慢性骨關(guān)節(jié)炎的教學(xué)-慢性骨關(guān)節(jié)疾病

慢性骨關(guān)節(jié)疾病2023/10/81骨關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查方法第一節(jié)2023/10/821.常規(guī)X線檢查、特殊檢查、造影檢查、CT檢查和MRI檢查2.X線平片檢查是基礎(chǔ)3.其它進(jìn)一步檢查以彌補(bǔ)平片不足檢查方法2023/10/83

注意要點(diǎn)正側(cè)位為常規(guī)位，斜位、切線位和軸位包括周圍的軟組織及鄰近關(guān)節(jié)一側(cè)的骨關(guān)節(jié)病變?cè)\斷不清，加照對(duì)側(cè)以便對(duì)照。必要時(shí)照軟組織像一、常規(guī)X檢查X線普通平片數(shù)字化成像系統(tǒng)(CR、DR)2023/10/84二、特殊檢查體層攝影放大攝影造影檢查CTMRI2023/10/85骨關(guān)節(jié)的正常影像解剖第二節(jié)2023/10/86骨的發(fā)生膜內(nèi)成骨和軟骨內(nèi)成骨骨的生長顱骨和面骨通過膜內(nèi)成骨方式生長軀干和四肢骨通過軟骨內(nèi)成骨方式生長骨的形成骨在發(fā)生、成骨過程中不斷增大，根據(jù)生理需要，不斷進(jìn)行改建和塑形一、骨的發(fā)育2023/10/87膜內(nèi)成骨藍(lán)色＝成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞；粉紅色＝破骨細(xì)胞；紅色＝血管；黃色＝間充質(zhì)基質(zhì)；深綠色＝未鈣化的骨基質(zhì)；褐色＝鈣化骨間充質(zhì)細(xì)胞聚集細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞類骨基質(zhì)形成，鈣化后形成骨骨膜發(fā)生血管進(jìn)入進(jìn)一步骨化破骨細(xì)胞與骨改建2023/10/88軟骨內(nèi)成骨2023/10/89二、骨關(guān)節(jié)的影像解剖長骨：成人長骨和小兒長骨短骨：手、足骨扁骨：顱骨不規(guī)則骨：脊柱關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)2023/10/810成人長骨X線表現(xiàn)2023/10/811骨骺小兒長骨X線表現(xiàn)骺軟骨干骺端骨干2023/10/812肩關(guān)節(jié)2023/10/813第三節(jié)基本病變的影像表現(xiàn)2023/10/814一、骨骼基本病變骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化骨質(zhì)破壞骨質(zhì)硬化骨質(zhì)壞死骨膜反應(yīng)軟骨鈣化2023/10/815骨質(zhì)疏松

單位體積內(nèi)骨組織含量減少,骨組織的有機(jī)成分、無機(jī)成分都少，兩者比例正常。分全身性和局限性

2023/10/816骨質(zhì)疏松的X線表現(xiàn)骨密度減低骨小梁變細(xì)減少骨皮質(zhì)變薄分層

2023/10/817骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折2023/10/818一、骨骼基本病變骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化骨質(zhì)破壞骨質(zhì)硬化骨質(zhì)壞死骨膜反應(yīng)軟骨鈣化2023/10/819骨質(zhì)軟化單位體積內(nèi)骨的有機(jī)成分正常而鈣化不足，骨內(nèi)鈣鹽含量降低，引起骨質(zhì)軟化2023/10/820骨質(zhì)軟化的X線表現(xiàn)

1.

骨密度減低

2.骨小梁和骨皮質(zhì)模糊

3.骨骼變形

2023/10/821一、骨骼基本病變骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化骨質(zhì)破壞骨質(zhì)硬化骨質(zhì)壞死骨膜反應(yīng)軟骨鈣化2023/10/822骨質(zhì)破壞

正常骨組織被病理組織所代替而消失X線表現(xiàn)局限性骨密度減低無骨小梁骨質(zhì)缺失，邊界清楚、模糊、毛糙骨皮質(zhì)變薄、中斷、消失2023/10/823一、骨骼基本病變骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化骨質(zhì)破壞骨質(zhì)硬化骨質(zhì)壞死骨膜反應(yīng)軟骨鈣化2023/10/824骨質(zhì)硬化單位體積內(nèi)骨量增多X線表現(xiàn)1.骨質(zhì)密度增高2.骨小梁增多增粗密集3.骨皮質(zhì)增厚4.骨骼增粗髓腔閉塞

2023/10/825一、骨骼基本病變骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化骨質(zhì)破壞骨質(zhì)硬化骨質(zhì)壞死骨膜反應(yīng)軟骨鈣化2023/10/826骨膜增生（反應(yīng)）骨膜內(nèi)層成骨細(xì)胞活動(dòng)增加所產(chǎn)生的骨膜新生骨.骨膜增生為病理現(xiàn)象.X線表現(xiàn)骨膜反應(yīng):與骨皮質(zhì)平行單層、多層、蔥皮樣針狀、放射狀、花邊狀、骨膜三角病因：炎癥、腫瘤、外傷、骨膜下出血2023/10/827股骨下端骨肉瘤瘤骨骨膜反應(yīng)2023/10/828一、骨骼基本病變骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化骨質(zhì)破壞骨質(zhì)硬化骨質(zhì)壞死骨膜反應(yīng)軟骨鈣化2023/10/829骨質(zhì)壞死骨質(zhì)局部代謝停止，壞死骨質(zhì)稱死骨X線表現(xiàn)死骨：局限骨密度增高，周圍低密度帶病因缺血性壞死、骨髓炎、骨結(jié)核、大量激素等2023/10/830一、骨骼基本病變骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化骨質(zhì)破壞骨質(zhì)硬化骨質(zhì)壞死骨膜反應(yīng)軟骨鈣化2023/10/831軟骨鈣化

軟骨鈣化可為生理性或病理性瘤軟骨鈣化為病理性，關(guān)節(jié)軟骨、椎間盤、壞死組織鈣化為病理性鈣沉積常見病變1.骨軟骨瘤、內(nèi)生性軟骨瘤2.骨端關(guān)節(jié)軟骨、半月板、椎間盤退變

3.缺血壞死2023/10/832軟骨鈣化2023/10/833第四節(jié)、關(guān)節(jié)基本病變關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)退變2023/10/834關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)腔內(nèi)體液聚積或關(guān)節(jié)囊周圍組織充血、水腫、出血和炎癥X線表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)周圍組織密度增高、模糊2.多量積液時(shí)關(guān)節(jié)間隙增寬2023/10/835第四節(jié)、關(guān)節(jié)基本病變關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)退變2023/10/836關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)軟骨及其下骨質(zhì)為病理組織侵犯代替。常見急慢性感染、腫瘤痛風(fēng)等X線表現(xiàn)

破壞軟骨時(shí)--關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)骨質(zhì)時(shí)—破壞、缺損關(guān)節(jié)半脫位、變形2023/10/837第四節(jié)、關(guān)節(jié)基本病變關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)退變2023/10/838關(guān)節(jié)退行性變

關(guān)節(jié)軟骨變性壞死—纖維組織取代—關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)邊緣增生、骨端肥大、韌帶鈣化，腔內(nèi)游離體2023/10/839關(guān)節(jié)退行性變的X線表現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷、消失中晚期關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面增厚、不光滑、骨質(zhì)增生、邊緣骨贅形成

