慢性額竇炎額竇引流系統(tǒng)c解剖特征及臨床價(jià)值

慢性額竇炎額竇引流系統(tǒng)c解剖特征及臨床價(jià)值

現(xiàn)代鼻外科技術(shù)的發(fā)展顯著提高了慢性胃炎的綜合治愈率，但仍有約10%的復(fù)發(fā)率，其中慢性前額炎癥的復(fù)發(fā)率最高。究其原因,可能與額竇口和額隱窩的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,變異甚多有密切關(guān)系,目前相關(guān)的解剖研究文獻(xiàn)因?qū)ζ溲芯坎粔蛲笍?已經(jīng)不能滿足臨床醫(yī)生的需要,而影像學(xué)醫(yī)師對(duì)額竇引流系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)缺乏足夠的認(rèn)識(shí),故未能更好地以影像學(xué)的解剖方法指導(dǎo)臨床醫(yī)師在術(shù)中有效地去除引起額竇引流通道阻塞的結(jié)構(gòu),導(dǎo)致術(shù)后額竇口仍然狹窄、阻塞,使額竇炎長期不愈。因此,對(duì)該區(qū)域詳細(xì)的影像學(xué)解剖評(píng)估有助于鼻科醫(yī)師成功進(jìn)行額竇病變的手術(shù),提高慢性額竇炎的手術(shù)療效。筆者搜集行CT檢查的慢性鼻竇炎患者50例,對(duì)額竇引流系統(tǒng)進(jìn)行影像學(xué)解剖結(jié)構(gòu)分析和研究,充分利用影像學(xué)的信息,為臨床額竇的手術(shù)提供影像學(xué)的根據(jù)。材料和方法一、一般材料搜集2003年我院門診診斷為慢性鼻竇炎行鼻竇CT檢查的患者50例,男28例,女22例,年齡19~73歲,平均38.4歲。二、ct檢查方法1.l螺旋橫斷面掃描采用GELightSpeedQX/I4排螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行Helical螺旋橫斷面掃描,掃描層面與聽眥線平行,下起硬腭,上達(dá)額竇頂。床速3.75mm/rot,模式HQPitch3,層厚1.25mm,窗位0~200HU,窗寬1500~2000HU。全部患者作橫斷面掃描后,再作冠、矢狀面圖像重建。2.解剖結(jié)構(gòu)的標(biāo)定和測(cè)量將CT掃描的橫斷面圖像傳輸至AdvantageWindows3.1后臺(tái)工作站,應(yīng)用VolumeAnalysisVoxtool3.0工具在同一屏幕上重建成連續(xù)的冠狀面、矢狀面、三維立體和仿真內(nèi)鏡影像(重建層厚1.25mm,層間距0.4mm),通過鼠標(biāo)(類似CT導(dǎo)航手術(shù)的探頭)的滑動(dòng)來觀察和標(biāo)定同一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)在不同層面和不同方位的情況,并在連續(xù)的不同方位上動(dòng)態(tài)顯示細(xì)微的結(jié)構(gòu),應(yīng)用該系統(tǒng)標(biāo)尺進(jìn)行重要解剖結(jié)構(gòu)的標(biāo)定和數(shù)據(jù)測(cè)量。通過以上的方法為研究額竇解剖、額竇引流系統(tǒng)、鼻丘氣房、篩竇氣房及其變異、黏膜病變情況等提供重要的信息。3.竇口前后徑的測(cè)量(1)測(cè)量額竇大小:在橫斷面通過左右和上下滑動(dòng)鼠標(biāo)分別鎖定額竇前后、左右、上下的最大徑,在冠狀面上測(cè)量左右徑,在矢狀面上測(cè)量上下徑和前后徑。