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留守家庭心理健康及家庭關(guān)系調(diào)査問卷（青少年版）個(gè)人基本信息（請?jiān)趯?yīng)選項(xiàng)上打“V，或在 填寫符合您的信息）：有無信仰：有家庭所在地：村組②寄宿制學(xué)校有無信仰：有家庭所在地：村組②寄宿制學(xué)校無鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣城市區(qū)非寄宿制學(xué)校是否獨(dú)生子女：是 否（兄弟姐妹—個(gè)，個(gè)人排行—）就讀 學(xué)?！昙?jí)學(xué)校類型：①中心學(xué)校鄉(xiāng)村學(xué)校學(xué)校所在地：村鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣城）朋友/同學(xué)/工友 獨(dú)居多數(shù)時(shí)間與何人生活在一起：父母爺爺奶奶外公外婆 其他親戚朋友/同學(xué)/工友 獨(dú)居與外出父母聯(lián)系：我主動(dòng)聯(lián)系父母父母主動(dòng)聯(lián)系我兩者兼有聯(lián)系方式：實(shí)地看望（次/年）電話（次/周 次/月 次/年）網(wǎng)絡(luò)（次/周 次/月 次/年） 信件（封/年）具體調(diào)査問卷：（以下是關(guān)于您生活狀況和身心感受的一些問卷，旨在了解您的生活狀況，身心健康狀況,請您根據(jù)相關(guān)描述與自身實(shí)際情況的符合情況在對應(yīng)的選項(xiàng)上打丁，所有「問題只選一項(xiàng)即可）一、心理健康狀況（請根據(jù)過去1個(gè)月的情況做答）完全不符合基本不符合說不青大致符合完全符合1.我經(jīng)常無緣無故地感到疲勞123452.我經(jīng)常感到緊張123453?當(dāng)我感到緊張時(shí)，很難平靜下來123454.我經(jīng)常感到無助或者無可奈何。123455.我經(jīng)常心里不安而休息不好123456.我經(jīng)常感到坐立不安123457.我經(jīng)常感到灰心或沮喪123458.我常感到很多事情很難處理123459.生活中沒有讓我感興趣的事情1234510.我常覺得生活沒有意義或者價(jià)值12345二、社會(huì)支持狀況（下列問題用于反映您所獲得的社會(huì)支持情況，請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇）1.當(dāng)我需要時(shí)就有人在旁理解與支持我123452.有人與我共享快樂與憂傷123453?我的親屬能真正的幫助我123454.我能得到親屬在感情上的幫助和支持123455.有人能安慰我鼓勵(lì)我123456.我的朋友能真正的幫助我123457?當(dāng)我出問題時(shí)，有朋友可依靠12345

8.我能與我的親屬交談問題123459.我有能與我分享快樂與憂傷的朋友1234510.在我的生活中，有人關(guān)心我的生活、工作或?qū)W習(xí)1234511.我的親屬樂意幫助我應(yīng)對困難1234512.我能與朋友商量生活、工作或?qū)W習(xí)中的難題12345三、積極心理資本（下列些題目用來考察你日常生活方面的情況，請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇。）1.很多人欣賞我的才干。123452.我不愛生氣。123453.我的見解和能力超過一般人。123454?遇到挫折時(shí)，我能很快地恢復(fù)過來。123455.我對自己的能力很有信心。123456?生活中的不愉快，我很少在意。123457.我總是能出色地完成任務(wù)。123458.糟糕的經(jīng)歷會(huì)讓我郁悶很久。123459?面對困難時(shí)，我會(huì)很冷靜地尋求解決的方法。1234510.我覺得自己活得很累。1234511.我樂于承擔(dān)困難和有挑戰(zhàn)性的工作。1234512?不順心的時(shí)候，我容易垂頭喪氣。1234513.身處逆境時(shí)，我會(huì)積極嘗試不同的策略。1234514.壓力大的時(shí)候，我會(huì)吃不好、睡不香。1234515?我積極地工作，以實(shí)現(xiàn)自己的理想。1234516?情況不確定時(shí)，我總是預(yù)期會(huì)有很好的結(jié)果。1234517.我正在為實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)而努力。1234518.我總是看到事物好的一面。1234519.我充滿信心地追求自己的目標(biāo)。1234520.我覺得社會(huì)上好人還是占絕大多數(shù)。1234521?對自己的工作和生活，我有一定的規(guī)劃。1234522?大多數(shù)的時(shí)候，我都是意氣風(fēng)發(fā)的。1234523.我很清楚自己想要什么樣的生活。12345

