關(guān)于醫(yī)改的幾點(diǎn)思考

近期醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)保及衛(wèi)生相關(guān)領(lǐng)域總體改革的幾點(diǎn)思考

一、近期關(guān)于新方案討論的一些觀點(diǎn)

二、國家新政確定改革大方向

三、幾個問題的思考與拙見一、近期關(guān)于新方案討論的一些觀點(diǎn)（一）醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)保制度發(fā)展及相關(guān)領(lǐng)域改革存在的“三突出”問題

1醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的弊病突出

●“重治輕防”

“預(yù)防為主”方針未能切實(shí)落實(shí)重大疾病流行仍較嚴(yán)重，疾病預(yù)防控制任務(wù)繁重；

●城鄉(xiāng)和地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展不平衡，居民健康狀況差距加大；

●醫(yī)療費(fèi)用上升過快，群眾負(fù)擔(dān)加重；

●醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多，暴力沖突等惡性事件時有發(fā)生；

2醫(yī)保制度發(fā)展中的突出問題

▼社會基本醫(yī)保制度覆蓋面太窄，從而使公平性差

▼參?；颊邆€人自付比例較高，負(fù)擔(dān)較重

▼沒有形成對供方強(qiáng)有力的有效控制

▼費(fèi)用控制的辦法不盡科學(xué)合理

3藥品、衛(wèi)生耗材、醫(yī)療器械的生產(chǎn)流通等領(lǐng)域的問題也十分突出

①藥品生產(chǎn)企業(yè)的GMP質(zhì)量管理制度與執(zhí)行的監(jiān)管乏力②藥品的行政審評審批管理的監(jiān)督管理有缺陷，審批權(quán)力配置不科學(xué)、制約不合理、運(yùn)行不公開、監(jiān)督不到位③產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，質(zhì)量保障水平參差不齊④藥品定價機(jī)制不合理⑤藥品市場秩序混亂局面⑥藥品安全風(fēng)險仍存在于研制、生產(chǎn)、流通（購銷）、使用等各個環(huán)節(jié)⑦不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重⑧虛假宣傳的藥品廣告鋪天蓋地違法廣告屢禁不止；

（二）近期關(guān)于新方案討論的一些觀點(diǎn)

1

既涉及醫(yī)療體制改革，也涉及醫(yī)保和藥品生產(chǎn)流通體制，集中在：

①政府財(cái)政是否能負(fù)擔(dān)全民基本醫(yī)療服務(wù)支出？

②醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場失靈可否通過制度設(shè)計(jì)與完善予以克服？

③能否盡快建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系？即新體系與制度能否惠及全民？政府能否為全民看病就醫(yī)出資？出資后如何保證醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保制度的公平性和高效率運(yùn)行？？

2醫(yī)療、醫(yī)保體制改革爭論的主要分歧

▲醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的取向之爭：

2005年開始對公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的取向：即是走“走市場競爭之路”？還是實(shí)行“以政府為主導(dǎo)”？其爭論不斷見諸于報(bào)端和網(wǎng)絡(luò)；觀點(diǎn)各有所異，爭論所指往往不同，有的需要通過研究取得共識；有的屬于學(xué)術(shù)爭論可能還需繼續(xù)

▲關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域諸多問題的成因

▼一種觀點(diǎn)認(rèn)為主要是“市場化”惹得禍；

▼另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為主要是政府投入“缺位”、監(jiān)管“不到位”和功能“越位”造成的；

▼還有多種成因論：

①理論認(rèn)識上的局限和缺乏共識，對市場體制下衛(wèi)生事業(yè)內(nèi)在規(guī)律認(rèn)識不足，衛(wèi)生改革缺乏強(qiáng)有力的理論指導(dǎo)②社會經(jīng)濟(jì)體制的制約：城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和東西部地區(qū)差別和現(xiàn)行財(cái)政體制

③政治體制改革滯后，弱勢群體的呼聲得不到足夠重視既得利益者對衛(wèi)生改革的阻力過大

④政府國民健康管理分工有問題，其監(jiān)管職能被分散在多個部委，難以形成合力，政策交易成本過高

⑤政府職責(zé)缺乏有效界定，“不到位”、“缺位”、“越位”和“錯位”并存。

▲十六屆六中全會以來圍繞新方案的討論

首先，國家總體預(yù)算中價值傾向性問題。即政府能否在整個公共財(cái)政的支出中，拿出資金投在衛(wèi)生醫(yī)療方面？如果可行又能拿出多少？

其次，公共財(cái)政支出投向醫(yī)療衛(wèi)生的優(yōu)先領(lǐng)域與環(huán)節(jié)？醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域本身是個大系統(tǒng)，由多個子系統(tǒng)構(gòu)成。從其功能看，它提供了醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育等多種服務(wù)形式的產(chǎn)品。公共財(cái)政支出投向的優(yōu)先領(lǐng)域是公共衛(wèi)生服務(wù)？還是醫(yī)療服務(wù)？在醫(yī)療領(lǐng)域是投向基本醫(yī)療還是投向特殊醫(yī)療？投入的取向?qū)ι鐣鱾€群體的影響不同，直接涉及公平和效率問題。

再次，政府確定了投入的優(yōu)先領(lǐng)域后，還必須解決投給需方還是投給供方，這涉及到具體醫(yī)療體制設(shè)計(jì)，涉及到衛(wèi)生資源配置效率和激勵機(jī)制問題。

不同觀點(diǎn)之間也有共識：

①政府應(yīng)加大對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，特別是增加對農(nóng)村衛(wèi)生和對公共衛(wèi)生的投入；