2023/10/840第四節(jié)、關(guān)節(jié)基本病變關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)退變2023/10/841X線表現(xiàn)

骨性:關(guān)節(jié)間隙消失骨小梁貫通纖維性:關(guān)節(jié)間隙變窄無小梁貫通關(guān)節(jié)強(qiáng)直分骨性和纖維性兩種：骨性—關(guān)節(jié)明顯破壞后關(guān)節(jié)骨端連接；纖維性—關(guān)節(jié)破壞后其活動(dòng)消失2023/10/842第四節(jié)、關(guān)節(jié)基本病變關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)退變2023/10/843關(guān)節(jié)脫位

組成關(guān)節(jié)骨端距離增寬、正常位置改變。分全脫位和半脫位病因外傷、先天和病理2023/10/844軟組織腫脹軟組織萎縮骨化、鈣化、氣體及脂肪密度第五節(jié)、軟組織基本病變2023/10/845軟組織腫脹骨化性肌炎2023/10/846第六節(jié)、骨關(guān)節(jié)病變觀察要點(diǎn)病變部位：一定好發(fā)部位病變范圍：局限如結(jié)核、良性腫瘤；彌漫如化膿性炎癥和惡性腫瘤病變邊緣：清楚銳利多提示良性或慢性；模糊不清提示惡性或急性過程病變特征表現(xiàn)：骨肉瘤破壞，軟骨瘤鈣化數(shù)目：類風(fēng)濕為多發(fā)關(guān)節(jié)；原發(fā)腫瘤為單發(fā)臨床：年齡、性別、實(shí)驗(yàn)室檢查、病程2023/10/847第七節(jié)骨與關(guān)節(jié)損傷2023/10/848骨折

骨結(jié)構(gòu)完整性和連續(xù)性中斷創(chuàng)傷、疲勞、病理性骨折兒童可發(fā)生骺骨折2023/10/849常見骨折類型2023/10/850股骨頸骨折X線表現(xiàn)

股骨頭下骨折骨折遠(yuǎn)端向上錯(cuò)位，兩斷端鑲嵌沈通氏線不連續(xù)2023/10/851粗隆間骨折X線表現(xiàn)

粗隆間骨折兩斷端易嵌入常為粉碎骨折2023/10/852組成關(guān)節(jié)骨端間隙加大、分離、錯(cuò)位

外傷、感染、腫瘤所致關(guān)節(jié)脫位2023/10/853指間關(guān)節(jié)脫位2023/10/854撕脫骨折肩關(guān)節(jié)脫位2023/10/855橈骨小頭脫位2023/10/856椎間盤病變2023/10/857脊椎退行性變的X線表現(xiàn)椎體、小關(guān)節(jié)突增生、硬化椎間隙變窄，椎間盤鈣化生理曲度改變2023/10/858椎間盤膨出椎間盤突出脊椎退行性變的CT表現(xiàn)2023/10/859椎間盤突出MR表現(xiàn)矢狀位：椎間盤變扁，信號(hào)不均勻向后凸軸位：椎間盤后凸，硬膜囊脊髓局限受壓2023/10/860椎間盤突出2023/10/861椎間盤突出2023/10/862急性骨髓炎

多見于兒童，血源性感染為主，發(fā)病急，癥狀重，金黃色葡萄球菌X線表現(xiàn)軟組織腫脹：軟組織充血水腫,皮下脂肪和肌肉間隙消失,肌肉間隙模糊.兩周后出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)增生死骨：片狀或長條高密度致密影骨膜增生：骨皮質(zhì)表面形成層狀、花邊狀致密影2023/10/863慢性骨髓炎

急性骨髓炎未得到及時(shí)和充分治療的結(jié)果病因：由于膿腫擴(kuò)大骨干供血障礙造成大片死骨不能排出，新骨形成包殼。骨質(zhì)明顯修復(fù)X線表現(xiàn)骨骼改變：骨干增粗，髓腔閉塞，骨髓內(nèi)密度不均。痊愈后骨破壞和死骨消失，髓腔再通2023/10/864

軟組織萎縮肌間隙消失骨干增粗髓腔閉塞骨髓內(nèi)密度不均慢性骨髓炎2023/10/865病因:化膿性細(xì)菌感染關(guān)節(jié)滑膜或骨髓炎直接蔓延感染引起X線表現(xiàn)軟組織改變：關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬骨骼改變：關(guān)節(jié)軟骨破壞，骨面毛糙破壞形成死骨，骨端缺損變形，關(guān)節(jié)間隙變窄、融合化膿性關(guān)節(jié)炎

2023/10/866骨關(guān)節(jié)結(jié)核

是骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主的慢性病多發(fā)生兒童和青年繼發(fā)于肺部結(jié)核，結(jié)核桿菌經(jīng)血行到骨或關(guān)節(jié)，停留在血管豐富的松質(zhì)骨內(nèi)或關(guān)節(jié)滑膜而發(fā)病病理：滲出、變質(zhì)和增殖三種基本病變2023/10/867X線表現(xiàn)相鄰椎體骨破壞，椎體壓縮變形椎間隙變窄或消失椎旁的寒性膿腫腰大肌膿腫胸椎椎旁膿腫頸椎咽后壁膿腫

脊柱結(jié)核2023/10/868關(guān)節(jié)結(jié)核病因：

結(jié)核菌經(jīng)血運(yùn)到滑膜骨型X線表現(xiàn)骨骺、干骺端破壞的基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱或狹窄2023/10/869第八節(jié)常見慢性關(guān)節(jié)疾病一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎二、骨關(guān)節(jié)炎三、強(qiáng)直性脊柱炎四、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎五、退行性骨關(guān)節(jié)病2023/10/870

一、類風(fēng)濕性

關(guān)節(jié)炎2023/10/871類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2023/10/872類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的演變2023/10/873概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。是一種常見病，分布于所有種族和民族全世界患病率平均1%（0.3%～2.1%)，我國為0.32%～0.34%?？砂l(fā)生于任何年齡，45歲左右最常見。女性為男性的2～3倍。2023/10/874病因未明，可能與下列因素有關(guān)感染因素

細(xì)菌、病毒、支原體等都曾被懷疑。遺傳因素

與HLA—DR4、DW4有相關(guān)性，是本病易感的基礎(chǔ)。內(nèi)分泌因素

多發(fā)生于女性。2023/10/875發(fā)病機(jī)制某種因素在遺傳易感個(gè)體觸發(fā)的自身免疫反應(yīng)；HLA可以作為某些病原體的受體；病原體的抗原片段與HLA分子的氨基酸進(jìn)行結(jié)合；分子模擬學(xué)說：與疾病相關(guān)的HLA分子和病原體具有相似結(jié)構(gòu)的基因片段；免疫球蛋白和類風(fēng)濕因子（RF）的大量產(chǎn)生，免疫復(fù)合物的形成，多種細(xì)胞因子及前列腺素E2

的參與。 2023/10/876病理基本病理改變?yōu)榛ぱ?，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕血管炎。滑膜炎特點(diǎn)：襯里細(xì)胞層增厚間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤微血管的新生滑膜細(xì)胞表面表達(dá)多種激活抗原血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞

2023/10/877臨床表現(xiàn)

