醫(yī)療體系下 健康防盾的威脅-重大疾病

醫(yī)療體制下的最后一道防線總綱現(xiàn)狀煩惱對(duì)策現(xiàn)狀定義對(duì)策重大疾險(xiǎn)教訓(xùn)借鑒意義重大疾險(xiǎn)的意義缺陷我國(guó)醫(yī)保體系重大疾病國(guó)內(nèi)外比較總結(jié)分析整體局部?jī)?nèi)外結(jié)合點(diǎn)面全開(kāi)優(yōu)劣互補(bǔ)我國(guó)醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療保障制度的不斷推進(jìn)，我國(guó)醫(yī)保受益面得到進(jìn)一步擴(kuò)大，截至2010年5月，全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)到4.01億人，新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)到8.33億人，參合率達(dá)到94.2%，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助覆蓋所有低保對(duì)象和五保戶，受益人群和保障水平穩(wěn)步提高；另外，我國(guó)已出臺(tái)國(guó)家基本藥物制度控制基本藥物價(jià)格，使實(shí)施此政策的地區(qū)藥物價(jià)格平均下降30%左右，進(jìn)一步減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少過(guò)度用藥現(xiàn)象的發(fā)生；同時(shí)國(guó)家還下大力度建設(shè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，改善了基層服務(wù)條件，提高了基層服務(wù)能力。

我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障體系的煩惱1.1社會(huì)化程度低，管理機(jī)構(gòu)不健全。1.2醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏有效的制約政策。1.3社會(huì)弱勢(shì)群體醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題越來(lái)越突出。1.4衛(wèi)生資源總體不足，資源配置不合理。1.5醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過(guò)高。1.6政府衛(wèi)生投入過(guò)低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī)，公益性淡化。1.7藥品審批、生產(chǎn)、流通、購(gòu)銷領(lǐng)域混亂，政府監(jiān)管不力?！颈憩F(xiàn)：藥品審批；定價(jià)水深而火熱；藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域混亂；藥品招標(biāo)越招越高；強(qiáng)制降價(jià)藥品失蹤】1.8醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面小，保障體制不健全。當(dāng)下醫(yī)療保障體制的對(duì)策全面強(qiáng)化政府職能加快建立多層次全覆蓋的公民醫(yī)療保障體系。建立科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度建立國(guó)家基本藥物制度構(gòu)建完善的公立初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系適當(dāng)轉(zhuǎn)移中心，重視預(yù)防為主深化醫(yī)院體制改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。加大力度宣傳醫(yī)保政策，增加社會(huì)知曉度。重點(diǎn)建設(shè)與推廣重大疾病保險(xiǎn)制度

錢路漫漫即使給我再多的支點(diǎn)我也撼動(dòng)不了醫(yī)藥費(fèi)你我未來(lái)的夢(mèng)如此負(fù)擔(dān)！重大疾病的治療定義：重大疾病是指醫(yī)治花費(fèi)巨大且在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、需要進(jìn)行重大器官移植的手術(shù)、有可能造成終身殘疾的傷病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性癱瘓、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重帕金森病和嚴(yán)重精神病等?，F(xiàn)狀：鑒于我國(guó)目前的醫(yī)療保障水平而言，重大疾病的影響力比較巨大數(shù)據(jù)或案例根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部門2008年6月公布的數(shù)據(jù)表明：人的一生罹患重大疾病的機(jī)會(huì)高達(dá)72.18%。目前重大疾病的平均治療花費(fèi)一般都在10萬(wàn)元以上（還不包括恢復(fù)費(fèi)用和誤工費(fèi)用）。那么我們靠什么來(lái)抵御風(fēng)險(xiǎn)呢？重大疾病調(diào)查顯示，參保者最關(guān)心的三個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題中，排在首位的是“重大疾病的保障水平”，被選比例為71.2%；其次是“住院個(gè)人負(fù)擔(dān)”，被選比例為70.2%；第三是“單位是否足額為自己繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”，被選比例為53.6%（見(jiàn)圖2）?？梢?jiàn)，公眾關(guān)注的前二位都與大病保障問(wèn)題有關(guān)，也反映出公眾對(duì)“看大病”問(wèn)題的普遍關(guān)注和擔(dān)心。醫(yī)保對(duì)解決看大病問(wèn)題作用評(píng)價(jià)（%）參保者對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的期望（%）調(diào)查顯示，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的愿望，49.9%的參保者希望“大病大保，小病小?！?，42.4%的參保者希望“大病小病都大保”（見(jiàn)圖14）?？梢?jiàn)，九成以上的公眾希望大小病都能有較高的保障，除開(kāi)其中理想化的預(yù)期，至少反映出目前醫(yī)保水平離公眾期望還有很大距離。（一）重大疾病保險(xiǎn)的定義重大疾病保險(xiǎn)簡(jiǎn)而言之就是以疾病為給付條件的疾病保險(xiǎn)，即只要被保險(xiǎn)人罹患保險(xiǎn)條款中列出的某種疾病，無(wú)論是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或發(fā)生多少費(fèi)用，都可以獲得保險(xiǎn)公司的定額補(bǔ)償。重大疾病險(xiǎn)，是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的以特定重大疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等為保險(xiǎn)對(duì)象，當(dāng)被保人患有上述疾病時(shí)，由保險(xiǎn)公司對(duì)所花醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)償?shù)纳虡I(yè)保險(xiǎn)行為。根據(jù)保費(fèi)是否返還來(lái)劃分，可分為消費(fèi)型重大疾病保險(xiǎn)和返還型重大疾病保險(xiǎn)。重疾險(xiǎn)所保障的“重大疾病”主要兩大特征第一：“病情嚴(yán)重”，會(huì)在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；第二：“治療花費(fèi)巨大”，此類疾病需要較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。針對(duì)以上特點(diǎn)，重大保險(xiǎn)給付的保險(xiǎn)金有兩方面的用途：一是為被保險(xiǎn)人支付疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用；二是為了被保險(xiǎn)人患病后提供醫(yī)療保障，盡可能的避免被保險(xiǎn)人的家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。因此，比較而言，重大疾病保險(xiǎn)的保障作用，特別是對(duì)發(fā)病率較高的癌癥、心腦血管疾病等的保障作用具有不可替代的作用。重疾險(xiǎn)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)不足的彌補(bǔ)