(2)測(cè)量額竇口前后徑、左右徑和上頜骨鼻嵴厚度:在橫斷面上,用鼠標(biāo)鎖定上頜骨鼻嵴后部到額竇后壁與前顱底交界處的最短距離,為額竇口的前后徑;在矢狀面上測(cè)量竇口前后徑的寬度(圖1),在冠狀面上測(cè)量左右徑。(3)測(cè)量額竇口、篩前動(dòng)脈到鼻小柱底部的距離和與鼻底角度:①在冠狀面上將鼠標(biāo)移到中隔處,在矢狀面將標(biāo)尺一端置于鼻小柱基底部,另一端置于竇口前后徑中間,測(cè)量長度和與鼻底的夾角(圖2)。②在橫斷面上滑動(dòng)鼠標(biāo)直至在冠狀面上能夠觀察到有一條骨管從眼眶發(fā)出并經(jīng)過額隱窩為止,定位為篩前動(dòng)脈管,在冠狀面上標(biāo)定于骨管中間,在矢狀面相應(yīng)點(diǎn)上測(cè)量其與鼻小柱底部連線長度和與鼻底的夾角。③在矢狀面上測(cè)量篩前動(dòng)脈到額竇后壁的距離。(4)鉤突上端的附著位置的觀察:在冠狀面上確認(rèn)鉤突并用鼠標(biāo)標(biāo)定。然后在橫斷面上前后慢慢滑動(dòng)鼠標(biāo),而在冠狀面上觀察動(dòng)態(tài)圖像,這樣就可以顯示鉤突走行的軌跡和上端附著位置,并根據(jù)其解剖特點(diǎn)將鉤突的附著方式分成5種類型:①紙樣板型:鉤突上端附著在紙樣板(圖3);②鼻丘氣房型:鉤突上端附著在鼻丘氣房后壁(圖4,5);③中鼻甲型:鉤突上端附著在中鼻甲(圖6);④前顱底型:鉤突上端附著在前顱底(圖7);⑤分叉型:鉤突上端分叉(圖8)。4.周圍氣房及變異分別在3種位置上滑動(dòng)鼠標(biāo),觀察額竇引流系統(tǒng)周圍氣房及變異。觀察鼻丘氣房、篩泡氣房和終末氣房的形態(tài)及其對(duì)額隱窩和額竇口的影響(圖9,10),觀察M氣房、眶上氣房的形態(tài)和出現(xiàn)率。結(jié)果一、引流通道阻塞本組在50例慢性鼻竇炎患者中,有額竇炎的患者35例(66側(cè),占總數(shù)的66%);額竇炎中存在引流通道阻塞28例(53側(cè),占額竇炎患者的80.3%);單側(cè)額竇缺失2側(cè)(2.0%),未見雙側(cè)額竇缺失的病例;額竇發(fā)育不良11側(cè)(11%);鼻丘氣房出現(xiàn)100側(cè)(出現(xiàn)率100%),每側(cè)出現(xiàn)數(shù)量1~3個(gè)不等。二、測(cè)量指標(biāo)見表1。三、觀察指標(biāo)1.中鼻甲19側(cè),前顱底16側(cè)紙樣板41側(cè)(41.0%);鼻丘后壁11側(cè)(11.0%);中鼻甲19側(cè)(19.0%);前顱底16側(cè)(16.0%);鉤突分叉13側(cè)(13.0%)。2.鼻丘氣房表1,5,5.終未氣房28側(cè)(28.6%),侵入額竇7側(cè)(7.1%);鼻丘氣房18側(cè)(18.4%),侵入額竇7側(cè)(7.1%);前篩氣房(18.4%),侵入額竇8側(cè)(8.2%)。3.額頭家族98側(cè)額氣房22側(cè)(22.4%);眶上氣房38側(cè)(38.8%);額竇中隔氣房(M氣房)16側(cè)(32.0%)(圖8~16)。討論1.冠狀面、坂狀面重建的優(yōu)點(diǎn)額竇引流系統(tǒng)包括額竇、額竇自然口、額隱窩等(圖11)。毗鄰篩前動(dòng)脈、前顱底及眶板等。該系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,變異大,多層螺旋CT掃描圖像可探索該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)。