關(guān)節(jié)表現(xiàn)（1）----晨僵靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長時(shí)間的僵硬以晨間最為明顯，活動(dòng)后減輕持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥程度成正比為觀察本病活動(dòng)性指標(biāo)之一2023/10/878關(guān)節(jié)表現(xiàn)（2）—痛與壓痛對(duì)稱性、持續(xù)性腕、掌指、近端指間、足趾關(guān)節(jié)最多見膝、踝、肘、髖、肩等關(guān)節(jié)次之2023/10/879關(guān)節(jié)表現(xiàn)（3）—關(guān)節(jié)腫對(duì)稱性腕、掌指、近端指間、膝關(guān)節(jié)多見，近端指間關(guān)節(jié)常呈現(xiàn)特征性的梭形腫大關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥、不同程度的滑膜增生變厚所致2023/10/880關(guān)節(jié)表現(xiàn)（4）—關(guān)節(jié)畸形原因：

滑膜炎的絨毛破壞軟骨和軟骨下的骨質(zhì)造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣常見畸形：尺偏畸形天鵝頸樣畸形扣眼畸形2023/10/881關(guān)節(jié)表現(xiàn)（5）—關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)腫痛和畸形造成關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將本病影響生活能力的程度分為四級(jí)。Ⅰ級(jí)能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。Ⅱ級(jí)可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對(duì)參與其他項(xiàng)目的活動(dòng)受限。Ⅲ級(jí)可進(jìn)行一般的日常生活，但對(duì)參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)活動(dòng)受限。Ⅳ級(jí)日常生活的自理和參與工作的能力均受限。2023/10/882關(guān)節(jié)表現(xiàn)（6）顳頜關(guān)節(jié)—張口、咀嚼困難環(huán)杓關(guān)節(jié)—頸前疼痛、吞咽困難、呼吸短促或聲嘶腕管綜合征滑膜囊腫2023/10/883關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

多位于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱、直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米結(jié)節(jié)存在表示本病活動(dòng)類風(fēng)濕血管炎

可出現(xiàn)在任一系統(tǒng)眼：鞏膜炎、鞏膜軟化心血管系統(tǒng)：肺動(dòng)脈高壓、腸穿孔、心肌梗塞等指甲下或指端血管炎：出血、壞死皮膚慢性潰瘍和紫癜2023/10/884關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（2）

肺部病變

胸膜炎

單側(cè)或雙側(cè)少量胸水，偶為大量胸水，為滲出液，葡萄糖含量低，嚴(yán)重程度與關(guān)節(jié)炎活動(dòng)情況相一致。

肺間質(zhì)性變?cè)缙跓o癥狀只有X線表現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂，呈彌漫性網(wǎng)狀或蜂窩狀陰影。體征與肺功能改變，血?dú)飧淖儭?/p>

結(jié)節(jié)樣改變肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。常無癥狀。

2023/10/885類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎MRI表現(xiàn)

炎性滑膜強(qiáng)化骨侵蝕灶表現(xiàn)長T1長T2信號(hào)2023/10/886關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（3）心臟病變

通過超聲心動(dòng)圖檢查約30％出現(xiàn)少量心包積液，一般無臨床癥狀。腎很少累及腎臟。若出現(xiàn)腎損害應(yīng)首先排除抗風(fēng)濕藥物引起的可能或并發(fā)淀粉樣變。神經(jīng)系統(tǒng)

脊髓受壓：頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起。多發(fā)性單神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎：血管炎所致。2023/10/887關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（4）血液系統(tǒng)

可出現(xiàn)小細(xì)胞性貧血。Felty綜合征：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者伴有脾腫大和粒細(xì)胞減少，有時(shí)還可出現(xiàn)貧血和血小板減少。干燥綜合征

約30％～40％本病患者繼發(fā)干燥綜合征。但口干、眼干的癥狀多不明顯，需通過各項(xiàng)檢查證實(shí)。2023/10/888實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血象

有輕至中度貧血。白細(xì)胞及分類多正常?；顒?dòng)期患者血小板增多。血沉

常作為觀察病變活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。無特異性。Ｃ反應(yīng)蛋白

是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白。與本病活動(dòng)性相關(guān)。2023/10/889實(shí)驗(yàn)室檢查（2）類風(fēng)濕因子（RF）

是一種自身抗體，可分為IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF。它見于約70％的患者血清，其滴度常與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性相關(guān)。但RF也可出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征等其他疾病，5％的正常人也可有低滴度的RF。必須結(jié)合臨床。2023/10/890實(shí)驗(yàn)室檢查（3）免疫球蛋白和補(bǔ)體

大部分患者IgM增高，部分患者IgG亦增高。在急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體均有增高，只有少數(shù)明顯血管炎者補(bǔ)體降低。關(guān)節(jié)滑液

為半透明或不透明草黃色液，白細(xì)胞增多，達(dá)2000～75000/ul以中性粒細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，糖含量低，RF陽性?；罱M織檢查

滑膜、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。2023/10/891實(shí)驗(yàn)室檢查（4）

關(guān)節(jié)Ｘ線檢查

是本病診斷與病情分期的重要指標(biāo)。以手指和腕關(guān)節(jié)Ｘ?cái)z片最有價(jià)值。Ⅰ期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹陰影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變；Ⅳ期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和纖維性或骨性強(qiáng)直。2023/10/892類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

1987年美國風(fēng)濕病學(xué)（ARA）會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)

1晨僵

23個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)域的關(guān)節(jié)炎

3手關(guān)節(jié)炎

4對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎

5類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

6血清RF陽性

7X線改變注：7條中滿足4條或4以上可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其中第一至第四條至少持續(xù)6周2023/10/893我國風(fēng)濕性

關(guān)節(jié)炎參考標(biāo)準(zhǔn)

1.晨僵至少1小時(shí)（≥6周）2.3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（≥6周）3.腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周）4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）5.皮下結(jié)節(jié)2023/10/894

6.手X光片改變7.類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1∶32）。

確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需具備4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)。其敏感性為93%，特異性為90%，均優(yōu)于1958年標(biāo)準(zhǔn)（敏感性92%，特異性85%）。2023/10/895鑒別診斷（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需與以下疾病鑒別：強(qiáng)直性脊柱炎

多見于青壯年男性，有家族史，主要累及中軸關(guān)節(jié)，外周關(guān)節(jié)以非對(duì)稱性下肢關(guān)節(jié)為主。骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的Ｘ線改變。90％以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

某些SLE以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn)，且RF可能陽性，極似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。然SLE除關(guān)節(jié)病變外，具有蝶形紅斑、多臟器損害等表現(xiàn)，抗ds-DNA抗體、SM抗體陽性有助于診斷。2023/10/896鑒別診斷（2）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

多見于青少年，四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。血清抗鏈球菌溶血素Ｏ滴度升高，RF陰性。骨性關(guān)節(jié)炎多見于50歲以上老年人。以膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)受累為主。手指以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。血沉增快不明顯。血清RF陰性。痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎多見于男性，常以夜間突發(fā)的拇趾關(guān)節(jié)腫痛起病，紅、腫、熱、劇痛難忍，血尿酸增高。2023/10/897治療（1）目的：控制炎癥，緩解癥狀；控制病情進(jìn)展，保持受累關(guān)節(jié)的功能，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，防止畸形；促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。早期診斷和及早進(jìn)行合理的治療至關(guān)重要。一般治療