當(dāng)前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只涵蓋了部分基本醫(yī)療保障，仍存在許多自費(fèi)部分，例如指定用藥、檢查費(fèi)差額以及病房費(fèi)用差額等，這些都是不給付的部分；尤其是在醫(yī)療科技日新月異的今天，許多新的醫(yī)療技術(shù)和藥品都不在社會(huì)保險(xiǎn)給付范圍內(nèi)，當(dāng)一個(gè)人不幸患上重大疾病，就意味著必須承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用，由此使家庭經(jīng)濟(jì)陷入困境，如果再失去工作能力，病人的基本生活將面臨危機(jī)，更不用說(shuō)醫(yī)療了。在這種情況下，重大疾病保險(xiǎn)的理賠正好可以彌補(bǔ)其不足之處，使被保險(xiǎn)人不僅可以獲得新生的機(jī)會(huì)，而且可以避免家庭經(jīng)濟(jì)崩潰，這是目前社會(huì)保險(xiǎn)、終身保險(xiǎn)、儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)所無(wú)法做到的。現(xiàn)狀、水平重大疾病保險(xiǎn)的現(xiàn)狀一直以來(lái)，我國(guó)的保單條款都是由國(guó)外保單直接翻譯過(guò)來(lái)的，但由于社會(huì)環(huán)境、文化背景等多方面的不同，翻譯過(guò)來(lái)的保單條文比較晦澀、拗口，長(zhǎng)期以來(lái)保險(xiǎn)條款中搬用了大量只有專業(yè)人士才看的懂的術(shù)語(yǔ)，這樣很容易因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司與投保人的理解不同，而產(chǎn)生保險(xiǎn)糾紛。另一方面，各公司對(duì)于重點(diǎn)疾病的定義有自己的一套標(biāo)準(zhǔn)，即不同于醫(yī)院的常規(guī)解釋，也不同于消費(fèi)者的理解，很多看上去的“重大”疾病不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)；造成兩者的理解偏差，保險(xiǎn)理賠條件苛刻，必須符合很多附加條件，被保險(xiǎn)人得到保險(xiǎn)金的難度增大，如此以來(lái)，必然引起消費(fèi)者的不滿，影響保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展和公司聲譽(yù)。二、我國(guó)經(jīng)營(yíng)重大疾病保險(xiǎn)存在的問(wèn)題及分析（一）經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)少重大疾病保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)的費(fèi)率厘定不同，首先是以死亡率作為精算基礎(chǔ)，而重大疾病保險(xiǎn)與罹病率、死亡率均有關(guān)。由于不同年齡，不同性別，不同時(shí)間和空間，重大疾病的發(fā)生的種類和發(fā)生率都不一樣，再加上逆選擇等其他影響因素，重大疾病保險(xiǎn)的費(fèi)率厘定比壽險(xiǎn)更為復(fù)雜，技術(shù)性更強(qiáng)，需要有周密的市場(chǎng)調(diào)研和大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。由于我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)剛剛起步，積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)少，而各保險(xiǎn)公司之間也沒(méi)有建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制。因此，目前保險(xiǎn)公司為了開(kāi)展業(yè)務(wù)，只能求助于再保險(xiǎn)公司，以國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為計(jì)算重大疾病保險(xiǎn)的精算基礎(chǔ)。但由于目標(biāo)人群不同，地區(qū)不同，數(shù)據(jù)必然有偏差，定價(jià)過(guò)高，客戶難以承受，定價(jià)過(guò)低，使重大疾病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)面臨極大的風(fēng)險(xiǎn)。