24.我覺得生活是美好的。1234525.我也不知道自己的生活目標(biāo)是什么。1234526.我覺得前途充滿希望。12345四、家庭親密度和適應(yīng)性量表 （下例是關(guān)于家庭關(guān)系和活動(dòng)的問題請你按照家庭目前的實(shí)際情況做笞1?有難處時(shí)，家庭成員都會(huì)盡最大努力相互支持。123452?在我的家庭中，每個(gè)成員都可以隨便發(fā)表自己的意見。123453.家庭成員愿意與朋友商討個(gè)人問題，而不太愿意與家人商討。123454.每個(gè)家庭成員都參與做出重大的家庭決定。123455.所有家庭成員聚集在一起做事和玩。123456.晚輩對長輩的教導(dǎo)可以發(fā)表自己的意見。123457?在家里，有事大家一起做。123458.家庭成員一起討論問題，并對問題的解決感到滿意。123459.家庭成員與朋友的關(guān)系比家庭成員之間的關(guān)系更密切。1234510.在家庭中，我們輪流分擔(dān)不同的家務(wù)。1234511.家庭成員之間都熟悉每個(gè)成員的親密朋友。1234512.遇到事情時(shí)，家庭平常的生活習(xí)慣和規(guī)矩很容易根據(jù)需要改變。1234513.家庭成員自己要作決定時(shí)，喜歡與家人一起商量。1234514.家庭中出現(xiàn)矛盾時(shí)，成員間相互謙讓取得妥協(xié)。1234515.在我們家，娛樂活動(dòng)都是全家一起參加。1234516.在解決問題時(shí)，孩子們的建議能夠被接受。1234517.家庭成員之間的關(guān)系是非常密切的。1234518.我們家的管教是合理的。1234519?在家中，每個(gè)成員習(xí)慣單獨(dú)活動(dòng)。1234520.我們家喜歡嘗試不同的辦法去解決遇到的問題。1234521.家庭成員都能按家庭所做的決定去做事。1234522?在我們家，每個(gè)成員都分擔(dān)家庭義務(wù)。1234523.家庭成員喜歡在一起度過業(yè)余時(shí)間。1234524.家里人想改變家庭生活習(xí)慣或規(guī)矩時(shí)，最終還是難以改變。1234525?家庭成員都很主動(dòng)向家里其他人談自己的心里話。12345

26.在家里，家庭成員可以隨便提出自己的要求。1234527.在家庭中每個(gè)家庭成員的朋友都會(huì)受到熱情的接待。1234528?家庭產(chǎn)生矛盾時(shí)，家庭成員會(huì)把自己的想法藏在心里。1234529.在家里我們更愿意分開做事，而不太愿意和全家人一起做。1234530.家庭成員樂于談?wù)摫舜说呐d趣和愛好。12345五、總體幸福感 （以下問卷涉及您對近期對生活的感受與看法，請根據(jù)自己過去1個(gè)月的情況做答）1.在過去的一個(gè)月里你的總體感覺好極了123452?你為自己的神經(jīng)質(zhì)或“神經(jīng)病”感到煩惱123453?你一直牢牢地控制著自己的行為、思維、情感或感覺123454.你由于悲哀失去信心、失望或有許多麻煩而懷疑還有任何事情值得去做123455?你正在受到或曾經(jīng)受到任何約束、刺激或壓力123456?你的生活幸福、滿足或愉快123457.你有理由懷疑自己曾經(jīng)失去理智或?qū)π袨?、談話、思維或記憶失去控制123458?你感到焦慮、擔(dān)心或不安123459?你睡醒之后感到頭腦清晰和精力充沛1234510.你因?yàn)榧膊?、身體的不適、疼痛或?qū)疾〉目謶侄鵁?234511?你每天的生活中充滿了讓你感興趣的事情1234512.你感到沮喪和憂郁1234513?你情緒穩(wěn)定并能把握住自己1234514.你感到疲勞、過累、無力或筋疲力竭1234515.你非常關(guān)心或擔(dān)憂自己健康1234516.你感到