急性期休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)，恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法等。2023/10/898中醫(yī)藥治療1、寒痹行痹走串痛，無定處，胎黃膩脈浮痛痹定處痛，熱緩冷重，胎白脈弦緊著痹定處酸痛麻木，胎白脈濡緩2、熱痹局熱熱腫，發(fā)的熱口渴，胎黃燥脈滑數(shù)2023/10/899主要藥物防已：性寒味苦。功效:祛風(fēng)止痛、利水消腫（降壓）。秦艽：性平味苦。功效：祛風(fēng)濕、退虛熱（抗過敏、增加毛細(xì)血管通透性）。徐長卿：性溫味辛。功效：祛風(fēng)止痛、解毒消腫、溫經(jīng)通絡(luò)（明顯鎮(zhèn)痛）。豨桐片：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓（消炎）。2023/10/8100處方大防風(fēng)湯（風(fēng)勝者）五積散（寒勝者）羌活勝濕湯（濕勝者）獨(dú)活寄生湯（久病痹癥）蜀痹湯（各種痹證）烏頭湯（痛痹）2023/10/8101治療（2）藥物治療

抗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物分為非甾體抗炎藥、改變病情藥（慢作用藥）和糖皮質(zhì)激素及免疫抑制藥物三類。非甾體抗炎藥

（NSAID）

是最常選用的藥物。通過抑制環(huán)氧化酶（COX）使前列腺素生成受抑制而起作用，以達(dá)到消炎止痛的目的。但不能阻止類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變的自然過程，不能阻止關(guān)節(jié)破壞和畸形的發(fā)生。主要副作用是胃腸道反應(yīng)。2023/10/8102治療（3）常用藥物

阿斯匹林、消炎痛、舒林酸、布洛芬、萘普生、萘普酮、雙氯酚酸、塞來昔布（西樂葆）、羅非昔布（萬絡(luò)）、依托度酸（羅丁）等。2023/10/8103治療（4）改變病情藥（慢作用藥）

不能立即減輕癥狀，起效時(shí)間長，約需數(shù)周或數(shù)月，作用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程中的不同免疫成分，有控制病情進(jìn)展的可能。常用藥有：金制劑

作用機(jī)制不明，可阻止病情發(fā)展，但不能使已產(chǎn)生的骨損害好轉(zhuǎn)。常用口服片劑名金諾芬(auranofin)每日劑量6mg，分兩次口服。3個(gè)月后起效，不良反應(yīng)為：皮疹、腹瀉等。注射劑為硫代蘋果酸金鈉和硫代葡萄糖金。2023/10/8104治療（5）青霉胺

機(jī)理不明。起效緩慢，約2月左右。開始劑量125mg，日1～2次，服1月后每月遞增125mg，至每日量達(dá)500至750mg。癥狀改善后減量維持（250mg/日）。不良反應(yīng)較多，胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑、皮疹、肝腎損害等。柳氮磺胺吡啶(SASP)

起效較快（4~8周），常用量為每日2~3g，分次服用，由小劑量開始。不良反應(yīng)為：胃腸道、血細(xì)胞減少、皮疹等，對(duì)磺胺過敏者禁用。2023/10/8105治療（6）甲氨蝶呤(MTX)

有免疫抑制與抗炎癥作用，可降血沉，改善骨侵蝕，每周劑量為7.5～20mg，以口服為主，亦可靜注或肌注。4～6周后起效。療程至少半年。不良反應(yīng)有肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑等?？汞懰?/p>

顯效甚慢，常6周至6個(gè)月才能達(dá)到最大療效。氯喹250mg，每日一次，或羥氯喹200mg，每日1~2次。羥氯喹易進(jìn)入細(xì)胞核和溶酶體，效果較佳。長期應(yīng)用須注意視網(wǎng)膜病變和視神經(jīng)萎縮，應(yīng)每3~6月查一次眼底。心臟病者慎用。2023/10/8106治療（7）硫唑嘌呤

每日口服量為100mg，病情穩(wěn)定后改為50mg維持。服藥期間需監(jiān)測血象及肝腎功能。環(huán)磷酰胺

用于難治性、持續(xù)活動(dòng)性、系統(tǒng)癥狀較重的患者。靜脈沖擊療法劑量為每平方米體表面積0.75～1.0g，每月一次，或用200mg，靜脈注射，隔日一次?？诜?00mg，每日一次。不良反應(yīng)包括骨髓、性腺抑制，胃腸道反應(yīng)、肝損害、出血性膀胱炎。很少用于RA。環(huán)孢霉素A

每日劑量為每公斤體重3～5mg，一次口服。不良反應(yīng)為血肌酐和血壓上升。2023/10/8107治療（8）來氟米特（愛若華）可逆性抑制乳酸脫氫酶，從而抑制嘧啶的從頭合成途徑；抑制酪酸激酶的活性和細(xì)胞粘附，從而影響細(xì)胞激活過程中信息的傳導(dǎo)。一般在3~6周起效，12周療效達(dá)到穩(wěn)定。負(fù)荷劑量50mgqd×3，維持劑量20mgqd。副作用：皮疹、一過性轉(zhuǎn)氨酶升高、白細(xì)胞下降、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)等。2023/10/8108治療（9）驍悉

選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞的增殖；直接抑制B細(xì)胞的增殖而抑制自身抗體的形成；阻斷細(xì)胞表面粘附因子合成；抑制平滑肌細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的增生。0.25~1.0gbid。1.0gbid療效最佳，經(jīng)8周治療后效應(yīng)達(dá)到峰值。副作用較少，報(bào)道最多的是惡心和腹瀉。耐受性好。但價(jià)格昂貴。2023/10/8109治療（10）雷公藤抑制淋巴、單核細(xì)胞及抗炎作用?？筛纳瓢Y狀，常用雷公藤多甙，每日劑量為30～60mg，分3次服，1~4周可出現(xiàn)臨床效果。主要不良反應(yīng)為性腺抑制，出現(xiàn)月經(jīng)減少、停經(jīng)、精子活力及數(shù)目降低。血細(xì)胞減少、皮疹、肝損等。（類風(fēng)濕因子轉(zhuǎn)陰率13-75%，1-4周起效，3-5月一療程）昆明山海棠

作用與雷公藤相似。2023/10/8110治療（11）腎上腺皮質(zhì)激素

適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用藥尚未起效的患者。該藥有強(qiáng)大的抗炎作用，能使關(guān)節(jié)癥狀得到迅速改善，但不能根本控制病情，停藥后癥狀易復(fù)發(fā)，長期使用副作用大，應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并應(yīng)與慢作用藥同時(shí)應(yīng)用。常用潑尼松，以中小劑量為宜。2023/10/8111治療模式選擇（12）

治療方案下臺(tái)階模式

早期使用小劑量糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥，聯(lián)合1種以上的改變病情藥，以達(dá)到盡早控制關(guān)節(jié)炎，防止骨破壞的目的。原則：合用不同作用機(jī)制的藥物、避免合用有相同毒副作用的藥物。鋸齒形模式

每次使用改變病情藥可使病情在1至2年內(nèi)有所改善，而一旦失效病情加重即換用另一種藥，使病情再一次緩解。2023/10/8112治療（13）方案例舉：甲氨蝶呤(MTX)

