《一例食管上段鱗癌患者的護理》5900字

-1-一例食管上段鱗癌患者的護理ADDINCNKISM.UserStyle摘要本文報告了一例食管上段鱗癌患者的護理。一例食管上段鱗癌患者患者經手術治療及圍手術期相應護理干預，使得患者術后恢復改善，預后良好，最終成功出院。本研究通過術前護理、術中護理、術后管道管理、術后疼痛護理，使得患者最終痊愈出院。關鍵詞：食管上段鱗癌；護理；惡性腫瘤案例介紹1臨床資料1.1一般資料臨床科室骨科患者姓名縮寫LZQ年齡46歲性別男體重（kg）57kg身高（cm）165cm體重指數(shù)20.94飲食（醫(yī)囑）禁食護理級別Ⅰ級入院醫(yī)療診斷食管上段鱗癌；吞咽困難1.1.1主訴：進食后有哽咽停滯感，咽部隱隱作痛，5天前加重至固體食物不能吞咽。1.1.2既往史：長期慢性阻塞性肺疾病史，長達5年，糖尿病史3年，自述無高血壓、傳染病及不良嗜好。1.1.3家族史：無家族遺傳疾病及傳染病史。1.1.4現(xiàn)病史：自述半年前出現(xiàn)無明顯誘因進食后哽噎感，但在飲水后得到緩解，且未出現(xiàn)明顯反酸及嘔吐癥狀，但此后哽咽感日漸加重，且伴隨咽部疼痛，影響睡眠和正常飲食，后僅能進食半流質食物，5天前加重至固體食物不能吞咽，流質食物飲之則痛，患者近半年來體重減輕5kg左右，精神疲憊，神清。1.2身體評估1.2.1生命體征（時間：2021年12月20日17：00）T：36.8℃P：77次/分R：23次/分BP：145/87mmHg1.2.2評估結果（記錄身體各系統(tǒng)異常部分）神志清楚，精神一般，呼吸平穩(wěn)、心率規(guī)則，精神煩躁，雙側瞳孔等大等圓直徑約1.5mm，對光反射靈敏，呼吸平穩(wěn)，未見明顯胸悶氣促現(xiàn)象，身體無殘疾，皮膚完整，身上未見手術痕跡，無破裂出血。1.3各項檢查、檢查結果及異常原因1.3.1影像學檢查：胸部CT顯示食管上段占位性病變，內鏡獲取病理標本，經檢驗顯示為鱗癌；喉鏡顯示左側梨狀窩下壁腫物，對左側聲帶有侵擾。1.3.2病理檢查：顯示為高分化鱗狀細胞癌1.4目前用藥1.4.1阿莫西林膠囊（0.25g/粒）手術部位感染需要給予預防性抗生素治療，阿莫西林屬于第二代半合成廣譜青霉素，屬于抗生素。由青霉素經化學方法合成，化學結構比氨芐西林更為穩(wěn)定，用藥前需對其藥物過敏史進行詢問并做青霉素皮膚試驗?？诜?，本品須整粒吞服，勿嚼碎。一次兩例，一日三次。由于可引起過敏性休克，故而使用前應該先對藥物過敏史進行詢問，并做皮試，對肝腎功能進行檢查，觀察其有無肝腎損害。如發(fā)生過敏性休克，應就地搶救，予以保持氣道暢通、吸氧及應用腎上腺素、糖皮質激素等治療措施。使用療程較長患者應對其肝腎功能及血常規(guī)情況進行檢查，如果患者肝腎功能存在嚴重損害應積極為其調整劑量[1]。1.4.2阿卡波糖（0.5g/粒）患者由于糖尿病史長達三年，需要給予降糖藥物治療，阿卡波糖為α-葡萄糖苷酶抑制劑，是一種復雜的低聚糖，類似于寡糖，能在小腸上部細胞刷狀緣處和寡糖競爭實現(xiàn)與α-葡萄糖苷酶的結合，從而減緩腸道對葡萄糖的吸收[2]。為類白色或淡黃色片狀物，口服，3次/d，患者在服用后獲得良好的降糖效果，但是服用過程中可能出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，偶爾可見肝細胞損傷，故而也需要在服藥期間積極對肝功能進行監(jiān)測，從而避免相關不良事件的發(fā)生。2目前治療方法與效果入院后進行術前準備，于第3日行左側頸淋巴結根治性清掃、全喉、喉咽、食管切除、胃代食道術。