為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，各家保險(xiǎn)公司只能謹(jǐn)慎開(kāi)放新險(xiǎn)種，大量沿用市場(chǎng)上已有的險(xiǎn)種責(zé)任，造成了險(xiǎn)種雷同，責(zé)任較為單一的狀況。（二）逆選擇風(fēng)險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)本質(zhì)上不是以保險(xiǎn)標(biāo)的的滅失為給付條件，而是一種“生存保障”，只要被保險(xiǎn)人初次診斷患有保險(xiǎn)條款規(guī)定的重大疾病，保險(xiǎn)人就給付保險(xiǎn)金，因此重大疾病保險(xiǎn)更容易發(fā)生逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，身患重病且面臨高醫(yī)療費(fèi)的人更愿意投保重大疾病保險(xiǎn)。這些具有高出險(xiǎn)率的人為了使投保被接受并力爭(zhēng)以標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率被接受，往往違反如實(shí)告知的義務(wù)，隱瞞其真實(shí)情況或采取欺騙手段以達(dá)到投保目的。而逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的存在使得保險(xiǎn)公司往往會(huì)減少保險(xiǎn)的銷售或提高費(fèi)率，這樣會(huì)導(dǎo)致一部分低風(fēng)險(xiǎn)得不到保險(xiǎn)或因價(jià)格太高而不愿意購(gòu)買保險(xiǎn)，這對(duì)保險(xiǎn)公司很不利。且我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制不健全，醫(yī)療管理存在一定缺陷，假病歷假診斷證明情況時(shí)有發(fā)生，給保險(xiǎn)公司帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。（三）高拒付率由于重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品集醫(yī)學(xué)與保險(xiǎn)于一體，技術(shù)性強(qiáng)，又比較復(fù)雜，因此在理賠時(shí)，其拒付比例要比一般壽險(xiǎn)產(chǎn)品高很多。國(guó)際拒付比例在30%以上，亞洲地區(qū)的拒付比例通常介于10%~20%，我國(guó)也不例外，以下是保險(xiǎn)人拒付的主要原因：1.不符合重大疾病定義的給付標(biāo)準(zhǔn)雖然保險(xiǎn)條款有詳細(xì)規(guī)定，理賠標(biāo)準(zhǔn)也清楚列明，但醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)理解難，且與臨床診斷術(shù)語(yǔ)還有差別。例如，“癌癥”在重大疾病保險(xiǎn)中通常描述如下：癌癥是指組織細(xì)胞異常增生，且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過(guò)多癥，經(jīng)病理檢驗(yàn)確定符合國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《國(guó)際疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn)》中歸屬的惡性腫瘤的疾病，但下述情況除外：（1）第一期何杰金氏病；（2）慢性淋巴性白血病；（3）原位癌；（4）惡性黑色素瘤以外的皮膚癌。除非熟知醫(yī)學(xué)知識(shí)，投保人和保險(xiǎn)人不可能理解上述大部分內(nèi)容，如果被保險(xiǎn)人患的是原位癌或假黑色素瘤，理賠評(píng)估人根據(jù)公司制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，做出拒付決定，而被保險(xiǎn)人則會(huì)堅(jiān)持自己的索賠有效。2.所確診的疾病不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)不同公司甚至同一公司的不同重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的給付項(xiàng)目和給付標(biāo)準(zhǔn)都是不同的，有的疾病在某個(gè)產(chǎn)品中是可以給付的，但在其他產(chǎn)品中可能不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。另外，即使在有的產(chǎn)品中規(guī)定了20多種重大疾病，但并非涵蓋了所有嚴(yán)重的疾病。

