上頜竇擠壓提升術(shù)在牙槽骨量不足中的應(yīng)用

上頜竇擠壓提升術(shù)在牙槽骨量不足中的應(yīng)用

上頜后牙缺損后，這種活動(dòng)修復(fù)很難得到患者的認(rèn)可，固定橋修復(fù)對(duì)剩余牙齒的要求很高。因此，種植修復(fù)已成為許多醫(yī)生和患者的首選修復(fù)方法。但由于牙齒的缺失、牙槽骨的嚴(yán)重吸收、上頜竇的氣化增大,上頜后牙區(qū)的種植修復(fù)通常面臨著骨量不足的問題。以往的研究表明,采用上頜竇提升術(shù)不僅能解決骨量不足的問題,而且也能得到較為理想的成功率,與上頜竇開窗植骨術(shù)相比,上頜竇擠壓術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、能縮短治療時(shí)間、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),因此近年來上頜竇擠壓術(shù)已經(jīng)越來越受臨床醫(yī)師的重視和歡迎。上頜竇擠壓提升術(shù)主要是利用骨擠壓器在外力(骨錘)的作用下,松質(zhì)骨被擠壓器向周圍和上頜竇方向排擠,從而增加了周圍骨的密度,骨質(zhì)被擠壓的同時(shí)上頜竇底也被提升。根據(jù)不同的牙槽骨剩余骨高度和骨密度,可采用上頜竇擠壓不植骨和上頜竇擠壓植骨術(shù)兩種手術(shù)過程來利于上頜骨量不足時(shí)種植體的植入,本文就以上兩種方法的適應(yīng)證、成功率、種植體周圍骨改建情況、并發(fā)癥和研究進(jìn)展作一綜述。1關(guān)于上頜骨壓縮治療的臨床適應(yīng)建議1.1下頜竇擠壓植骨術(shù)上頜后牙缺牙區(qū)剩余牙槽骨高度(residualboneheight,RBH)通常指上頜竇底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x,一般骨高度大于10mm時(shí)常采用常規(guī)的種植方法,牙槽骨高度小于4mm時(shí)則采用上頜竇開窗植骨術(shù)來取得種植體足夠的骨支持。當(dāng)牙槽骨高度介于4~9mm時(shí),則可以用上頜竇擠壓術(shù)來獲得良好的骨支持。以往研究推薦采用上頜竇擠壓提升術(shù)的最小剩余牙槽骨高度應(yīng)為5mm,低于此高度將無法保證種植體植入后的初期穩(wěn)定性。RBH為4~6mm的情況下可采用上頜竇擠壓植骨術(shù)來提升剩余牙槽骨的高度,RBH為6~9mm情況下可采用上頜竇擠壓不植骨來利于種植體的植入。但隨著上頜竇擠壓技術(shù)的不斷完善和種植體表面處理的不斷改進(jìn),在RBH<4mm的情況下同樣可以采用上頜竇擠壓和同期種植體植入術(shù),但其成功率還有待進(jìn)一步證實(shí)。1.2下頜竇擠壓術(shù)根據(jù)Lekholm和Zarb(1985年)的骨密度分類方法,可將不同的骨密度分為4級(jí),由于上頜竇擠壓提升術(shù)主要是將較為疏松的松質(zhì)骨向周圍和上頜竇方向排擠,從而增加了周圍骨的密度,因此Strietzel等研究表明在行上頜竇擠壓術(shù)時(shí)應(yīng)考慮缺牙區(qū)的骨密度,他們認(rèn)為I、II類骨并不利于通過擠壓來進(jìn)行種植床的預(yù)備。然而上頜骨骨質(zhì)疏松,上頜后牙區(qū)骨質(zhì)多屬于III類骨和IV類骨,因此在大多數(shù)情況下可以運(yùn)用上頜竇擠壓術(shù)來使骨質(zhì)變得較為致密,從而增加種植體的初期穩(wěn)定性。1.3下頜竇內(nèi)質(zhì)的安全問題通常種植體植入后初期固位的深度大于6mm為理想,種植體超出上頜竇底的幅度應(yīng)控制在4~5mm,若提升幅度>5mm,上頜竇粘膜撕裂情況明顯增加,提升區(qū)骨質(zhì)形成不佳,行使功能后也易導(dǎo)致種植早期失敗。