骨量不足患者種植傾斜種植體修復(fù)的臨床研究

骨量不足患者種植傾斜種植體修復(fù)的臨床研究

種植義齒的良好預(yù)后和治療效果逐漸成為一種傳統(tǒng)的治療方法，因為牙齒不剩下。上頜后牙區(qū)骨量不足一直是口腔種植治療的難點,上頜骨嚴(yán)重萎縮患者更是臨床上非常棘手的病例。由于種植體只有在獲得良好的骨量支持下才能行使長期穩(wěn)定的功能,而上頜后牙區(qū)骨量不足患者卻因為牙槽骨吸收或上頜竇氣化等原因造成骨量嚴(yán)重缺乏。盡管有許多方法試圖克服這一困難,如上頜竇開窗植骨、自體骨移植、骨牽引術(shù)等,但都有不少缺點需要克服。其一,治療周期均較長,復(fù)雜病例從治療開始到結(jié)束常常要1a以上,就診次數(shù)頻繁;其二,進(jìn)行各類自體植骨手術(shù)不得不從身體其他部位取骨,相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生和遠(yuǎn)期效果的不確定性使此類患者承受了更多的痛苦。上頜骨后牙區(qū)骨量不足的另一種治療理念是盡量減少植骨手術(shù),采用種植體傾斜植入,利用患者的殘余骨量,最大限度地減少患者的手術(shù)痛苦和治療周期,同時獲得良好的長期效果。盡管上頜竇開窗植骨被證明是一種愈合良好且可靠的手術(shù),但不能回避的是有相當(dāng)一部分患者恐懼植骨手術(shù),希望采用相對簡單的方法回避這種治療方法。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),有些患者在上頜竇兩側(cè)如上頜結(jié)節(jié)處具有充足骨量、有些患者上頜竇分隔處有可利用的骨量,選擇傾斜植入種植體能夠有效避免植骨手術(shù);另一類上頜后牙區(qū)嚴(yán)重萎縮患者,則可以利用其顴骨和上頜腭部的致密骨板,通過傾斜植入超長種植體-顴種植體來聯(lián)合固位。我們采用傾斜種植體植入,解決了相當(dāng)一部分患者的上頜后牙區(qū)種植修復(fù)難題,獲得了滿意效果,現(xiàn)總結(jié)報道如下。1材料和方法1.1口腔種植科患者2005年1月—2007年12月間,21例上頜后牙區(qū)骨量不足患者接受了傾斜種植體植入手術(shù),所有患者均在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔種植科接受治療。21例患者共27側(cè)上頜后牙區(qū)接受治療,包括16例男性和5例女性患者,平均年齡為54.6歲(21~73歲),共植入各類種植體78顆,其中傾斜種植體34顆,軸向種植體44顆。本組病例排除嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者,未接受任何后牙區(qū)植骨手術(shù),每例患者均有術(shù)前全景片,部分患者接受CT檢查,所有患者的局部后牙區(qū)高度均低于4mm。傾斜種植體的傾斜角度為25°~45°。1.2傾斜種植體的植入常規(guī)傾斜種植體植入手術(shù)多在局麻下進(jìn)行,需植入顴種植體患者則接受全身麻醉。所有手術(shù)均由3名高年資種植醫(yī)師操作?；颊咝g(shù)前含漱漱口水,常規(guī)牙槽嵴頂切口。傾斜種植體植入前準(zhǔn)備,術(shù)前常規(guī)制作外科模板,在預(yù)計植入位置放置牙膠,患者佩戴后攝全景片,然后將外科模板消毒備用。術(shù)中根據(jù)全景片或CT提示,直接植入或適當(dāng)修正種植體植入位置,沿預(yù)定設(shè)計方向植入種植體。