②重點(diǎn)狠抓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；

③擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面，保證城鄉(xiāng)所有人群的基本醫(yī)療服務(wù)；

④優(yōu)先重點(diǎn)解決貧困與低收入人群的醫(yī)療救治與醫(yī)療救助問題（城鄉(xiāng)醫(yī)療救治制度）；

⑤整治過濫的藥品、耗材及醫(yī)療器械生產(chǎn)流通領(lǐng)域；

⑥強(qiáng)化政府對醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保領(lǐng)域監(jiān)管二、國家確定醫(yī)衛(wèi)等改革新政大方向

《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》

和諧社會九大任務(wù)和目標(biāo)

2006年10月召開的黨的十六屆六中全會通過確定的目標(biāo)和主要任務(wù)是：

①社會主義民主法制更加完善，依法治國基本方略得到全面落實(shí)，人民的權(quán)益得到切實(shí)尊重和保障；②城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展差距擴(kuò)大的趨勢逐步扭轉(zhuǎn)，合理有序的收入分配格局基本形成，家庭財(cái)產(chǎn)普遍增加，人民過上更加富足的生活；③社會就業(yè)比較充分，覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系基本建立；④基本公共服務(wù)體系更加完備，政府管理和服務(wù)水平有較大提高；⑤全民族的思想道德素質(zhì)、科學(xué)文化素質(zhì)和健康素質(zhì)明顯提高，良好道德風(fēng)尚、和諧人際關(guān)系進(jìn)一步形成；⑥全社會創(chuàng)造活力顯著增強(qiáng)，創(chuàng)新型國家基本建成；⑦社會管理體系更加完善，社會秩序良好；⑧資源利用效率顯著提高，生態(tài)環(huán)境明顯好轉(zhuǎn)；⑨實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)惠及十幾億人口的更高水平的小康社會的目標(biāo)，努力形成全體人民各盡其能、各得其所而又和諧相處的局面。三、思考與拙見

醫(yī)衛(wèi)、醫(yī)保及相關(guān)領(lǐng)域改革的總體框架及建議

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府主導(dǎo)與市場機(jī)制關(guān)系

政府投入的“補(bǔ)需方”與“補(bǔ)供方”關(guān)系

新方案對“看病難與貴”要標(biāo)本兼治

新方案要注重促進(jìn)與提高享有醫(yī)保的收益水平與程度

重視相關(guān)領(lǐng)域改革的配套

新方案要著力解決監(jiān)管體制問題

需要繼續(xù)研究的理論與實(shí)踐問題（一）醫(yī)衛(wèi)、醫(yī)保及相關(guān)領(lǐng)域

改革的總體框架及建議

總體思路與目的：

具體目標(biāo)：

堅(jiān)持的原則：公平優(yōu)先，兼顧效率；

以人為本，服務(wù)于民；明確定位，確定職責(zé),量力而行，分類指導(dǎo)；同步推行，綜合協(xié)調(diào)強(qiáng)化監(jiān)管，形成合力

正確處理好以下關(guān)系：

▲醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政府主導(dǎo)與市場機(jī)制關(guān)系

▲政府的投入是“補(bǔ)需方”與“補(bǔ)供方”關(guān)系；

▲預(yù)防為主與看病治療關(guān)系；

▲保大病（住院）與保小?。ㄩT診）；

（二）醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域政府主導(dǎo)與市場機(jī)制關(guān)系2005年伊始，社會輿論、媒體及學(xué)界曾對公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的取向展開了爭論，其焦點(diǎn)即指公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“走市場競爭之路”？還是對其實(shí)行“以政府為主導(dǎo)”的集中管理？觀點(diǎn)各有所異,不斷見諸于報(bào)端和網(wǎng)絡(luò)。有的爭論所指往往不同，有的需通過研究取得共識；有的屬于學(xué)術(shù)爭論還會繼續(xù)。在市場體制下，為了解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”與“收費(fèi)補(bǔ)償”模式帶來的負(fù)面影響引導(dǎo)公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)及公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸到公益型的宗旨，必須實(shí)行補(bǔ)償機(jī)制的“政府主導(dǎo)”；同時，欲打破國有“大一統(tǒng)”的壟斷格局，使微觀運(yùn)行有活力，醫(yī)療市場的調(diào)節(jié)作用還不可或缺。因此，新一輪改革，必須堅(jiān)持實(shí)行政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的新體制。

（三）政府投入“補(bǔ)需方”與“補(bǔ)供方”關(guān)系

近年來，媒體、學(xué)者、政府與百姓關(guān)于公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)及公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革取向與負(fù)面影響、對宿遷醫(yī)療改革的評價、及關(guān)于醫(yī)保體制與模式的取向問題等，各自關(guān)注的焦點(diǎn)與期望，均呈現(xiàn)截然不同的觀點(diǎn)與思路。但是，國家應(yīng)轉(zhuǎn)變總體預(yù)算支出忽視社會發(fā)展的價值傾向，應(yīng)在整個公共財(cái)政的支出中，拿出法定比例的資金投在衛(wèi)生醫(yī)療方面，特別是大幅增加對農(nóng)村衛(wèi)生和對公共衛(wèi)生的投入，幾乎是社會各界的共識與民眾的心聲。目前公共財(cái)政投向的優(yōu)先領(lǐng)域是公共衛(wèi)生和農(nóng)村衛(wèi)生

對醫(yī)療服務(wù)是否投入？投入哪些方面”如何投入？分歧甚多：

一是對供方即：政府還繼續(xù)采取向“大一統(tǒng)”的1.7萬余家國有醫(yī)院實(shí)行“撒胡椒面”式的投入？還是盡量收