但Nedir等臨床研究表明采用上頜竇擠壓提升在抬高上頜竇底2~6mm(平均4.9mm)的情況下,不植骨并同期植入種植體也是安全有效的。Bragger等行上頜竇擠壓植骨后,種植體超出上頜竇底的平均距離為4.05mm,其初期穩(wěn)定性和1年后的成功率也是理想的。2下頜竇擠壓植骨種植體的成功率及與其它患者的對(duì)比見表3Buser(1997)和Cochran(2002)等對(duì)種植體植入并功能性負(fù)載1年后的成功標(biāo)準(zhǔn)做出了以下定義:(1)臨床檢查種植體無松動(dòng),(2)X線片種植體周圍無連續(xù)的陰影,(3)種植體周圍沒有反復(fù)出現(xiàn)的感染,(4)患者沒有主觀的持續(xù)或不可逆的癥狀和體征,例如:疼痛、異物感、感覺遲鈍等。上頜竇擠壓提升術(shù)是由Summer在1994年首先提出的,許多學(xué)者對(duì)此技術(shù)的可靠性和種植成功率做了一定的研究,其成功率均在95%以上,但當(dāng)RBH<4mm時(shí)其成功率下降到73.3%。Shalabi總結(jié)報(bào)道了上頜竇擠壓同期種植體植入術(shù)修復(fù)上頜后牙4.5年后的成功率,數(shù)據(jù)顯示349枚種植體在功能性負(fù)載前的成功率為98%,功能性負(fù)載4.5年后的成功率為99%。Nedir等對(duì)17名患者平均剩余骨高度為5.3±2.3mm的上頜后牙區(qū)采用上頜竇擠壓不植骨同期植入種植體,3~4個(gè)月后行35Ncm扭力負(fù)載,觀察1年后,所有的種植體均沒有松動(dòng)。Ferrigno等用上頜竇擠壓植骨同期植入ITI長種植體(12mm和10mm)和短種植體(8mm)共588枚,平均觀察59.7個(gè)月,結(jié)果不同長度的種植體成功率分別為93.4%、90.5%、88.9%,三者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有顯著性差異,他們認(rèn)為短種植體相對(duì)與長種植體來說并不增加種植的失敗率,而且還能擴(kuò)大上頜竇擠壓術(shù)的適應(yīng)證,同時(shí),研究還表明上頜竇擠壓植骨術(shù)所用的植骨材料包括自體骨、人工骨及自體骨和人工骨粉混合材料對(duì)種植體的成功率并沒有顯著影響。另外,研究表明采用上頜竇擠壓術(shù)和上頜竇開窗植骨術(shù)及上頜后牙常規(guī)種植的成功率并沒有顯著差異,但也有人通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在對(duì)動(dòng)物行上頜竇擠壓術(shù)后發(fā)現(xiàn)種植體的穩(wěn)定性比常規(guī)種植時(shí)有所下降,這可能是與擠壓后種植體周圍骨產(chǎn)生微裂隙有關(guān)。因此我們?nèi)哉J(rèn)為當(dāng)上頜后牙垂直骨高度不足的情況下,采用上頜竇擠壓提升術(shù)不但能滿足種植修復(fù)的要求,還能避免上頜竇開窗植骨術(shù)帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷大等弊處,而且也適用于骨量不足的后牙即刻種植。3大麥狀骨壓縮和移植3.1牙槽哌邊緣骨喪失與種植體表面骨高度的關(guān)系關(guān)于上頜竇擠壓不植骨術(shù)后種植體根尖及周圍是否有新骨形成的報(bào)道并不多,僅有報(bào)道顯示擠壓術(shù)后種植體周圍骨高度可增加(3~4)mm。Nedir等觀察上頜竇擠壓不植骨同期種植體植入后1年的全頜曲面斷層片,上頜竇內(nèi)種植體周圍骨高度平均增加(2.5±1.2)mm,而牙槽嵴邊緣骨喪失(crestal/marginalboneloss,CBL/MBL)為(1.2±0.7)mm,他們認(rèn)為擠壓后增加的骨高度與RBH有明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.79),與種植體突出上頜竇內(nèi)的距離正相關(guān)(r=0.73)。