MTX+SASP歐洲柳氮磺胺吡啶(SASP)

MTX+羥氯喹美國MTX+SASP+羥氯喹最快外科手術(shù)治療

包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)。前者適用于較晚期有畸形并失去正常功能的關(guān)節(jié)?；で谐g(shù)可以使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時(shí)病情又趨復(fù)發(fā)。其他治療

造血干細(xì)胞移植（自體或異體）；免疫吸附；基因治療等。2023/10/8113穴位注射當(dāng)歸、紅花、防風(fēng)、威靈仙注射液，輪流注射受累關(guān)節(jié)的有關(guān)穴位，每穴0.5-1.0ml，勿入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，每周二次，10次為一療程。2023/10/8114針炙治療2023/10/8115預(yù)后以下因素影響類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎預(yù)后：①疾病的自然病程規(guī)律在各個(gè)患者差異較大；②治療的及時(shí)性和治療方案的合理性，應(yīng)盡早在疾病的早期得到充分和合理的治療。死因系統(tǒng)性血管炎、感染、淀粉樣變等。2023/10/8116

二、骨關(guān)節(jié)炎診治指南會(huì)議記要中華骨科學(xué)會(huì)（2007年版） 2023/10/8117骨關(guān)節(jié)炎OA診治指南一、概述OA指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。2023/10/8118

OA以中老年患者多見，女性多于男性。60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%，75歲的人群則達(dá)80%。該病的致殘率可高達(dá)53%。OA好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，如膝、脊柱（頸椎和腰椎）、髖、踝、手等關(guān)節(jié)。2023/10/8119二、分類

OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。2023/10/8120三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征1．關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。2023/10/81212．關(guān)節(jié)僵硬：在早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，也稱之晨僵，活動(dòng)后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時(shí)加重，持續(xù)時(shí)間一般較短，常為幾分?jǐn)?shù)至十幾分鐘，很少超過30min。3．關(guān)節(jié)腫大：手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯，可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)。部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大。2023/10/81224．骨摩擦音（感）：由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音（感），多見于膝關(guān)節(jié)。5．關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙：關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖，不能完全伸直或活動(dòng)障礙。2023/10/8123（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）和血細(xì)胞沉降率（ESR）輕度升高。繼發(fā)性O(shè)A患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。2023/10/8124（三）X線檢查：非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。2023/10/8125膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎CT表現(xiàn)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面硬化關(guān)節(jié)腔積液時(shí)：圓形或半圓形低密度影關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄2023/10/8126五、診斷要點(diǎn)癥狀體征X線表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查2023/10/8127一）膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)1近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml2023/10/81284中老年患者（≥40歲）5晨僵≤3min6活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA2023/10/8129二）髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)

1近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2血細(xì)胞沉降率≤20mm/1h3X線片示骨贅形成，髖臼緣增生4X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖關(guān)節(jié)OA2023/10/8130六、鑒別診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛，往往與飲食有關(guān)，如吃海鮮和動(dòng)物內(nèi)臟后發(fā)作，實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸和血沉升高。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡較輕，有多發(fā)性、對(duì)稱性的特點(diǎn)，為多關(guān)節(jié)病變，實(shí)驗(yàn)室檢查有類風(fēng)濕因子陽性，血沉加快。強(qiáng)直性脊柱炎常引起髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)病變，鑒別要點(diǎn)是強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病年齡較輕，且有脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的病變和相應(yīng)的癥狀和體征，HLA-B27檢驗(yàn)陽性。2023/10/8131五、治療OA的治療目的：是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。OA的總體治療原則：是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療，治療應(yīng)個(gè)體化。結(jié)合病人自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。2023/10/8132（一）非藥物治療：是藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)。對(duì)于初次就診且癥狀不重的OA患者非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功能，使患者能夠很好地認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后。2023/10/8133

非藥物治療要素1、保持愉快、樂觀的心情；

2、均衡的飲食，攝取足夠的礦物質(zhì)、維他命。

3、保持理想的體重；

4、自我控制及預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的建議；

5、規(guī)律合理的運(yùn)動(dòng)。2023/10/81341．患者教育：自我行為療法（減少不合理的運(yùn)動(dòng)，適量活動(dòng)，避免不良姿勢，避免長時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度），肌力訓(xùn)練（如髖關(guān)節(jié)OA應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練）等。2023/10/81352．物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。3.行動(dòng)支持：主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等。4．改變負(fù)重力線：根據(jù)OA所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋，以平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。2023/10/8136（二）藥物治療：1．局部藥物治療：對(duì)于手和膝關(guān)節(jié)OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑（辣椒堿等）。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。對(duì)于中重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。2023/10/8137

2．全身鎮(zhèn)痛藥物：依據(jù)給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。(1)用藥原則：①用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)。②根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化。③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用。④用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。(2)用藥方法：①OA患者一般選用對(duì)乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過4000mg。②對(duì)乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者，在權(quán)衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后，可根據(jù)具體情況2023/10/8138

使用NSAIDs（表）。口服NSAIDs的療效與不良反應(yīng)在個(gè)體患者中不完全相同，應(yīng)參閱藥物說明書并評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素（表4）后選擇性用藥。如果患者胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可選用非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑，或選擇性COX-2抑制劑。其他鎮(zhèn)痛藥物。NSAIDs治療無效或不耐受的OA患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑或?qū)σ阴０被优c阿片類的復(fù)方制劑。2023/10/8139

分類英文半衰期（h）每日總劑量（mg）每次劑量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21200~2400400~6003~4萘普生naproxen14500~1000250~5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物雙氯芬酸diclofenac275~15025~502~3吲哚酰酸類舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390~18030~603吡喃羧酸類依托度酸etodolac8.3400~1000400~10001非酸性類2023/10/8140

分類英文半衰期（h）每日總劑量（mg）每次劑量（mg）次/日萘丁美酮nabumetone241000~200010001~2昔康類美洛昔康meloxicam207.5~157.5~151磺酰苯胺類尼美舒利nimesulide2-5400100~2002昔布類塞來昔布celecoxib11200100~2001~2其他鎮(zhèn)痛藥物氨酚曲馬多paracetamolandtramadolhydrochloride鹽酸曲馬多6~73~6片1~2片2~3注（上表為：常用于OA治療的NSAIDs治療藥物）2023/10/8141

3．關(guān)節(jié)腔注射：①透明質(zhì)酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑，注射瘃在抽吸關(guān)節(jié)液。②糖皮質(zhì)激素，對(duì)NSAIDs藥物治療4～6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但若長期使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此，不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次。2023/10/8142

4．改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、葡萄糖胺(Glucosamine)、鱷梨大豆未皂化物avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。雙醋瑞因具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用。2023/10/8143

（三）外科治療OA外科治療的目的在于：(1)進(jìn)一步協(xié)助診斷，(2)減輕或消除疼痛，(3)防止或矯正畸形，(4)防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重，(5)改善關(guān)節(jié)功能，(6)綜合治療的一部分。OA外科治療的方法主要有：(1)游離體摘除術(shù)，(2)關(guān)節(jié)清理術(shù)，(3)截骨術(shù)，(4)關(guān)節(jié)融合術(shù)，(5)關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）等。外科治療的途徑主要通過關(guān)節(jié)鏡（窺鏡）和開放手術(shù)。2023/10/8144

