(yù)后（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。6.一些使用止血藥進(jìn)行的小樣本試驗(yàn)需要修改方案后進(jìn)一步研究（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。94短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過24小時(shí)不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結(jié)構(gòu)性（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶TIA的發(fā)病機(jī)制主要有：（1）微栓子學(xué)說；（2）在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血；（3）血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)病有關(guān)；（4）無名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)TIA。TIA患者發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群。一次TIA后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8%，1年內(nèi)約12%～13%，5年內(nèi)則達(dá)24%～29%。TIA患者發(fā)生卒中在第1年內(nèi)較一般人群高13～16倍，5年內(nèi)也達(dá)7倍之多。TIA急性起??；局灶性視網(wǎng)膜或腦神經(jīng)功能缺損；頭顱CT、MRI-T2或DWI未發(fā)現(xiàn)能解釋臨床癥狀或體征的梗死灶；需要與其他癥狀鑒別，如癲癇、精神癥狀等排除其他疾?。ㄈ缒X出血、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成、腦腫瘤、腦炎、代謝性腦病、多發(fā)性硬化、缺氧性腦病、低血糖、硬膜下積液等）。累及的動(dòng)脈系統(tǒng)診斷（TIA癥狀，選擇其中一項(xiàng)，同腦梗死）病因診斷（與腦梗死相同，盡可能做到病因診斷）共存的疾?。ㄅc腦梗死相同）TIA診斷中包含的內(nèi)容診斷（一）臨床特點(diǎn)1、好發(fā)于老年人，男性多于女性。2、臨床特征：（1）發(fā)病突然；（2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；（3）持續(xù)時(shí)間短暫，一般10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長不超過24小時(shí)；（4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；（5）多有反復(fù)發(fā)作的病史。3、癥狀：是多種多樣的，取決于受累血管的分布。（二）輔助檢查目的在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因。1、頭顱CT和MRI頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查。2、超聲檢查（1）頸動(dòng)脈超聲檢查：?？娠@示動(dòng)脈硬化斑塊。但其對(duì)輕中度動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值較低，也無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞。（2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。（3）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）：可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔的動(dòng)脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源。3、腦血管造影（1）選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影，DSA）：是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。（2）CTA（計(jì)算機(jī)成像血管造影）和MRA（磁共振顯像血管造影）：是無創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但是不如DSA提供的血管情況詳盡，且可導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈狹窄程度的判斷過度。TIA是卒中的高危因素，需對(duì)其積極進(jìn)行治療，整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化。（一）控制危險(xiǎn)因素（二）藥物治療1、抗血小板聚集藥物已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物。