術后給予禁食、胃腸減壓、抗生素、止血藥物治療，對患者生命體征和相應并發(fā)癥盡心積極觀察，加強生活護理，并給予胃管營養(yǎng)支持，采取胸腔閉式引流，并留置導尿管?；颊咝g后生命體征平穩(wěn)，病人在術后3天拔除導尿管，并自行接尿，術后4天可拔除胃管進食，術后5天出現(xiàn)肺部感染、胸腔積液，給予對癥處理及胸腔引流，患者病情得到好轉，術后第7天給予引流管拆除，術后第20天拆線，傷口愈合良好，且未發(fā)生明顯并發(fā)癥狀，術后1個月出院。3個案護理3.1護理問題：知識缺乏，與學習積極性差、對獲取信息缺乏興趣有關；3.1.1護理目標：患者了解或掌握食管癌手術相關信息；3.1.2護理措施：護士術前教育要耐心細致。對于吸煙者，應建議其戒煙，指導患者正確咳嗽、咳痰、腹式呼吸，練習臥床排便。對于可以口服的患者，術前一天優(yōu)先補液，手術當天禁食。一旦出現(xiàn)局部組織壞死和食管感染，術前應給予抗感染藥物。如果打算用結腸代替食道，需要做好胃腸道準備，術前3~5天給胃腸道抗生素，術前當天晚上灌腸，保證腸道清潔；手術當天應放置胃管和導尿管，并可適當給予解痙藥物，緩解患者術前焦慮癥狀。安慰鼓勵患者，減少患者的緊張恐懼，發(fā)放常規(guī)食管疾病健康教育手冊，給予食管疾病相關知識、術前的飲食、有效的咳嗽咳痰、踝泵鍛煉指導。對于疾病或手術有恐懼感，對于治療方法缺少行之有效的認識，從而出現(xiàn)不同程度負面情緒，因而醫(yī)護人員也許需要在術前對其進行心理負擔，改善這一狀況[5]。3.1.3護理評價：患者更加積極配合術前準備，并進行配合醫(yī)護人員完成相應檢查。3.2護理問題：潛在并發(fā)癥風險：出血、休克，與手術失血有關；3.2.1護理目標：患者并發(fā)癥發(fā)生率降低或未發(fā)生；3.2.2護理措施：①術中低溫護理。術中低體溫可由失血、快速補液和麻醉對體溫調節(jié)的抑制引起。寒冷可引起應激反應，低溫可引起凝血功能異常，而復溫會增加心血管負擔，加重全身應激反應，增加切口感染率。通過調節(jié)手術室溫度，減少出血，使用輸液加熱裝置和保暖床墊等加熱設備，建立通暢的靜脈通路，血管不充盈時采取保暖、熱敷等方法，提高靜脈的穿刺成功率，可以防止術中低溫。②優(yōu)化手術流程：操作時簡化操作流程，減少操作時間；遵醫(yī)囑控制血壓，保持收縮壓90~120mmHg或不低于基礎血壓的80%；止血藥物的合理應用；術中自體輸血，術中出血量達到400ml以上時建議輸注自體血；術中對患者進行保溫處理，盡可能采取措施使體溫保持在常溫，波動不大。手術過程中，如果患者情緒波動較大，趨于失控，可以將與患者關系較好的責任護士送至手術室進行手術，建立信任關系，明確患者對手術的恐懼，使患者心態(tài)平靜。3.2.3護理評價：患者術中出血明顯減少，手術相應并發(fā)癥降低。3.3護理問題：有導管滑脫風險，與患者術后活動有關；3.3.1護理目標：管道固定穩(wěn)妥，滑脫風險減少；3.3.2護理措施：放置的各種管道一定要保持一定長度，以免病人翻身時被拉扯或掉出。鼻飼管的固定比較復雜，需要將膠帶的上端固定在患者鼻子兩側，下端固定在胃管的相應位置周圍，然后用50cm×4cm的膠帶將鼻飼管管固定在患者頭部。護士需要每天檢查鼻飼管插入深度，1周，然后用繃帶在膠布處交叉打結，再經耳后于下頜或后頸處打結固定，但該避免脫垂的發(fā)生。在意外脫垂的情況下，必須指導患者及其家屬不要自行插入，以免造成吻合口漏，必須在外科醫(yī)生的指導下，溫和地進行。