大病保險(xiǎn)管理服務(wù)-2-統(tǒng)計(jì)分析課件

大病保險(xiǎn)管理服務(wù)與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控（二）健康保險(xiǎn)部2013年10月大病保險(xiǎn)管理服務(wù)第二部分健康險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理與大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)分析工作第二部分主要內(nèi)容業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析實(shí)例4數(shù)據(jù)管理相關(guān)背景1數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)概述2統(tǒng)計(jì)模塊初期建設(shè)3主要內(nèi)容業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析實(shí)例4數(shù)據(jù)管理相關(guān)背景1數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)概述1.1健康特征與人群分類被保險(xiǎn)人百分比醫(yī)療保健成本占比需要復(fù)雜和需要全面看護(hù)的重癥人群高風(fēng)險(xiǎn)及多重疾病人群中等風(fēng)險(xiǎn)人群

低風(fēng)險(xiǎn)人群健康人群

1%4%25%20%50%25%30%25%10%10%1.1健康特征與人群分類被保險(xiǎn)人百分比醫(yī)療保健成本占比1.2醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)增長(zhǎng)趨勢(shì)預(yù)期的醫(yī)療需求增長(zhǎng)將超過(guò)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度，醫(yī)療費(fèi)用的融資將對(duì)政府和家庭造成重大挑戰(zhàn)原因分析不可控因素醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步社會(huì)人口老齡化社會(huì)生活水平的提高

可控或部分可控因素醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不規(guī)范參保人員道德風(fēng)險(xiǎn)疾病譜改變

發(fā)展健康保險(xiǎn)提升醫(yī)療保險(xiǎn)精算水平

加強(qiáng)醫(yī)療管理加強(qiáng)健康管理

解決辦法1.2醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)增長(zhǎng)趨勢(shì)發(fā)展健康保險(xiǎn)加強(qiáng)醫(yī)療管理解主要內(nèi)容業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析實(shí)例4數(shù)據(jù)管理相關(guān)背景1數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)概述2統(tǒng)計(jì)模塊初期建設(shè)3主要內(nèi)容業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析實(shí)例4數(shù)據(jù)管理相關(guān)背景1數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)概述2.1疾病風(fēng)險(xiǎn)的度量疾病風(fēng)險(xiǎn)頻度（1）門診就診率：一般都用兩周就診率來(lái)代表門診就診率。計(jì)算公式如下： 兩周就診人次數(shù) 兩周就診率=————————

100%

調(diào)查人口數(shù)（2）住院率：指每100人（或1000人）在一年中的住院人次數(shù)。計(jì)算公式如下： 年住院人次數(shù) 年住院率=———————

