兒童壓力性損傷評估量表與預(yù)防措施

Children兒童壓力性損傷評估量表壓力性損傷新指南壓力性損傷預(yù)防措施定義分期風(fēng)險評估量表預(yù)防措施目錄CONCENTS01030204012019新指南定義定義壓力性損傷是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。壓力性損傷2019新指南壓力性損傷2019新指南新指南強(qiáng)調(diào)了壓力性損傷可能與醫(yī)療器械相關(guān)，壓力性損傷的發(fā)生不僅局限于體表皮膚，也可能發(fā)生在黏膜上、黏膜內(nèi)或黏膜下。黏膜(呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道黏膜)壓力性損傷主要與醫(yī)療器械有關(guān)。02壓力性損傷分期壓力性損傷的分期和臨床表現(xiàn)護(hù)理預(yù)防治療評估1期指壓不變白紅斑,局部組織表皮完整。壓力性損傷的分期和臨床表現(xiàn)護(hù)理預(yù)防治療評估2期部分真皮層缺失,可出現(xiàn)完整或破裂的血清樣水泡,創(chuàng)面基底潮濕、呈粉紅色或紅色;不會暴露脂肪層,不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。壓力性損傷的分期和臨床表現(xiàn)護(hù)理預(yù)防治療評估3期全皮層缺損,創(chuàng)面可呈現(xiàn)脂肪組織和肉芽組織,可能有腐肉和/或焦痂存在;但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶和骨骼。壓力性損傷的分期和臨床表現(xiàn)護(hù)理預(yù)防治療評估4期全層皮膚和組織缺失,創(chuàng)面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶和骨骼。壓力性損傷的分期和臨床表現(xiàn)護(hù)理預(yù)防治療評估深部組織損傷皮膚顏色呈持續(xù)性、非蒼白性深紅色、栗色或紫色改變,皮膚完整或出現(xiàn)充血性水泡;疼痛和皮膚溫度變化先于顏色改變出現(xiàn)。壓力性損傷的分期和臨床表現(xiàn)護(hù)理預(yù)防治療評估不可分期全層皮膚和組織的缺損被腐肉和焦痂覆蓋,無法判斷期損傷深度旦去除將呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。壓力性損傷的分期和臨床表現(xiàn)03兒童風(fēng)險評估量表兒童壓力性損傷風(fēng)險評估量表項目1分2分3分4分年齡﹤3月3月-3歲3歲-8歲8歲-18歲體重惡病質(zhì)﹤標(biāo)準(zhǔn)體重30%消瘦﹤標(biāo)準(zhǔn)體重20%肥胖﹤標(biāo)準(zhǔn)體重20%正常標(biāo)準(zhǔn)體重±10%神志狀態(tài)深昏迷對強(qiáng)烈刺激無反應(yīng)淺昏迷對時間、地點、人物指認(rèn)錯誤。對強(qiáng)烈痛刺激有反應(yīng)嗜睡指認(rèn)正確，但反應(yīng)不積極，或需提示清醒對時間、地點、人物指認(rèn)正確活動能力長期臥床能夠坐起步行需輔助活動自如活動度不能活動極度限制有微細(xì)活動，不能翻身有些限制可自行翻身完全能動飲食禁食不能進(jìn)食，只有靜脈營養(yǎng)少量飲食少量進(jìn)食或鼻飼或靜脈營養(yǎng)飲食不足進(jìn)食1/2正常餐量飲食正常二便失禁經(jīng)常失禁每日皮膚受潮3-4次偶爾失禁每日皮膚受潮1-2次二便正常皮膚水腫局部或全身水腫。缺乏彈性、皮膚變薄脫水缺乏彈性、干燥顏色、溫度異常皮膚蒼白、潮紅，皮膚感覺冷或熱完整壓力性損傷-12分兒童壓力性損傷風(fēng)險評估量表01020304總分32分風(fēng)險評分≥25分,提示無風(fēng)險,每周復(fù)評1次。風(fēng)險評分在21~24分之間,提示低風(fēng)險,每天復(fù)評。風(fēng)險評分≤20分者,提示高風(fēng)險,每班復(fù)評。04預(yù)防措施預(yù)防性措施|SSKIN原則S(skininspection)皮膚檢查I(incontinence)失禁護(hù)理N(nutrition)營養(yǎng)管理S(surface)支撐面K(keepmoving)體位變換預(yù)防性措施|SSKIN原則S支撐面S皮膚檢查K體位變換使用預(yù)防性敷料使用相關(guān)設(shè)備定期評估、檢查受壓部位皮膚情況尤其是骨突處及醫(yī)療器械接觸部位皮膚。長期臥床患者每2-4小時翻身一次。預(yù)防性措施