本研究對(duì)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的影像學(xué)研究的特點(diǎn)在于:(1)常規(guī)CT通常選擇是3~5mm層厚的冠狀面掃描。本組病例既采用橫斷面掃描,層厚1.25mm,并進(jìn)行冠狀面、矢狀面重建(重建層厚1.25mm,層間距0.4mm),這樣大大減少了信息的丟失,增加了觀察解剖結(jié)構(gòu)的可信度,并對(duì)重要層面圖像作選擇性攝片;(2)橫斷面掃描可以提供完整額竇前后壁的信息并用于評(píng)估額竇引流通道內(nèi)黏膜的病變(圖12);冠狀面重建可以顯示額竇向上和外側(cè)氣化,額竇中隔和眶上板的位置以及各種氣房累及引流通道的情況,并顯示鼻顱間連接關(guān)系、中鼻甲的附著位置、鉤突上端附著形式、判斷額竇的引流通道、竇口鼻道復(fù)合體的情況等(圖13);矢狀面的重建對(duì)額竇系統(tǒng),尤其是額隱窩是否有阻塞、鼻丘氣房、篩泡氣房發(fā)育對(duì)額隱窩的影響(圖14)。指導(dǎo)術(shù)中如何解除額隱窩和額竇口的阻塞等提供了依據(jù);(3)橫斷面、冠狀面及矢狀面互相補(bǔ)充和結(jié)合,可明顯提高研究者對(duì)一些結(jié)構(gòu)的分辨能力和方向感;(4)掃描時(shí)間20s,縮短了射線曝光時(shí)間;(5)采用橫斷面掃描,避免了因冠狀面掃描而采用過伸頭位的不適,更加適合不能耐受特殊體位的老人和小孩。而矢狀重建更能顯示出額竇入口、隱窩、前組篩竇氣房、鼻丘解剖結(jié)構(gòu)和炎癥病變之間的關(guān)系。2.額竇炎手術(shù)預(yù)后及設(shè)備分析Stammberger認(rèn)為額竇是由前篩最前上部分發(fā)育而成,額隱窩向額骨氣化而來,額竇氣房左右極不對(duì)稱,由中隔分開,額竇氣化類型多變。本組中單側(cè)額竇缺失2側(cè)(2%),額竇發(fā)育不良11側(cè)(11%),未見雙側(cè)額竇缺失的病例。Mclaughlin等報(bào)道成人額竇平均竇徑為:上下徑24.3mm,左右徑29.0mm,前后徑20.5mm,本組額竇上下徑為(22.5±8.6)mm,左右徑(23.8±9.8)mm,前后徑(16.3±6.8)mm,這一結(jié)果表明中國人額竇發(fā)育可能較西方人小,尤其以前后徑為明顯。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前治療慢性額竇炎的主要手段,然而額竇引流系統(tǒng)位置特殊,周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,術(shù)野暴露較差,而且毗鄰篩前動(dòng)脈、眼眶及前顱窩,手術(shù)容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。如果術(shù)前沒有進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)評(píng)估、術(shù)者對(duì)鼻額區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)不熟悉、顧忌損傷一些重要結(jié)構(gòu)等原因,則可能出現(xiàn)阻塞額竇引流通道的結(jié)構(gòu)切除不徹底,黏膜損傷過度導(dǎo)致術(shù)后局部瘢痕化,而使額竇炎復(fù)發(fā)。如何在術(shù)前通過影像學(xué)充分評(píng)估鼻額區(qū)域的解剖及其變異,并對(duì)臨床手術(shù)進(jìn)行指導(dǎo),有著非常重要的臨床價(jià)值。