100%

調(diào)查人口數(shù)疾病風(fēng)險(xiǎn)程度疾病風(fēng)險(xiǎn)程度通常用疾病的直接醫(yī)療費(fèi)用來(lái)表示。費(fèi)用越高，則認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)越大。以次均門診費(fèi)和次均住院費(fèi)，作為測(cè)量疾病風(fēng)險(xiǎn)程度的指標(biāo)就醫(yī)分布和費(fèi)用分布就醫(yī)分布是被保險(xiǎn)人在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所占的比例費(fèi)用分布是各費(fèi)用段所占的比例2.1疾病風(fēng)險(xiǎn)的度量疾病風(fēng)險(xiǎn)頻度分析指標(biāo)住院門診頻度指標(biāo)住院人次、住院人數(shù)門診人次、門診人數(shù)住院人次人數(shù)比門診人次人數(shù)比住院率門診就診率（兩周就診率）疾病患病率疾病患病率程度指標(biāo)次均住院費(fèi)用次均門診費(fèi)用人均住院費(fèi)用人均門診費(fèi)用、次均檢查費(fèi)費(fèi)用分布費(fèi)用分布費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例（例如住院藥品費(fèi)用比例）門診藥品費(fèi)用比例次均住院日NA2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)——分析指標(biāo)分析指標(biāo)住院門診頻度指標(biāo)住院人次、住院人數(shù)門診人次、門診人數(shù)客戶維度年齡、性別、職業(yè)、在職情況，團(tuán)體人數(shù)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬性（職工/城鎮(zhèn)居民/新農(nóng)合）等時(shí)間維度如年、季、月等區(qū)域/組織維度如省、市、縣、工作單位等醫(yī)院維度醫(yī)院類別、級(jí)別、所有制類別疾病維度病種、疾病醫(yī)療費(fèi)用類別維度西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、特檢費(fèi)、治療費(fèi)、放射費(fèi)、手術(shù)費(fèi)；甲類、乙類、丙類、自付、自費(fèi)，拒付費(fèi)用；住院、門診、門診特殊病費(fèi)用等藥品、診療項(xiàng)目維度某一藥品、某一檢驗(yàn)項(xiàng)目、某一手術(shù)、貴重醫(yī)用材料等2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)——分析緯度客戶維度年齡、性別、職業(yè)、在職情況，團(tuán)體人數(shù)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬2.3疾病負(fù)擔(dān)—中國(guó)城鄉(xiāng)主要死因構(gòu)成情況死因順位199020062009城鄉(xiāng)城鄉(xiāng)城鄉(xiāng)1惡性腫瘤呼吸系病惡性腫瘤惡性腫瘤惡性腫瘤惡性腫瘤2腦血管病惡性腫瘤心臟病腦血管病腦血管病腦血管病3心臟病腦血管病腦血管病呼吸系病心臟病心臟病4呼吸系病心臟病呼吸系病心臟病呼吸系病呼吸系病5損傷和中毒損傷和中毒損傷和中毒損傷和中毒損傷和中毒損傷和中毒6消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝及免疫疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)和代謝病消化系病7內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝及免疫疾病新生兒病消化系統(tǒng)疾病其他疾病消化系病內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)和代謝病8泌尿、生殖系統(tǒng)疾病肺結(jié)核其他疾病內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝及免疫疾病泌尿生殖系疾病傳染病9新生兒病傳染?。ú缓谓Y(jié)核）泌尿、生殖系統(tǒng)疾病泌尿、生殖系統(tǒng)疾病神經(jīng)系病泌尿生殖系病10其他疾病泌尿、生殖系統(tǒng)疾病診斷不明神經(jīng)系統(tǒng)疾病傳染病神經(jīng)系病2.3疾病負(fù)擔(dān)—中國(guó)城鄉(xiāng)主要死因構(gòu)成情況死因順位19902指標(biāo)合計(jì)城市農(nóng)村199820032008199820032008199820032008兩周患病率（‰）--143.0188.6--153.2222.0--139.5176.7兩周就診率（‰）--133.8145.4--118.1127.2--139.2151.9兩周新發(fā)未就診比例（%）--44.038.2--52.347.9--41.935.6住院率（‰）35.436.068.448.342.470.831.033.867.52.3疾病負(fù)擔(dān)—疾病患病率、兩周就診情況及住院率指標(biāo)合計(jì)城市農(nóng)村19982003200819982003202.3疾病負(fù)擔(dān)—慢性病患病率（‰）慢性病患病率合計(jì)城市農(nóng)村199820032008199820032008199820032008按人數(shù)計(jì)算128.2123.3157.4200.9177.3205.3103.6104.7140.4按例數(shù)計(jì)算157.5151.1199.9273.3239.6282.8118.4120.5170.5分性別：男性141.6133.5177.3251.1215.4266.2106.3106.4147.0分性別：女性173.9169.0222.5294.9262.7298.6131.1135.3194.42.3疾病負(fù)擔(dān)—慢性病患病率（‰）慢性病合計(jì)城市農(nóng)村199主要內(nèi)容業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析實(shí)例4數(shù)據(jù)管理相關(guān)背景1數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)概述2統(tǒng)計(jì)模塊初期建設(shè)3主要內(nèi)容業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析實(shí)例4數(shù)據(jù)管理相關(guān)背景1數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)概述3.1統