良好的定位和術(shù)前設(shè)計是成功的基礎(chǔ)。患者應(yīng)有良好的開口度,否則在上頜后牙區(qū)植入傾斜種植體操作困難。術(shù)者應(yīng)熟悉患者的局部上頜竇解剖情況,以確保在準(zhǔn)確的位置植入種植體。78顆種植體中,34顆采用傾斜植入,分別使用了ITI系統(tǒng)(瑞士)和Br覽nemark系統(tǒng)(NobelBiocareAB,瑞典)2種種植體。每例患者至少接受2顆種植體(包括傾斜種植體和軸向種植體),最多植入6顆種植體。植入種植體的牙位分布情況是18區(qū)11顆,17區(qū)6顆,16區(qū)5顆,14區(qū)10顆,24區(qū)11顆,25區(qū)9顆,26區(qū)5顆,27區(qū)7顆,28區(qū)9顆,總計78。種植體避開上頜竇植入到骨量相對充足的上頜結(jié)節(jié)區(qū)域,傾斜種植體與軸向種植體聯(lián)合支持上頜后牙區(qū)的固定修復(fù)(圖1);當(dāng)上頜后牙區(qū)剩余骨量嚴(yán)重不足時,可以利用腭部骨板和附近的顴骨進(jìn)行固位,傾斜的顴種植體穿過腭部骨板和顴骨達(dá)到雙重皮質(zhì)骨固位,顴種植體與常規(guī)軸向種植體聯(lián)合支持固定修復(fù),恢復(fù)上頜后牙區(qū)的咀嚼功能(圖2)。傾斜植入的ITI種植體19顆,常規(guī)軸向植入25顆,共44顆;傾斜植入Br覽nemark種植體15顆,常規(guī)軸向植入19顆,共34顆。1.3多單位固定橋設(shè)計種植體植入3個月后,常規(guī)取模修復(fù),由于傾斜種植體和鄰近種植體軸向上存在角度,因此角度基臺的使用成為常規(guī),同時因為種植體植入在骨量較好的區(qū)域,修復(fù)設(shè)計時經(jīng)常需要懸臂梁和多單位固定橋設(shè)計,以滿足整體咀嚼功能的恢復(fù)。懸臂梁長度限制在7mm以內(nèi),修復(fù)時設(shè)計為輕咬合。對于全口缺牙患者,整體固定橋設(shè)計成為常規(guī)。修復(fù)方式多選用黏結(jié)固位,27個修復(fù)體中,17例為黏結(jié)固位,其余10例選擇螺絲固位。1.4臨床檢查和評估患者在12、24和36個月分別進(jìn)行回訪,包括臨床檢查和放射學(xué)檢查。評估固定橋和種植體周圍軟組織,包括探診深度、出血情況以及炎癥情況;同時對患者的相關(guān)種植義齒使用情況進(jìn)行調(diào)查(表1)。1.5種植體的存活率由于種植體隨訪中無法拆除黏結(jié)橋而對每顆種植體的動度進(jìn)行檢查,因此本組病例均使用種植體存活率來進(jìn)行表述。種植體的存活率計算應(yīng)用Kaplan-Meier法,兩者比較使用χ2檢驗。采用SPSS11.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,P<0.05為差異具有顯著性。2結(jié)果2.1種植體的存活率上頜有1顆軸向種植體在術(shù)后2個月時失敗,傾斜種植體無失敗病例。隨訪36個月時,上頜軸向種植體的3年存活率為97.72%,傾斜種植體的3年存活率為100%。修復(fù)成功率為100%,傾斜種植體和軸向種植體的邊緣骨吸收類似,隨訪中觀察均較穩(wěn)定。傾斜種植體組和軸向種植體組3年存活率無顯著差異,2個種植系統(tǒng)存活率間也無顯著差異。對黏結(jié)和螺絲固位2種修復(fù)方式進(jìn)行比較,也未發(fā)現(xiàn)顯著性差異,選擇無傾向性指導(dǎo)。