四、最新治療進(jìn)展骨關(guān)節(jié)炎的常規(guī)治療多為對(duì)癥治療，而尋找對(duì)因治療的方法是目前研究的方向。

對(duì)因治療：即對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療，有很多新方法，如：自體或異體軟骨細(xì)胞移植、軟骨移植、組織工程化軟骨移植、基因治療等。但這些方法均還不成熟，除了軟骨移植，其他均未能應(yīng)用于臨床。由于老年人關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性病變，自體和異體關(guān)節(jié)軟骨移植均因自體軟骨細(xì)胞活力下降而影響成功率。2023/10/8145

組織工程化軟骨移植將軟骨細(xì)胞或可分化成軟骨細(xì)胞的干細(xì)胞與各種生物吸收性材料復(fù)合后植入患處的一種新方法?；蛑委熓窃诩?xì)胞內(nèi)插入一段目的基因，使細(xì)胞自身能夠分泌原來不能分泌或分泌很少的蛋白，從而達(dá)到治療目的。如在滑膜細(xì)胞內(nèi)插入一段目的基因后，使滑膜細(xì)胞分泌IL-1受體拮抗蛋白，使關(guān)節(jié)軟骨損傷后的炎癥因子數(shù)量減少，可延緩骨關(guān)節(jié)病的發(fā)展。但基因治療目前仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，要進(jìn)入臨床應(yīng)用，還有很多工作要做。2023/10/8146三、強(qiáng)直性脊柱炎2023/10/8147一、強(qiáng)直性脊柱炎概論

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）多見于青少年，以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主，也可累及內(nèi)臟及其他組織的慢性進(jìn)展性風(fēng)濕性疾病。典型病例X線片示骶髂和脊往關(guān)節(jié)明顯破壞，后期脊柱"竹節(jié)樣"變化。2023/10/8148

二、流行病學(xué)

為常見風(fēng)濕性疾病之一。初步調(diào)查，在我國患病率約為0.3%。90％患者HLA-B27陽性，而普通人群HLA-B27陽性率僅4％左右，提示本病與HLA-B27強(qiáng)相關(guān)。家族調(diào)查結(jié)果，HLA-B27陽性的強(qiáng)直性脊柱炎患者一級(jí)親屬，近半數(shù)HLA-B27陽性，其中又有近半數(shù)罹患本??；同卵雙生子HLA-B27和強(qiáng)直性脊柱炎的一致率則超過50％。提示本病發(fā)病機(jī)制可能與遺傳因素有關(guān)。2023/10/8149三、病因和發(fā)病機(jī)制

迄今未明，一般認(rèn)為遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致。大部分病例與HLA-B27相關(guān)。HLA-B27基因?qū)費(fèi)HCI類，根據(jù)DNA分型法，迄今已發(fā)現(xiàn)15種亞型。流行病學(xué)資料表明，強(qiáng)直性脊柱炎與B2704、B2705和B2702正相關(guān)，而與B2709和B2706負(fù)相關(guān)，其原因可能是由于B27分子某些部位氨基酸序列的差異。環(huán)境因素一般認(rèn)為和感染有關(guān)，且以某些腸道陰性桿菌可能性大。

2023/10/8150

四、病理

復(fù)發(fā)性、非特異性炎癥主要見于滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶或肌腱骨附著點(diǎn)。虹膜炎和主動(dòng)脈根炎較少見。淀粉樣變性和骨折屬繼發(fā)性病變。肺纖維化、心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)病變、前列腺炎等與本病關(guān)系尚不肯定。附著點(diǎn)病指肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等骨附著部位炎癥、纖維化以至骨化，為本病基本病變。多見于骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體周圍韌帶、跟腱、跖筋膜、胸肋連結(jié)等部位。初期表現(xiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少數(shù)多核白細(xì)胞浸潤。炎癥過程引起附著點(diǎn)侵蝕、附近骨髓炎癥、水腫乃至造血細(xì)胞消失。進(jìn)而肉芽組織形成，最后受累部位鈣化、新骨形成。在此基礎(chǔ)上又發(fā)生新的附著點(diǎn)炎癥、修復(fù)，如此多次反復(fù)，而出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)不同程度病變、椎體方形變、韌帶鈣化、脊柱"竹節(jié)樣"變、胸廓活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)。2023/10/8151

五、臨床表現(xiàn)

起病大多緩慢而隱匿。男性多見，且一般較女性嚴(yán)重。發(fā)病年齡多在10～40歲，以20～30歲為高峰。16歲以前發(fā)病者稱幼年型強(qiáng)直性脊柱炎，45～50歲以后發(fā)病者稱晚起病強(qiáng)直性脊柱炎，臨床表現(xiàn)常不典型。

2023/10/81521．癥狀早期癥狀：腰骶痛、晨僵等、臀部、腹股溝酸痛不適，可向下肢放射似坐骨神經(jīng)痛。少數(shù)以頸、胸痛為首發(fā)表現(xiàn)。多數(shù)以下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝、踝炎癥為首發(fā)病狀。癥狀特點(diǎn)：a癥狀在靜止、休息時(shí)反而加重，活動(dòng)后可以緩解；b夜間腰痛為主；c非對(duì)稱性、反復(fù)發(fā)作與緩解；d較少表現(xiàn)為持續(xù)性和破壞性；e以關(guān)節(jié)損傷為主，尤以下腰痛明顯。

f后期關(guān)節(jié)外癥狀明顯；g自限性。

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其他癥狀:如附著點(diǎn)炎所致胸助連結(jié)、脊椎骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)及足跟、足掌等部位疼痛。

典型表現(xiàn)為腰背痛、晨僵、腰椎各方向活動(dòng)受限和胸廓活動(dòng)度減少。腰椎和胸廓活動(dòng)度降低早期多為附著點(diǎn)炎引起，對(duì)非甾體抗炎藥反應(yīng)良好。后期為脊柱強(qiáng)直所致，對(duì)治療反應(yīng)不大。

隨著病情進(jìn)展，整個(gè)脊柱可自下而上發(fā)生強(qiáng)直。先是腰椎前凸消失，進(jìn)而呈駝背畸形、頸椎活動(dòng)受限。胸肋連結(jié)融合，胸廓變硬，呼吸靠隔肌運(yùn)動(dòng)。2023/10/8154

晚期：常伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折。頸椎骨折?？芍滤馈?/p>

關(guān)節(jié)表現(xiàn)：可累及任何關(guān)節(jié)但以脊柱關(guān)節(jié)為主。2023/10/8155關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎、肺上葉纖維化、升主動(dòng)脈根和主動(dòng)脈瓣病變，以及心傳導(dǎo)系統(tǒng)受累等。神經(jīng)、肌肉癥狀如下肢麻木、感覺異常及肌肉萎縮等也不少見。

主要有七個(gè)方面損傷病變⑴心臟病變

⑵眼部病變：

⑶耳部病變：⑷肺部病變：

⑸神經(jīng)系統(tǒng)病變：⑹淀粉樣變：⑺腎及前列腺病變：2023/10/81562．體征常見體征為骶髂關(guān)節(jié)壓病，脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)受限，胸廓活動(dòng)度減低，枕墻距＞0等。