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分類承保情況參保及人員構(gòu)成參保人員和保費(fèi)的變動(dòng)情況保障責(zé)任社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)-住院和門診保險(xiǎn)責(zé)任賠付情況費(fèi)用賠付情況-住院和門診保險(xiǎn)責(zé)任醫(yī)療服務(wù)使用情況-住院和門診保險(xiǎn)責(zé)任特定疾病、特殊項(xiàng)目、個(gè)人賠付情況等3.1統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分類承保情況3.2統(tǒng)計(jì)報(bào)表實(shí)例公司管理人員表C1-1承保及賠付統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)報(bào)表C1-2業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總表政府主管部門表ZF-1大病保險(xiǎn)補(bǔ)償統(tǒng)計(jì)表表ZF-2大病保險(xiǎn)補(bǔ)償明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)表C5-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠付情況表C5-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠付情況-按醫(yī)療服務(wù)提供明細(xì)附件3：大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)需求報(bào)表示例3.2統(tǒng)計(jì)報(bào)表實(shí)例公司管理人員主要內(nèi)容業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析實(shí)例4數(shù)據(jù)管理相關(guān)背景1數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)概述2大病業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)模塊3主要內(nèi)容業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析實(shí)例4數(shù)據(jù)管理相關(guān)背景1數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)概述4.1數(shù)據(jù)分析的作用（1/2）創(chuàng)新管理方式搭建健康險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)平臺(tái)，深度挖掘數(shù)據(jù)信息，夯實(shí)管理基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)—信息—管理”模式支持精細(xì)化管理開展客戶精細(xì)管理。支持客戶分類管理；開展客戶關(guān)系管理；優(yōu)化續(xù)保業(yè)務(wù)管理支持產(chǎn)品經(jīng)驗(yàn)分析。對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行回顧性分析，積累公司專有的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為產(chǎn)品保障計(jì)劃設(shè)計(jì)提供重要支持評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)。通過(guò)宏觀指標(biāo)控制和微觀個(gè)案審核控制兩種形式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)實(shí)施有效管理（見(jiàn)社保實(shí)例）4.1數(shù)據(jù)分析的作用（1/2）創(chuàng)新管理方式4.1數(shù)據(jù)分析的作用（2/2）建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告制度——主動(dòng)發(fā)現(xiàn)成本控制機(jī)會(huì)不斷調(diào)整完善的測(cè)算模型和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，開展重點(diǎn)監(jiān)控、預(yù)警預(yù)報(bào)，根據(jù)住院率、次均住院費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例、費(fèi)用分段、病人流向、費(fèi)用分布、次均檢查費(fèi)、次均住院天數(shù)等重要監(jiān)控指標(biāo)在各家醫(yī)院的變動(dòng)情況，定期向政府提供年度方案測(cè)算和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告4.1數(shù)據(jù)分析的作用（2/2）建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告制度——主動(dòng)國(guó)壽團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（A型）（D87），包括住院責(zé)任、門診責(zé)任、交通意外醫(yī)療責(zé)任、生育責(zé)任，以及公共保險(xiǎn)金額以某分公司已承保的32家團(tuán)體客戶的實(shí)際業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)為例，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析演示（說(shuō)明：鑒于客戶數(shù)量有限，數(shù)據(jù)分析的結(jié)論僅限于本次演示，不能用于評(píng)價(jià)分公司此險(xiǎn)種的整體業(yè)務(wù)情況）4.2數(shù)據(jù)分析的相關(guān)說(shuō)明國(guó)壽團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（A型）（D87），包括住院責(zé)任、門診責(zé)承保和賠付的一般情況住院和門診醫(yī)療費(fèi)用的賠付情況醫(yī)療服務(wù)（住院和門診）的利用情況附件4：險(xiǎn)種D87部分承保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析重點(diǎn)客戶的賠付情況附件5：特定