Strietzel等還認(rèn)為CBL與牙槽骨的密度負(fù)相關(guān)。以上報(bào)道的數(shù)據(jù)均是通過X線二維影像學(xué)檢查所得到的結(jié)果,而種植體頰舌側(cè)骨量的改變以及根尖部有無新骨形成的報(bào)道還尚缺乏。3.2種植體骨移植材料與材料融合探索以往研究表明在行上頜竇提升時(shí)使用異體骨、異種骨、自體骨對(duì)種植體周圍的骨量改變影響不大,現(xiàn)較為常用的是自體新鮮血液+自體骨+人工骨粉混合材料。Bragger等曾對(duì)19位患者行上頜竇擠壓植BioOss骨粉同期植入25枚ITI種植體,并攝片分別觀察手術(shù)后當(dāng)天、3個(gè)月后和12個(gè)月后種植體根尖與上頜竇底壁的骨形成和融合情況,他們認(rèn)為種植體周圍的骨增加高度隨著時(shí)間的推移逐漸降低(從增加1.52mm下降到0.29mm),這說明骨移植材料存在一定程度的吸收。他們通過X線片觀察還嘗試性提出了一項(xiàng)關(guān)于描述原上頜竇底壁與移植材料融合改建的新指數(shù):0=未見新骨或骨移植材料,1=新骨或移植材料呈云霧狀表現(xiàn),2=新骨或移植材料清晰可見但原上頜竇底壁結(jié)構(gòu)消失不見,3=新骨或移植材料與原上頜竇底壁融合形成一新的清晰可見的骨皮質(zhì)影。但也有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)從形態(tài)組織學(xué)上認(rèn)為擠壓植骨在骨量的增加上并沒有明顯的區(qū)別,但隨著愈合時(shí)間的延長,種植體的骨結(jié)合力增強(qiáng)及新骨有向內(nèi)向種植體根尖生長的趨勢(shì)。4大麥擴(kuò)張和改進(jìn)術(shù)的并發(fā)癥4.1下頜竇黏膜的計(jì)量控制由于上頜竇的解剖形態(tài)存在差異,且上頜竇擠壓術(shù)是在非直視下所進(jìn)行,提升的幅度難以控制,因此術(shù)中上頜竇粘膜穿孔是臨床最常出現(xiàn)的并發(fā)癥,尤其在上頜竇分隔和骨嵴區(qū)更易造成上頜竇粘膜的撕裂,其發(fā)生率為2.2%~21%。有學(xué)者報(bào)道上頜竇擠壓植骨出現(xiàn)上頜竇粘膜穿孔率要高于不植骨的情況,可能是因?yàn)樵谥补菚r(shí)形狀稍微尖刃的移植骨顆粒對(duì)粘膜有破壞的傾向。通常臨床上檢查上頜竇粘膜是否完整,可通過肉眼觀察、堵鼻鼓氣法檢查、器械探測(cè)、種植窩噴水、拍攝曲面斷層片來判斷。研究認(rèn)為如發(fā)生輕微穿孔,即使植入種植體仍能自行恢復(fù),合并骨移植物及血塊的穩(wěn)定作用也可堵住輕微的竇底穿孔。Toffler提出當(dāng)發(fā)現(xiàn)上頜竇粘膜出現(xiàn)較大穿孔時(shí),應(yīng)使用膠原蛋白封閉做竇底骨板提升,不主張使用顆粒狀移植物,而且置入種植體不可超出原來骨高度2~3mm,如果種植體長度不足8.5mm,建議放棄此次種植,等2個(gè)月后再重新種植。術(shù)后應(yīng)應(yīng)用抗生素和避免進(jìn)行大運(yùn)動(dòng)量鍛煉或擤鼻等動(dòng)作,以減少鼻腔內(nèi)壓對(duì)上頜竇粘膜和骨移植物的影響。4.2術(shù)后發(fā)生的不良反應(yīng)及處理通常上頜竇炎、鼻竇炎和鼻腔出血是由上頜竇粘膜穿孔后所引起的不良反應(yīng),一般發(fā)生的可能性為上頜竇粘膜穿孔病例的10%~20%,且多發(fā)生在植骨的情況下,一旦發(fā)生以上情況,應(yīng)及時(shí)作進(jìn)一步處理。5臨床醫(yī)生的不足上頜竇擠壓提升術(shù)運(yùn)用于輕度和中度上頜骨骨量不足種植修復(fù)上的優(yōu)勢(shì)是顯而易見的,因此其越來越受醫(yī)師的重視,但上頜竇擠壓提升術(shù)需要較高的操作要求,對(duì)