骶髂關(guān)節(jié)檢查常用"4"字試驗(yàn)。方法：患者仰臥，一腿伸直，另一腿屈曲置直腿上（雙腿呈4字狀）。檢查者一手壓直腿側(cè)髂嵴，另一手握屈腿膝上搬、下壓。如臀部出現(xiàn)疼痛，提示屈腿側(cè)存在骶髂關(guān)節(jié)病變。2023/10/8157腰椎活動(dòng)度檢查常用Soh?ber試驗(yàn)。方法：患者直立，在背部正中線髂嵴水平作一標(biāo)記為零，向下作5cm標(biāo)記，向上作10cm標(biāo)記。讓患者彎腰（保持雙腿直立），測量上下兩個(gè)標(biāo)記間距離，若增加少于4cm則為陽性。

胸廓活動(dòng)度檢查：患者直立，用刻度軟尺測其第4肋間隙水平（女性乳房下緣）深呼、吸之胸圍差，小于5cm為異常。

枕墻試驗(yàn)：患者直立，足跟、臀、背貼墻，收頦，眼平視，測量枕骨結(jié)節(jié)與墻之間的水平距離，正常為0。2023/10/8158六、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查2、免疫學(xué)檢查3、微生物學(xué)檢查4、HLA-B27檢測（+）

2023/10/8159七、影像學(xué)檢查

2023/10/8160(1)骶髂關(guān)節(jié)改變（檢查關(guān)鍵）①早期：關(guān)節(jié)邊緣模糊并稍致密關(guān)節(jié)間隙加寬②中期：關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)腐蝕與致密增生交錯(cuò)呈鋸齒狀③晚期：關(guān)節(jié)間隙消失有骨小梁通過呈骨性融合2023/10/8161(2)脊柱改變（病變發(fā)展到中晚期可見到）①韌帶骨贅(即椎間盤纖維環(huán)骨化)②方形椎③普遍骨質(zhì)疏松④關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的腐蝕狹窄骨性強(qiáng)直

2023/10/8162⑤椎旁韌帶骨化以黃韌帶棘間韌帶和椎間纖維環(huán)的骨化最常見(晚期呈竹節(jié)樣脊柱)⑥脊柱畸形包括：腰椎和頸椎前凸消失或后凸;胸椎生理性后凸加大駝背畸形多發(fā)生在腰段和下胸段⑦椎間盤椎弓和椎體的疲勞性骨折和寰樞椎半脫位2023/10/8163(3)髖膝關(guān)節(jié)改變：髖關(guān)節(jié)受累常為雙側(cè)早期骨質(zhì)疏松閉孔縮小關(guān)節(jié)囊膨脹;中期可見關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)邊緣囊性改變或髖臼外緣和股骨頭邊緣骨質(zhì)增生(韌帶骨贅形成);晚期見關(guān)節(jié)間隙消失有骨小梁通過關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直2023/10/8164(4)肌腱附著點(diǎn)的改變：多為雙側(cè)性早期見骨質(zhì)浸潤致密和表面腐蝕晚期可見韌帶骨贅形成(骨質(zhì)疏松邊緣不整)2023/10/8165（5）脊椎外關(guān)節(jié)的其他X線表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)有骨質(zhì)疏松輕度侵蝕性破壞，病變關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面破壞，最后成骨性強(qiáng)直，在韌帶肌腱滑囊附著處可出現(xiàn)骨炎和骨膜炎，最多見于跟骨、坐骨結(jié)節(jié)、髂骨嵴等其他周圍關(guān)節(jié)，亦可發(fā)生類似的X線變化（6）X線片閱讀要點(diǎn)臨床常規(guī)骨盆正位片：除觀察骶髂關(guān)節(jié)外，還便于了解髖關(guān)節(jié)、坐骨、恥骨聯(lián)合等部位病變。腰椎是脊柱最早受累部位，除觀察有無韌帶鈣化、脊柱"竹節(jié)樣"變、椎體方形變，以及椎小關(guān)節(jié)和脊柱生理曲度改變等外，尚可除外其他疾患。

2023/10/8166（7）骶髂關(guān)節(jié)CT檢查

CT分辨力高，層面無干擾，能發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)輕微的變化，有利于早期診斷?？捎糜趯?duì)常規(guī)X線片難以確診的病例。還可用于患者隨訪。2023/10/8167（8）骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查

MRI檢查能發(fā)現(xiàn)更早期的骶髂關(guān)節(jié)炎，但價(jià)格昂貴，尚難普及。2023/10/8168

（9）核醫(yī)學(xué)檢查

核醫(yī)學(xué)骨骼掃描(Bonescan)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的價(jià)值在追蹤及評(píng)估疾病的活性，對(duì)早期骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷亦有幫助，但對(duì)已經(jīng)纖維化或融合的病灶則無助益，不能用以評(píng)估疾病的嚴(yán)重度。2023/10/8169八、診斷與鑒別診斷

1．診斷常用1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。

其內(nèi)容包括：

（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，體息無改善；②腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限；③胸廓活動(dòng)為低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。

2023/10/8170（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：

骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。Ⅱ級(jí)為輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)們隙正常。Ⅲ級(jí)為明顯異常，在侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄、部分強(qiáng)直等1項(xiàng)（或以上）改變。Ⅳ級(jí)為嚴(yán)重異常，即完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

2023/10/8171

2、

新的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1987年Dr.Linden（林登醫(yī)生）又提出：

新的診斷標(biāo)準(zhǔn)(Lindencriteria,1987)

1.炎癥性下腰痛，45歲以前發(fā)病

2.HLA-B27陽性或家人有AS病史，且有下列任何一點(diǎn)者：

a.反覆性無法解釋的胸痛或僵硬

b.單側(cè)葡萄膜炎及肌腱,韌帶與骨骼交接處的發(fā)炎

c.其他血清陰性脊椎關(guān)節(jié)病變

3.腰椎運(yùn)動(dòng)范圍受限

4.擴(kuò)胸范圍受限2023/10/8172（3）診斷方法

肯定強(qiáng)直性脊柱炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)（及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)者?？赡軓?qiáng)直性脊柱炎：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者。2023/10/81734．鑒別診斷與機(jī)械性腰痛、彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥鑒別。早期，尤以外周關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀者應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別。還應(yīng)與其他脊柱關(guān)節(jié)病鑒別。

幼年型強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病時(shí)腰、背痛等中軸關(guān)節(jié)癥狀少見。由于骨骼發(fā)育不成熟，骨盆片對(duì)早期骶髂關(guān)節(jié)炎診斷的幫助不大。脊柱強(qiáng)直更是發(fā)生于關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)病等出現(xiàn)多年以后。實(shí)際上多為回顧性診斷，應(yīng)與幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、幼年紅斑狼瘡鑒別。

2023/10/8174

晚起病的強(qiáng)直性脊柱炎起病時(shí)脊柱癥狀輕或缺如，發(fā)生關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)數(shù)目少且輕，血沉增快，可有下肢凹陷性水腫，應(yīng)與血清陰性滑膜炎鑒別。后者常見于50歲以后人群，但預(yù)后良好。晚起病的強(qiáng)直性脊柱炎，則數(shù)年后出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱受累，且非甾體抗炎藥療效不佳。2023/10/8175九、強(qiáng)直性脊柱炎的治療