額隱窩外側(cè)是眼眶,內(nèi)側(cè)是前顱窩,后側(cè)是篩前動(dòng)脈,如果對(duì)其解剖結(jié)構(gòu)不熟悉,在這些區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,本研究發(fā)現(xiàn)在鼻額區(qū)域向前、外側(cè)進(jìn)行操作是比較安全的。為了方便、安全地手術(shù),筆者對(duì)一些標(biāo)志性結(jié)構(gòu)進(jìn)行了測(cè)量(表1)。盡管每一個(gè)患者額竇系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的測(cè)量數(shù)據(jù)變異很大,但本組研究粗略的為術(shù)者提供了術(shù)中有關(guān)額竇口和篩前動(dòng)脈定位的數(shù)據(jù),警示術(shù)者手術(shù)中的安全界限,以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,增加額竇開放的成功率。3.鉤突上的附著方式鉤突是中鼻道前端最重要的結(jié)構(gòu)之一,其上端附著方式?jīng)Q定了額竇向鼻腔的引流方式,而鉤突的氣化、肥大和外移都極易引起額竇引流通道的阻塞。Stammberger將鉤突上端3種附著方式分成3種形式,即分別附著于紙樣板、顱底、中鼻甲;周兵等在Stammberger分型的基礎(chǔ)上增加1種附著方式,就是鉤突上端分叉附著在紙樣板和中鼻甲。當(dāng)鉤突上端向外彎向紙樣板或鼻丘氣房后壁時(shí)篩漏斗則向上形成終末隱窩,這時(shí)。當(dāng)鉤突向上延伸到篩頂或向內(nèi)側(cè)在中鼻甲或鉤突上端分叉時(shí),額隱窩通過篩漏斗(即鉤突內(nèi)側(cè))開放到中鼻道。在矢狀面不同的層面上可以觀察到鉤突的全長。筆者將鉤突上端的附著方式分成5種:(1)紙樣板型:最常見,占41.0%,鉤突上端向外彎曲,最上部插入紙樣板,鉤突向上封閉篩漏斗形成終末隱窩(terminalrecess),鉤突的上部不是薄骨片而是一圓頂樣結(jié)構(gòu),篩漏斗與額隱窩分離開來,額隱窩從鉤突與中鼻甲之間直接開放到中鼻道;(2)鼻丘氣房型:占11.0%,鉤突上端與鼻丘氣房后內(nèi)側(cè)融合,篩漏斗上端被鼻丘底封閉;(3)中鼻甲型:占19.0%,鉤突上端向內(nèi)側(cè)彎曲附著在中鼻甲上,額隱窩通過篩漏斗開放到中鼻道;(4)顱底型:占16.0%,鉤突上端向上延伸附著于顱底,額隱窩通過篩漏斗開放到中鼻道;(5)分叉型:占13%,鉤突上端分叉,一側(cè)附著在紙樣板,而另一側(cè)附著在中鼻甲或顱底。其中前2種占52.0%,額隱窩從鉤突與中鼻甲之間直接開放到中鼻道,后3種占48.0%,額隱窩通過篩漏斗開放到中鼻道。筆者認(rèn)為充分了解鉤突上端附著方式,對(duì)手術(shù)中精確去除引起額隱窩阻塞的結(jié)構(gòu),適當(dāng)開放額竇口起到重要作用。對(duì)于鉤突附著在中鼻甲、前顱底,其鉤突上部必須徹底切除干凈,才能夠充分暴露額隱窩,清除病灶和阻塞額竇口的氣房。而鉤突附著于紙樣板和鼻丘氣房后部時(shí)形成終末隱窩,這種終末隱窩如果過度向上發(fā)育,就可以非常接近額隱窩的上端,像“圓頂型塞子”一樣可以塞滿整個(gè)額隱窩(28%),甚至侵入額竇內(nèi)到達(dá)顱底(圖15,16),在臨床上具有重要意義,這種“圓頂型塞子”的去除方式,就是Stemmberger所闡述的“剝蛋殼技術(shù)(uncappingtheegg)”。4.