2.2牙合面螺釘固定所有患者均正常使用種植義齒行使咀嚼功能,1例患者固定橋黏結(jié)2年后松動,經(jīng)重新黏結(jié)后無不適情況。1例螺絲固位患者的牙合面螺絲松動,清洗后重新加力螺絲,隨訪未見異常。2例患者的3顆種植體有輕度黏膜炎癥,檢查發(fā)現(xiàn)口腔衛(wèi)生情況需要加強,經(jīng)局部沖洗清潔,并囑咐患者加強局部口腔衛(wèi)生后恢復(fù)正常。所有患者均無修復(fù)后顳下頜關(guān)節(jié)病變癥狀,均對咀嚼效果滿意。僅有1例患者抱怨發(fā)個別音時有不準(zhǔn)確現(xiàn)象(表1)。2.3植骨材料的使用目節(jié)約時間,常規(guī)3個月完成修復(fù);避免了植骨等骨增量手術(shù),減少手術(shù)痛苦;能夠植入較長的種植體,增加骨結(jié)合面積;由于不使用各類植骨材料,大大節(jié)約了費用,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組患者仍在隨訪中,其長期結(jié)果有待進(jìn)一步觀察。3非植骨種植體上頜后牙區(qū)骨量不足主要由牙槽嵴骨吸收和上頜竇腔氣化引起。為了解決這一問題,曾嘗試使用骨增量技術(shù)和非骨增量技術(shù)。骨增量手術(shù)包括上頜竇底提升術(shù)、各種骨移植(onlay或inlay植骨)和骨牽張術(shù)等。非骨增量技術(shù)有2種:一是短種植體,二是傾斜種植體(包括顴種植體)。上頜竇底提升術(shù)是一種廣泛應(yīng)用且效果明確的治療方法。有學(xué)者對上頜后牙區(qū)骨缺損類型進(jìn)行了詳細(xì)分類,提出相應(yīng)的治療方法,具有很強的指導(dǎo)作用。盡管自體骨移植并發(fā)癥很少,但手術(shù)總會產(chǎn)生術(shù)后疼痛、瘢痕及供骨區(qū)神經(jīng)癥狀等問題。同時,植骨手術(shù)肯定會產(chǎn)生額外的費用,延長治療時間。因此,目前傾向選擇非植骨方法解決上頜后牙區(qū)骨量不足的修復(fù)。短種植體(6~8mm)是非植骨手術(shù)的一種。最初報道短種植體在上頜后牙區(qū)失敗率很高,近年來由于種植體表面處理技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展,骨結(jié)合能力越來越強,短種植體的成功率有所提高。不管是醫(yī)師還是患者,都不希望進(jìn)行很復(fù)雜的手術(shù),用最簡單的方法獲得最理想的治療效果是共同追求的目標(biāo)。我們應(yīng)用傾斜種植體解決了部分上頜骨后牙區(qū)骨量不足患者的修復(fù)問題,簡化了手術(shù),避免了植骨,從治療費用、治療時間以及治療舒適程度等諸多方面都獲得了理想效果。但是,仍然有大量復(fù)雜病例不能簡單通過種植體傾斜植入來解決,如剩余骨高度低于2mm,伴有牙槽嵴水平骨缺損,上、下頜骨位置關(guān)系不良等。此時,上頜竇底提升術(shù)聯(lián)合水平或垂直骨再生技術(shù)就很有必要。任何一種方法都有其適應(yīng)證,不可能解決所有相關(guān)問題。我們認(rèn)為,傾斜種植體適用于以下患者:上頜后牙區(qū)骨不足主要由上頜竇氣化引起;上、下頜骨的位置關(guān)系良好;牙槽嵴無嚴(yán)重的水平缺損;上頜竇近中或遠(yuǎn)中有足夠的骨量、允許種植體傾斜植入。常規(guī)的傾斜種植體技術(shù)容易掌握,而另一種傾斜種植體即顴種植體則需要一定的外科經(jīng)驗和相應(yīng)的醫(yī)療條件。顴種植體結(jié)合前牙區(qū)種植體的植入,對上