強(qiáng)直性脊柱炎的治療目標(biāo)為：

1.減輕疼痛

2.保持脊椎活動(dòng)范圍及功能

3.并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2023/10/8176一.患者教育與遺傳諮詢

強(qiáng)直性脊柱炎的病程通常是慢性、反反覆覆的，因此，讓患者了解疾病的病程、預(yù)後及可能的并發(fā)癥，并能充份地配合追蹤及治療是最基本的。醫(yī)師應(yīng)適當(dāng)?shù)亟o予患者遺傳諮詢及生活型態(tài)的宣傳教育。睡眠干擾常是主要的問題，教導(dǎo)患者睡姿宜平躺或趴睡，枕頭宜低，床板宜硬，鋪約五公分厚之軟墊。

在遺傳諮詢方面，據(jù)統(tǒng)計(jì)，所有HLA-B27(+)的人，有2-10%終將發(fā)展成AS；若爸爸為AS患者，則小孩得AS之可能性約為10%。2023/10/8177二.運(yùn)動(dòng)及物理治療

運(yùn)動(dòng)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者是非常重要的。對(duì)減輕疼痛，保持脊椎活動(dòng)范圍及增進(jìn)生活質(zhì)量皆有幫助。運(yùn)動(dòng)種類不限，原則上只要能活動(dòng)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)皆可----如柔軟體操、游泳、跳舞...等都是很好的運(yùn)動(dòng)。少數(shù)不動(dòng)脊椎的運(yùn)動(dòng)(如自行車)及劇烈碰撞的運(yùn)動(dòng)(如拳擊)則應(yīng)避免。

維持正確的姿勢也很重要，應(yīng)避免長時(shí)間維持一個(gè)姿勢不動(dòng)(如"攤"在沙發(fā)上看電視...)；鼓勵(lì)患者多做伸展運(yùn)動(dòng)及伸張脊椎的運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防脊椎的變形。2023/10/8178三.藥物治療

1.消炎止痛藥(NSAID)

目的在減輕疼痛，使患者能多做運(yùn)動(dòng)，并增進(jìn)生活質(zhì)量；不能改變疾病的病程及活性。劑量可由患者根據(jù)疼痛程度自行調(diào)整給藥，以晨間僵硬為主的癥狀，可於睡前投與長效劑量。可能的副作用為：腸胃。不適、水腫、腎功能障礙等2023/10/81792.免疫調(diào)節(jié)劑

最常被使用的藥是「磺胺匹林」Salfasalazine，具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功用，可改變強(qiáng)直性脊柱炎的疾病活性。一般建議應(yīng)早期使用，少數(shù)人使用後有副作用--主要是皮膚過敏、腸胃不適、肝功能障礙等。2023/10/81802023/10/8181

4、中醫(yī)治療

(1)辨證論治：①腎虛督寒：

主癥：腰骶脊背疼痛

痛連頸項(xiàng)

背冷惡寒

肢節(jié)游走性疼痛

酸楚重著

或晨起腰骶

項(xiàng)背僵痛

或僵硬彎曲

活動(dòng)不利

得溫痛減

舌苔薄或白

脈沉弦或細(xì)遲

治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督

溫經(jīng)散寒

活

血化瘀2023/10/8182方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯加減川續(xù)斷15g金狗脊40g淫羊藿10g炒杜仲15g鹿角霜(或膠)10g制附片12g桂枝10g骨碎補(bǔ)10～20g生熟地各12g赤白芍各10g生薏苡仁30g伸筋草30g白僵蠶12g地鱉蟲10g知母15g麻黃3～9g干姜6～9g羌

獨(dú)活各10g草烏9g防風(fēng)10g牛膝18g2023/10/8183②肝腎兩虛

筋骨失榮主癥：腰背疼痛

腰骶及項(xiàng)背強(qiáng)直畸形

活動(dòng)功能障礙

胸廓不張

低熱形贏

腰膝酸軟

頭暈?zāi)亢鷨瓒@

畏寒肢冷

陽痿

面色蒼白

舌質(zhì)略紅

少苔或薄白

脈沉細(xì)數(shù)

尺脈弱治法：滋補(bǔ)肝腎

壯骨榮筋2023/10/8184方藥：健步虎潛丸合補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯加減骨碎補(bǔ)20g補(bǔ)骨脂10g羌

獨(dú)活各10g生

熟地各12g赤

白芍各10g白蒺藜10g山萸肉10g烏蛇10g蜈蚣3條

炙山甲9g威靈仙12g桂枝12g絡(luò)石藤30g雞血藤30g尋骨風(fēng)10g松節(jié)15g川斷18g制附片10g伸筋草30g地鱉蟲9g炒黃柏10g紅花10g

2023/10/8185③督脈邪壅

久郁化熱主癥：背脊鈍痛

腰

股

髖部酸著重滯

甚或掣痛欲裂

脊柱強(qiáng)直

畸形

活動(dòng)嚴(yán)重障礙

形體消瘦

五心煩熱

或有低熱

口干

肌肉觸之熱感

肢體喜放被外

不久又怕冷

大便干

小便黃

舌質(zhì)紅

舌苔黃厚而膩

脈象滑數(shù)或弦滑數(shù)治法：益腎壯督

清熱活絡(luò)2023/10/8186方藥：補(bǔ)腎清熱治旭湯加減生地18g川斷15g地骨皮12g骨碎補(bǔ)18g秦艽20g赤芍12g知母12g炒黃柏12g忍冬藤30g威靈仙15g羌

獨(dú)活各9g地鱉蟲9g蠶砂10g絡(luò)石藤30g透骨草20g紅花10g制乳香

沒藥各6g2023/10/8187(2)綜合治療：①中成藥：腎虛督寒可選旭痹沖劑

寒痹停片

金關(guān)片

肝腎虧虛可選壯腰健腎丸

益腎通督片

久郁化熱可選正清風(fēng)痛寧

二妙丸

五加皮酒。2023/10/8188

②藥物外治

A.藥袋熱敷：羌活

獨(dú)活

川芎

白芷

徐長卿

青木香

蘇木

桂枝

當(dāng)歸

制乳香

制沒藥

細(xì)辛各等份

冰片少許

上藥共研細(xì)末

與淘洗干凈的細(xì)砂2份拌勻

裝入布袋內(nèi)

留置0.5～1小時(shí)

1次/d10天為1個(gè)療程

具有溫經(jīng)散寒

祛瘀止痛之功效B.溫經(jīng)通絡(luò)膏(《中醫(yī)傷科學(xué)講義》)：藥用乳香

沒藥

麻黃

馬錢子各250g上藥共為細(xì)末

飴糖調(diào)敷背部痛處

適用于寒濕傷筋

胸椎骨節(jié)酸困疼痛

筋脈不利者2023/10/81892023/10/8190C.烏桂散(經(jīng)驗(yàn)方)：藥用制川烏

制草烏各6g桂枝9g細(xì)辛5g山萸肉9g干姜9g公丁香9g藿香12g白芷12g麝香0.3g上述各藥共研粗末

用醋拌濕

敷于臍部

每次6～10g根據(jù)情況2～3天更換1次

適用于背部僵硬

疼痛劇烈

活動(dòng)困難者

有祛風(fēng)散寒

通絡(luò)止痛之功效針灸療法針灸治療本病

多從足太陽經(jīng)和督脈選穴論治