額竇內(nèi)造成額隱窩狹窄的原因額漏斗(frontalsinusinfundibulum)、額竇口(frontalsinusostium)、額隱窩(frontalrecess)被認(rèn)為是額竇引流的1個(gè)功能單位(圖11),通常被描述為一沙漏計(jì)時(shí)器,上部是額漏斗,向下逐漸狹窄,通向額竇下、內(nèi)、后部,沙漏計(jì)時(shí)器的腰部被認(rèn)為是額竇口,計(jì)時(shí)器的底部是額隱窩。本組病例發(fā)現(xiàn),慢性鼻竇炎累及額竇的比例較高(66%),而其通常與額隱窩的狹窄有相當(dāng)大的關(guān)系。一些學(xué)者將篩泡及其周圍篩房和鉤突等所圍成的狹窄骨性通道稱為“額鼻管”,又因?yàn)樗皇钦嫘怨艿?也有學(xué)者稱為“額鼻峽”。汪運(yùn)坤和江滿杰等報(bào)道存在類似管腔結(jié)構(gòu)的僅占8.5%~12.5%。它只是額隱窩被周圍的氣房如鼻丘、篩泡擠壓,形成狹窄的“額隱窩”而已。在經(jīng)鼻內(nèi)鏡或其他額竇手術(shù)時(shí),如果不去除這些過度發(fā)育導(dǎo)致額隱窩和額竇口阻塞的氣房,慢性額竇炎就不可能得到根本意義上的治療,術(shù)后就不可避免地出現(xiàn)復(fù)發(fā),頭痛等癥狀就不會(huì)緩解。額隱窩的變異較大,其外側(cè)壁大部分為紙樣板,內(nèi)側(cè)壁是中鼻甲最前上部分與前顱窩的最前部分,隨著鉤突向上附著位置的不同,鉤突可以作為額隱窩的內(nèi)側(cè)壁或外側(cè)壁。例如,當(dāng)鉤突最前上部與紙樣板融合,則篩漏斗向上關(guān)閉成盲端形成終末隱窩,鉤突形成額隱窩的外側(cè)壁。如果鉤突直接向上與顱底或與中鼻甲融合,則鉤突形成額隱窩的內(nèi)側(cè)壁。額隱窩前壁由鼻丘氣房構(gòu)成,額隱窩的后壁通常由篩泡前壁構(gòu)成,但如果篩泡氣房壁沒有延伸到顱底,那么少數(shù)額隱窩直接開放到篩泡上隱窩(superbullarrecess),中鼻甲基板可能作為其后壁。Stammberger認(rèn)為絕大多數(shù)額竇疾病都來源于額竇口下面的額隱窩,它容易受到其附近發(fā)育良好的氣房影響使其變得狹窄,如果不去除額隱窩內(nèi)影響額竇引流的解剖變異就會(huì)引起額竇炎的久治不愈。筆者觀察發(fā)現(xiàn)主要引起額隱窩狹窄的氣房為:鼻丘氣房18.4%,其中7.1%侵入額竇;鉤突形成的終末氣房28.6%,約7.1%侵入額竇;前篩氣房18.4%,約8.2%侵入額竇,前篩氣房位于額隱窩的后下方,如果篩泡上端附著在篩頂,則形成額隱窩的后壁,部分篩泡氣房可向前上擴(kuò)張,使額隱窩狹窄,特別是鼻丘氣化良好時(shí),形成前后夾攻之勢(shì)。部分篩泡可向額竇內(nèi)延伸,形成額內(nèi)氣房,導(dǎo)致額竇口狹窄甚至阻塞(圖9,10)。本組病例還發(fā)現(xiàn)額竇口前后徑為(7.3±1.7)mm,左右徑為(8.5±1.9)mm,這一大小的額竇口足夠支持額竇的引流,表明在通常情況下慢性額竇炎的額竇自然開口并不形成骨性狹窄,因此,在多數(shù)慢性額竇炎的患者是不需要擴(kuò)大額竇口來達(dá)到解決額竇引流的問題,只要解決引流通道下1/3(即額隱窩)解剖異常,即盡可能去除阻塞額隱窩的終末隱窩、鼻丘氣房或篩泡就已經(jīng)足夠了。本組中上頜骨鼻嵴前后突出度為(5.9±1.4)mm,而越遠(yuǎn)離中線,其前后寬度越小,因此,在通常情況下上頜骨鼻嵴也不足以造成額竇口狹窄。只有極少部分上頜骨鼻嵴過長導(dǎo)致額竇口狹窄的患者才需要在手術(shù)中用電鉆向前去除部分鼻嵴來增加額竇開口的大小。5.鼻丘氣房的出現(xiàn)率鼻丘為鼻腔外側(cè)壁氣化而成,在本研究中筆者觀察鼻丘氣房時(shí),