海南省2012年農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項目實施方案

—PAGE26——PAGE5—附件5婦女乳腺癌檢查項目個案登記表編號：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名：年齡：聯(lián)系電話：文化程度：1.小學及以下2.初中3.高中或中專4.大專及以上民族：1.漢2.其他身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省縣（區(qū))鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）號上報年份：年上報季度：第季度（一）病史情況月經(jīng)情況月經(jīng)初潮年齡歲檢查時末次月經(jīng)年月日絕經(jīng)否是（絕經(jīng)年齡歲）不確定孕產(chǎn)史1.孕次次；2.產(chǎn)次次；初產(chǎn)年齡歲哺乳史1.6個月以上2.6個月以下過去是否接受過乳腺癌檢查否是（1）檢查時間：①三年內(nèi)②三年以上（2）檢查內(nèi)容：①手診②超聲③X線④其他：請注明既往史乳腺手術(shù)或活檢史無有：注明病理結(jié)果（1）良性（2）惡性激素替代治療史1.無2.有：注明替代時間月乳腺癌或卵巢癌家族史1.無2.有（1）乳腺癌：患病家屬與自己的關(guān)系：①一級親屬（父母、子女、親兄弟姐妹（同父母））②二級親屬（姑、姨、祖母、外祖母）③三級親屬（表姐妹、堂姐妹）④其他，請注明（2）卵巢癌：患病家屬與自己的關(guān)系：①一級親屬（父母、子女、親兄弟姐妹（同父母））②二級親屬（姑、姨、祖母、外祖母）③三級親屬（表姐妹、堂姐妹）④其他，請注明（二）乳腺臨床檢查皮膚1.正常（左、右）2.酒窩征（左、右）3.橘皮樣（左、右）乳頭1.正常（左、右）2.上抬（左、右）3.凹陷（左、右）4.糜爛（左、右）溢液1.無（左、右）2.單管（左、右）3.多管（左、右）4.漿液性（左、右）5.乳樣（左、右）6.血性（左、右）腫塊 左：1.無2.外上3.外下4.內(nèi)上5.內(nèi)下6.中央右：1.無2.外上3.外下4.內(nèi)上5.內(nèi)下6.中央大小左：1.<1cm2.1-2cm3.2-5cm4.>5cm右：1.<1cm2.1-2cm3.2-5cm4.>5cm形狀左：1.圓形2.橢圓形3.分葉形4.不規(guī)則形右：1.圓形2.橢圓形3.分葉形4.不規(guī)則形硬度左：1.軟2.較硬3.硬右：1.軟2.較硬3.硬邊緣左：1.清楚2.不清楚右：1.清楚2.不清楚表面左：1.光滑2.不光滑右：1.光滑2.不光滑活動度左：1.活動2.較差3.固定于皮膚4.固定于胸壁右：1.活動2.較差3.固定于皮膚4.固定于胸壁副乳1.無2.有腋淋巴結(jié)左：1.未觸及2.觸及右：1.未觸及2.觸及鎖骨上淋巴結(jié)左：1.未觸及2.觸及右：1.未觸及2.觸及臨床檢查結(jié)果1.未見異常2.良性病變_________3.可疑惡性 檢查機構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日（三）乳腺彩色B超檢查超聲描述BI-RADS分級左側(cè)：0類1類2類3類4類5類6類最大包塊徑線：×mm異常淋巴結(jié)：1.無2.有右側(cè)：0類1類2類3類4類5類6類最大包塊徑線：×mm異常淋巴結(jié)：1.無2.有建議1.定期檢查2.乳腺X線檢查3.活檢檢查單位：檢查人員：報告日期：年月日（四）乳腺X線檢查（未作X線檢查不填寫此項）乳腺X線評估BI-RADS分類（4類及以上附報告單）左側(cè)：0類1類2類3類4類5類6類包塊最長徑mm鈣化：1.無2.有右側(cè)：0類1類2類3類4類5類6類包塊最長徑mm鈣化：1.無2.有建議1.定期檢查2.短期隨訪（6個月）3.活檢檢查單位：報告人員：報告日期：年月日（五）最終隨訪結(jié)果隨訪情況1.已隨訪2.已失訪病理檢查1.已做2.未做3.不詳病理檢查機構(gòu)：病理診斷者：病理檢查日期：年月日最后診斷（病理結(jié)果）1．未見異常2．良性疾病：（1）乳腺纖維腺瘤（2）乳腺炎（3）乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤（4）其他乳腺疾?。ㄔ斒觯?.不典型增生4.原位癌5.導管內(nèi)乳頭狀癌6.微小浸潤癌7.浸潤癌（注明類型）8.其他惡性腫瘤（注明類型）TNM分期獲得（1）分期①cTNM臨床分期：期②pTNM臨床分期：期（2）未分期2未獲得診治機構(gòu)：診治日期：年月日接受治療情況1.是2.否3.不詳乳腺癌檢查個案登記表填表說明1.檢查表格編號說明所有接受檢查的個人資料需要統(tǒng)一編碼，編碼共16位，第1～6位為項目地區(qū)編碼，是由國家統(tǒng)一編制的行政區(qū)劃代碼，其中包括省編碼2位、地市編碼2位、縣區(qū)編碼2位；7～8為鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道編碼2位，9～11為行政村/居委會編碼3位；第12～16位為檢查對象順序編碼（是被抽樣行政居委會/村內(nèi)檢查對象的順序編碼）。例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會第1000名檢查對象編碼可設(shè)為210502-01-001-01000。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會編碼檢查對象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會第1000名檢查對象第1～6位第7～8位第9～11位第12～16位2105020100101000如果抽取的居民/村民小組中檢查對象數(shù)量少于樣本量要求，應追加抽取附近的居民/村民小組，追加抽取的居委會/村的編碼順次為“02、03……”，如果該鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道所有村/居委會中檢查對象仍少于樣本量要求，則追加抽取附近的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道，追加抽取的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道編碼順次為“02、03……”。例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道所選取的迎賓居委會中檢查對象少于樣本量要求，則追加抽取豐盛居委會中的符合條件的檢查對象，則豐盛居委會中某檢查對象為站前街道第3000名檢查對象，其編碼可設(shè)為210502-01-002-03000。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會編碼檢查對象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道豐盛居委會第3000名檢查對象第1～6位第7～8位第9～11位第12～16位2105020100203000絕經(jīng)中“不確定”的定義60歲以下子宮切除術(shù)后為不確定。乳腺超聲評估BI-RSDS分類描述如果有多個病灶，應注明最高類別的病灶。0類：評估不完全，需要結(jié)合其他檢查再評估。1類：陰性，超聲上無異常發(fā)現(xiàn)。2類：良性發(fā)現(xiàn)，本質(zhì)上市非惡性的。3類：可能良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪。4類：可以惡性，應考慮活檢。5類：高度提示惡性。6類：活檢證實的惡性。乳腺X線檢查BI-RADS分類描述如果有多個病灶，應注明最高類別的病灶。0類：現(xiàn)有影像未能完成評價，需要增加其它影像檢查，包括加壓點片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。1類：正常，乳腺攝片無異常發(fā)現(xiàn)。2類：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性病灶，無惡性征象。3類：良性可能性大的病灶。