除了傳統(tǒng)的鼻翼及面頰部膠布固定法，還有繃帶交叉打結法、長膠布交叉固定法等，繃帶交叉搭界法主要將鼻飼管近鼻孔處纏繞種方法容易被拉出，故而僅適用于短期且安靜患者；長膠布交叉固定法主要通過將膠布正中與胃管交叉后沿耳廓上方繞至腦后重合，且為避免膠布長時間粘貼對患者皮膚產生皮損，故而可在固定前將膠布正中4cm、兩端5cm處內折，使得膠布不粘貼皮膚，避免患者因翻身、牽拉而使得鼻飼管被牽拉而出。應對患者胃液顏色、流量及性質進行觀察，而且一般食管癌手術完成后，可能會有血液通過鼻飼管反流出來，故而需對其發(fā)生的相關情況進行觀察。如果胃管堵塞，應使用少量0.9%氯化鈉溶液沖洗并泵回，以避免胃擴張，減少吻合口瘺的發(fā)生。腸蠕動恢復后拔鼻飼管。如果患者在24小時內沒有感到不適，可以開始給予1/4量的流質飲食。如果患者3天后仍不感到不適，可改為1/3量，并逐漸增加食物攝入量。食物也從液體變成半液體，最后變成普通飲食。管道沖洗方式為負壓沖洗，保持負壓0.01～0.03Mpa，并調節(jié)沖洗速度，保持管道通暢，并將其采用彈力膠布予以固定，膠布需經常更換以防止管道滑脫，同時動作需要盡量溫柔，避免因為用力過猛使得管道遭受牽拉，引起患者不適；同時護士在交接班時還需對套管固定情況進行檢查。3.3.3護理評價：患者未發(fā)生管道滑脫，術后恢復良好。3.4護理問題：疼痛，與術后應激、傷口牽拉有關；3.4.1護理目標：疼痛得到緩解或改善；3.4.2護理措施：由于本例患者對藥物過于依賴，故而采用相應的中醫(yī)方式對其疼痛進行處理，中醫(yī)推拿按摩具有疏通經絡、理筋整復的作用，通過不同手法作用于左下肢，能使得該部位痙攣及腫痛癥狀得到改善，舒暢筋節(jié)、流通血脈，從而消除肌肉疲勞，使得關節(jié)滑利，從而促進神經功能的恢復。推拿手法主要包括滾、揉、拿、捏。具體為：患者俯臥位，在腰背部、臀部及下肢后側沿督脈及膀胱經進行放松性推拿，采用的手法如攘法﹑拿法,擦法.按揉法.彈撥法及拍法等，穴位敷貼前先對局部皮膚進行清潔，選穴，可采取足三里、懸鐘、陽陵泉等穴位。然后對皮膚進行清潔將敷貼貼于合適穴位，并于每24h進行一次更換，敷貼時保證室內空氣流通溫度適宜，對于每位患者進行積極溝通，減少患者的抵觸情緒，提高其對敷貼治療的認識。囑咐患者敷貼期間應該禁止吸煙、飲酒，降低生冷食物的食用頻率，增加水源攝入。敷貼時暴露相應的穴位，并將準備好的藥膏敷貼于患者皮膚并固定，注意敷貼時間，不宜過長，也不宜過短，如果患者皮膚發(fā)生瘙癢、刺痛感受也屬正常現(xiàn)象，可叮囑患者不必過于擔憂，完成敷貼后可得到自行消除。3.4.3護理評價：患者疼痛得到改善，逐漸配合相應治療。4小結4.1討論食管癌是一種常見的消化系統(tǒng)腫瘤，其特點是發(fā)病率高、死亡率高。我國食管癌的發(fā)病率位居惡性腫瘤的第五，發(fā)病率17.87/10萬，死亡率位居第四，僅次于胃癌死亡率，食管癌病理分型主要為腺癌和鱗癌，其次還有鱗腺癌，癌肉瘤，腺樣囊腫及未分化癌等，不同病理類型的食管癌分布具有顯著差異性，食管癌嚴重威脅人們的生命健康[3]。目前臨床中，食管癌治療主要采用以根治性食管癌切除術為主的綜合治療方式，盡管食管癌手術方式，已由傳統(tǒng)開放性手術逐漸演變?yōu)榍荤R、甚至機器人手術，但食管癌手術時間長，術中重建消化道，改變了正常生理解剖，術中留置鼻十二指腸管、負壓引流管、胸腔閉式引流管等多種導管，給患者機體造成較大創(chuàng)傷，手術后經歷疼痛，口干，惡心、嘔吐等系列不舒適的癥狀，術后康復需要的時間較長，約1月左右，食管癌患者術后護理需要多方面的綜合措施，不僅包括生理方面，也需考慮心理和社會支持等要素，食管癌患者術后會出現(xiàn)疼痛、口干、惡心嘔吐、胃食管返流及苦惱、悲傷感等不適癥狀，然而患者術后對這些癥狀的自我護理缺乏相關知識和技能，常消極應對，成為阻礙患者預后及康復的主要因素[4]。