壓瘡相關(guān)護理

壓瘡相關(guān)護理

學習目標1.皮膚結(jié)構(gòu)2.壓瘡定義3.壓瘡分期4.壓瘡面積的測量5.Braden量表評分皮膚結(jié)構(gòu)壓瘡是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織缺損和壞死。

發(fā)生原因

1.力學因素

2.局部潮濕或排泄物刺激

3.營養(yǎng)狀況

4.年齡

5.體溫升高

6矯形器械使用不當

7.機體活動和（或）感覺障礙

8.急性應激因素

壓瘡壓瘡分期壓瘡分期測量壓瘡的方法Braden感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力Braden感覺：機體對壓力所引起的不適感的反應能力1完全喪失2嚴重喪失3輕度喪失4未受傷害對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限只對疼痛刺激有反應，能通過呻吟、煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感。或者機體的一到兩個肢體對疼痛或不適感感覺障礙對其講話有反應，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。Braden潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1持久潮濕2經(jīng)常潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少每班換一次每天大概需要額外換一次床單皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可。Braden活動：軀體活動的能力1臥床不起2局限于椅上3偶可步行4經(jīng)常步行限制于床上。活動行動能力嚴重受限或沒有行走能力。白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過。每天至少兩次室外行走，白天醒著的時候至少每2h行走一次。Braden營養(yǎng)：通常攝食情況1惡劣2不足3適當4良好從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3，每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或清流攝入或靜脈輸入大于5d。。很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2，每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入低于理想量的流質(zhì)或者管飼。可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達到絕大部分的營養(yǎng)所需。每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進食。不需其他補充食物。Braden摩擦力和剪切力：通常攝食情況1有此問題2有潛在危險3無移動時需中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上經(jīng)?；洹Ｐ枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動不安軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。。能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上或椅子上總是保持良好的