（1）阿司匹林（ASA）：國內(nèi)CAST試驗(yàn)曾提出150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。（2）雙嘧達(dá)莫（DPA）：歐洲急性腦卒中治療指南已將ASA和DPA緩釋劑的復(fù)合制劑作為首先推薦應(yīng)用的藥物。（3）氯吡格雷：抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集，常用劑量為75mg/d。（4）其他：目前已有一些靜脈注射的抗血小板藥物，如奧扎格雷等，也可考慮選用，但尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。100腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化血管壁病變血液成分血液動(dòng)力學(xué)改變發(fā)病的確切時(shí)間、發(fā)病時(shí)的狀態(tài)、發(fā)病后的病情變化。伴隨的癥狀。病前是否有誘因，譬如外傷，頸部按摩，快速大幅度降壓、體位改變等。既往是否有卒中或TIA病史，如果有，具體表現(xiàn)及性質(zhì)。上次卒中發(fā)生后的用藥情況（抗血小板、抗凝以及他汀應(yīng)用情況）。是否存在常見血管病危險(xiǎn)因素，如HT、DM、血脂異常等。是否有不良生活習(xí)慣譬如吸煙、酗酒、工作緊張等。是否有心臟病，尤其是房顫或急性冠脈綜合征。如有房顫要詢問治療情況，如有急性冠脈綜合征，要詢問是否曾經(jīng)行冠脈支架或搭橋術(shù)以及術(shù)后藥物應(yīng)用情況。是否有卒中或心肌梗死家族史。是否共存其他疾病。是否曾經(jīng)有其他部位栓塞病史。病史采集體格檢查心臟和血管相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查聽診心臟頸部和鎖骨上窩雜音觸摸雙側(cè)橈動(dòng)脈測(cè)量雙側(cè)血壓所有患者都要進(jìn)行的檢查：全血計(jì)數(shù)，電解質(zhì)，血糖，血脂，肌酐，CRP或ESR高凝疾?。嚎剐牧字贵w，D－2聚體，同型半胱氨酸出血障礙：INR，APTT，纖維蛋白原等血管炎、系統(tǒng)性疾?。耗X脊液，自身抗體篩查，HIV特異性抗體或PCR，梅毒，疏螺旋體，結(jié)核，真菌，血培養(yǎng)有可疑的遺傳性疾病，如線粒體病(MELAS)或CADASIL等：基因檢測(cè)血液化驗(yàn)頭顱CT-低密度MRI-DWI-高信號(hào)MRI-T2-長T2腦結(jié)構(gòu)影像CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）頸動(dòng)脈超聲、CTA、CEMRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）經(jīng)食道超聲HRMRI多排CT腦血管檢查ECG診斷房顫

Holter發(fā)現(xiàn)陣發(fā)房顫監(jiān)測(cè)時(shí)間太短----延長監(jiān)測(cè)時(shí)間會(huì)增加檢出率心臟問題，但不是由房顫所致---還需做心臟的其他檢查TTE--經(jīng)胸超聲心動(dòng)TEE--經(jīng)食道超聲心動(dòng)心臟檢查CISS病因診斷發(fā)病機(jī)制首要次要病因和發(fā)病機(jī)制之間建立清晰的邏輯關(guān)系也必然形成一套新的診斷思路或秩序強(qiáng)調(diào)病因診斷比發(fā)病機(jī)制診斷更重要腦梗死診斷中包含的內(nèi)容腦梗死（根據(jù)以下診斷標(biāo)準(zhǔn)）急性起??；局灶性神經(jīng)功能缺損；腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)能解釋臨床癥狀和體征的梗死灶；排除其他疾?。ㄈ缒X出血、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成、腦腫瘤、腦炎、代謝性腦病、多發(fā)性硬化、缺氧性腦病、低血糖、硬膜下積液等）。累及的動(dòng)脈系統(tǒng)診斷（根據(jù)梗死灶分布，選擇其中一項(xiàng)）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)后循環(huán)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)前后循環(huán)均累及病因診斷（寫上符合以下的某一種）大動(dòng)脈粥樣硬化性（如果診斷為這一型，還需要明確指出責(zé)任動(dòng)脈。注意：責(zé)任動(dòng)脈是指導(dǎo)致腦梗死的罪犯動(dòng)脈，而非被害動(dòng)脈。）心源性（如房顫或其他心源性，診斷中要注明是哪一種確定的心臟疾?。┐┲?dòng)脈疾病或小動(dòng)脈閉塞其他疾?。ㄈ鐒?dòng)脈夾層、煙霧病、動(dòng)脈炎等）病因不明（說明：如果幾種病因共存時(shí)，盡可能判斷是哪一種潛在的病因?qū)е铝诉@次腦梗死。如果確實(shí)難以判斷，則可以都寫上，按照如下處理：）房顫和大動(dòng)脈粥樣硬化共存大動(dòng)脈粥樣硬化和穿支動(dòng)脈疾病共存房顫和穿支動(dòng)脈疾病共存房顫、大動(dòng)脈粥樣硬化和穿支動(dòng)脈疾病共存共存的相關(guān)疾病有可能會(huì)導(dǎo)致卒中的疾病，但能確定不是導(dǎo)致本次卒中的病因（如導(dǎo)致本次腦梗死的病因是房顫，但病人同時(shí)存在