因此，有必要探討\o"236463:食管癌患者根治術后的護理分析（本科護理）"\t"46:81/Crm/Task/_blank"食管癌患者根治術后的護理分析，綜合護理干預系指通過多種身心護理的方法進行干預。食管癌術中麻醉、術后咽喉部管路壓迫及禁食等因素，可以帶給患者惡心、嘔吐，營養(yǎng)物質攝入不足，導致機體出現(xiàn)疲勞嗜睡等不舒適的體驗手術的創(chuàng)傷，術后對手術的成功與否及疾病遠期預后的擔憂，加重患者的苦惱、悲傷感、健忘等情緒反應，其次是手術疼痛伴隨的其他癥狀，可以引起患者的負性情緒，進一步增加了患者的苦惱、悲傷感、疲勞、嗜睡及健忘[5]。食管癌患者術中麻醉、消化道的重建、胃腸加壓管對咽喉壓迫等因素共同導致患者出現(xiàn)惡心嘔吐，降低了患者食欲，使得患者的營養(yǎng)物質攝入量減少，患者身心疲憊，機體處于無力的狀態(tài)，活動量減少，因此患者術后的一般活動及走路減少[6]。因手術創(chuàng)傷，術后對手術的成功情況及疾病遠期預后的擔憂，加劇術后患者因苦惱、悲傷感等負性情緒。術后機體疼痛，增加了患者的不舒適，影響患者的情緒?；颊叩牟涣记榫w，可以降低患者自我管理效能感，削弱了術后自我護理能力，不利于術后生活樂趣及與他人關系的維持[7]。術后患者的疲乏、健忘、嗑睡等不良癥狀的出現(xiàn)，導致患者的睡眠質量的降低，加劇健忘的程度，影響患者生活方面的興趣，因而需要進行相應的護理盡可能的降低患者不良體驗，使得其可以獲得良好的護理服務。4.2護理體會食管癌術后疲憊，虛弱無力，活動量減少，導致患者的一般活動及走路減少。因此，在本研究中，嚴格做好患者術后的口腔護理，保持口腔的舒適感，做好飲食過渡，滿足機體對營養(yǎng)物質的需求，讓患者早期恢復正常飲食，改善患者虛弱無力的狀態(tài)。同時給患者提供良好的修養(yǎng)環(huán)境，指導患者保持樂觀穩(wěn)定情緒，增強患者自主活動能力，減輕對一般活動及走路影響，促進與他人之間的相互關系[8]。在食管癌術后，患者疼痛癥狀會比較嚴重，首先術后要動態(tài)評估患者的疼痛狀態(tài)，干預中對患者及時解疑答惑，應用激勵性語言，注重患者對疼痛的感受，教會患者如何有效的咳嗽、活動，減輕術后因機體活動導致的疼痛；其次加大心理疏導，鼓勵患者釋放自己的心理壓力，將疼痛這種不良的體驗降到最低，提升患者治療期間的自信；再次，動員親朋好友與患者溝通交流及探望等，以滿足患者的情感需求，轉移患者對疼痛的注意力，減少患者的消極情緒，提升患者的戰(zhàn)勝疼痛的信心，干預后實驗組術后對情緒的影響較對照效果顯著[9]。麻醉清醒后協(xié)助患者半臥位有助于緩解切口疼痛，促進胸腔閉式管及胃腸減壓引流管引流，密切觀察各引流管引流液顏色、性質、量，妥善固定各引流管，防脫管，同時由于管道的存在對于口腔的護理也是食管癌患者術后需要被密切關注的措施。食管癌術后患者常出現(xiàn)凝血系統(tǒng)激活、血小板過度激活、C反應蛋白抗凝效果差等癥狀，這些癥狀主要由手術出血引起，術后患者的自理能力、活動能力和強度受到限制，導致下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率增加?；颊咴谛g后