3.重大疾病確診日期恰好處于重大疾病觀察期內(nèi)

對(duì)保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，觀察期的設(shè)定是防范逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的一種手段，在大部分國(guó)家的重大疾病保險(xiǎn)中加入了觀察期，只有當(dāng)觀察期滿，才會(huì)理賠。

4.未履行如實(shí)告知義務(wù)

保險(xiǎn)公司在承保過(guò)程中，投保人往往會(huì)出現(xiàn)過(guò)失不告知的情況。根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，且不退還保險(xiǎn)費(fèi)；投保人因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)。（四）人才缺少重大疾病保險(xiǎn)涉及保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域，要求重大疾病保險(xiǎn)的專業(yè)人員同時(shí)具有醫(yī)學(xué)與保險(xiǎn)方面的只是，而目前招聘的醫(yī)務(wù)人員作為重大疾病的管理人員難以滿足對(duì)精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)調(diào)研的要求。而保險(xiǎn)營(yíng)銷人員是借用人壽保險(xiǎn)的營(yíng)銷隊(duì)伍，沒(méi)有一定的醫(yī)學(xué)常識(shí)，不僅難以向客戶詳細(xì)解釋保險(xiǎn)條款，而且在逆選擇風(fēng)險(xiǎn)高的情況下也難以保證核保質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外比較雖然真正的重大疾病保險(xiǎn)出現(xiàn)不過(guò)短短20年，但在很多國(guó)家發(fā)展非常迅速，也深受市民的歡迎。重大疾病保險(xiǎn)于上世紀(jì)80年代中期傳入英國(guó)，隨后迅猛發(fā)展，90年代時(shí)已是銷售最好、最受投保人歡迎的產(chǎn)品之一。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，英國(guó)10%的工薪階層都擁有重大疾病保險(xiǎn)保單，1998年，英國(guó)全國(guó)新單期繳保險(xiǎn)費(fèi)中重大疾病保險(xiǎn)的保費(fèi)占了23.6%。重大疾病保險(xiǎn)傳入加拿大僅僅十幾年的時(shí)間，在引入加拿大初期發(fā)展比較緩慢，但最近幾年發(fā)展勢(shì)頭迅猛。除了保險(xiǎn)公司，許多銀行也開(kāi)始進(jìn)入重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)，將重大疾病保險(xiǎn)與抵押貸款保險(xiǎn)相結(jié)合，以減輕貸款人負(fù)擔(dān)。重大疾病保險(xiǎn)在東南亞地區(qū)已發(fā)展的相當(dāng)完備，尤其是在馬來(lái)西亞、新加坡、香港和臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)。重大疾病保險(xiǎn)于上世紀(jì)80年代初被引入該地區(qū)，隨后人們發(fā)現(xiàn)此險(xiǎn)種可以做為壽險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，因而市場(chǎng)發(fā)展?jié)摿薮?。到上世紀(jì)90年代中期，幾乎所有的保險(xiǎn)公司都于不同時(shí)期推出了自己的重大疾病保險(xiǎn)。除了壽險(xiǎn)公司，一些專門的健康險(xiǎn)公司也相繼推出了重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品作為自身產(chǎn)品的補(bǔ)充。自1996年，該地區(qū)每年都有超過(guò)100萬(wàn)份重大疾病保險(xiǎn)新單售出。其實(shí)，在重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展和銷售相對(duì)成熟的其它國(guó)家和地區(qū)，該產(chǎn)品推出銷售初期也曾不為部分消費(fèi)者所理解和接受，但隨著對(duì)這類產(chǎn)品的宣傳力度的加大和公眾對(duì)這類產(chǎn)品的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，重大疾病保險(xiǎn)已逐步得到人們的認(rèn)可及肯定。一般來(lái)說(shuō)，健康水平隨著醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用投入增加而提高。但是醫(yī)療保障水平不僅取決于醫(yī)療衛(wèi)生投入量，同時(shí)還取決于衛(wèi)生資源有效利用程度，并最終表現(xiàn)為健康水平提高。所以，各國(guó)健康水平，并非確切與醫(yī)療衛(wèi)生投入量呈同步提升關(guān)系。人們享受醫(yī)療衛(wèi)生資源總是受一定制度安排約束。相同的醫(yī)療衛(wèi)生投入，不同制度安排，醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效果也不同。健康水平提高與其具體政策導(dǎo)向的衛(wèi)生資源使用效率相關(guān)。為此進(jìn)行實(shí)證分析。下面采用系統(tǒng)聚類方法，對(duì)世界40個(gè)國(guó)家健康狀況和廣義醫(yī)療保障水平進(jìn)行比較。實(shí)證表明，醫(yī)療衛(wèi)生資源投入和該國(guó)人民健康狀況并非成正相關(guān)的規(guī)律。醫(yī)療保障水平較高的國(guó)家由于資源配置及其他的原因，未能達(dá)到相應(yīng)的健康水平。而醫(yī)療保障水平較低的國(guó)家，通過(guò)制度安排科學(xué)高效，也可以使本國(guó)居民健康水平大幅提高，達(dá)到甚至超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用投入較高國(guó)家的人民健康水平。為證明這一點(diǎn)，本文采取4組數(shù)據(jù)作為評(píng)判醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的指標(biāo)。它們分別是：每萬(wàn)人衛(wèi)生工作人數(shù)；醫(yī)療支出占CDP比重即廣義醫(yī)療保障水平；政府衛(wèi)生支出占政府總支出比重；以美元計(jì)值的人均衛(wèi)生支出。三、對(duì)我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)的建議及對(duì)策（一）重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)（二）重大疾病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制（三）培養(yǎng)醫(yī)學(xué)及保