兒科護(hù)理學(xué)(第十一章)

PEDIATRICNURSING第十一章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理兒科護(hù)理學(xué)第十一章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)

LearningTarget★掌握正常小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn)；掌握心臟病、病毒性心肌炎的護(hù)理診斷及護(hù)理措施?！锸煜こＲ姷南忍煨孕呐K病的輔助檢查及治療要點(diǎn)?！锪私馓貉貉h(huán)的解剖特點(diǎn)及出生后的改變。小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)1先天性心臟病2病毒性心肌炎3目錄contents小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)01第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)一、胎兒血液循環(huán)及出生后的改變→（一）正常胎兒血液循環(huán)胎兒時(shí)期的營養(yǎng)和氣體代謝是通過臍血管和胎盤與母體之間以彌散方式進(jìn)行交換的。含氧較高的動(dòng)脈血經(jīng)臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，在肝臟下緣分為兩支：一支入肝，與門靜脈匯合后經(jīng)肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈；另一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管入下腔靜脈，與來自下半身的靜脈血混合，流入右心房。胎兒期供應(yīng)腦、心、肝和上肢的血液含氧量遠(yuǎn)比下半身高。胎兒血液循環(huán)示意圖第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)一、胎兒血液循環(huán)及出生后的改變→（一）正常胎兒血液循環(huán)胎兒血液循環(huán)具有以下特點(diǎn)：①胎兒的營養(yǎng)與氣體交換是通過胎盤與臍血管完成的；②胎兒只有體循環(huán)，無有效的肺循環(huán)；③靜脈導(dǎo)管、卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒循環(huán)的特殊通道；④胎兒體內(nèi)大多為混合血，臍靜脈血含氧最豐富，肝、右心房、腦及上半身次之，腹腔臟器及下肢血含氧量最低。第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)一、胎兒血液循環(huán)及出生后的改變→（二）出生后血液循環(huán)的改變11臍帶結(jié)扎3動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉2卵圓孔關(guān)閉32嬰兒出生后臍帶結(jié)扎，臍帶胎盤血液循環(huán)停止。臍血管在血流停止后6～8周完全閉鎖，形成韌帶（肝圓韌帶和膀胱臍韌帶）。嬰兒出生后肺循環(huán)建立，肺靜脈回流到左心房的血液增多，左心房壓力因而也增高，當(dāng)左心房壓力超過右心房壓力時(shí)，卵圓孔則發(fā)生功能上的關(guān)閉，出生后5～7個(gè)月，卵圓孔解剖上大多閉合。由于肺循環(huán)壓力降低，而體循環(huán)壓力增高，流經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管的血流逐漸減少，最后停止，形成功能性關(guān)閉。約95%的嬰兒在出生后1年內(nèi)解剖上關(guān)閉，形成動(dòng)脈韌帶。第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)二、正常小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn)（一）心臟（二）心率（三）血壓小兒心臟體積相對(duì)比成人大，隨著年齡的增長，心臟重量與體重的比值下降，且左、右心室增長不平衡。小兒心臟在胸腔的位置隨年齡而改變。年齡越小，心率越快。由于小兒新陳代謝旺盛，身體組織需要更多的血液供應(yīng)，但心臟每搏輸出量有限，所以只能通過增加搏動(dòng)次數(shù)來滿足需要。此外，小兒交感神經(jīng)興奮性較高，故心率較快。由于小兒心搏出量較少，動(dòng)脈壁彈性較好，血管口徑相對(duì)較大，故血壓偏低。但隨著年齡的增長可逐漸升高。先天性心臟病02第二節(jié)先天性心臟病

先天性心臟?。╟ongenitalheartdisease，CHD）是胎兒期心臟及大血管發(fā)育異常而致的先天畸形，是小兒最常見的心臟病，簡稱“先心病”。各類先天性心臟病的發(fā)病情況以室間隔缺損最多，其次為房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和肺動(dòng)脈瓣狹窄。法洛四聯(lián)癥則是存活的青紫型先天性心臟病中最常見者。第二節(jié)先天性心臟?。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制先天性心臟病的病因尚未完全明確，目前認(rèn)為心血管畸形的發(fā)生與遺傳因素、環(huán)境因素等密切相關(guān)。遺傳因素包括基因突變、染色體異常、先天性代謝紊亂；環(huán)境因素中最重要的是宮內(nèi)感染，如風(fēng)疹、流行性感冒等；其他如孕婦接觸大劑量的放射線、藥物影響、患有代謝性疾病及造成宮內(nèi)缺氧的慢性疾病等。在胎兒心臟發(fā)育階段，若有任何因素影響心臟胚胎發(fā)育，使心臟某一部分發(fā)育停頓或異常，即可導(dǎo)致先天性心臟畸形。第二節(jié)先天性心臟?。ǘ┓诸?．左向右分流型（潛伏青紫型）3．無分流型（無青紫型）2．右向左分流型（青紫型）第二節(jié)先天性心臟?。ㄈ┳o(hù)理評(píng)估了解患兒家族中有無遺傳性疾病及先天性心臟病病史；了解孕母在妊娠前3個(gè)月有無病毒感染史，是否接受過放射線照射，是否用過致畸藥物，是否患有代謝性疾病；了解孕母是否患過能引起宮內(nèi)缺氧的慢性疾病。1．健康史第二節(jié)先天性心臟?。ㄈ┳o(hù)理評(píng)估1）室間隔缺損（1）病理生理：是先心病中最常見的類型，根據(jù)缺損大小分為小型缺損（＜5mm）、中型缺損（5～15mm）、大型缺損（＞15mm）。（2）癥狀：取決于缺損的類型和大小。小型缺損者無癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第3～4肋間有一響亮的收縮期雜音；中型缺損患兒因體循環(huán)流量減少，影響生長發(fā)育，多消瘦、乏力、多汗、氣短，肺部感染和心力衰竭易反復(fù)出現(xiàn)；大型缺損時(shí)嬰兒期即出現(xiàn)心衰、肺水腫，易并發(fā)肺部感染。（3）體征：聽診可聞及胸骨左緣3～4肋間全收縮期粗糙雜音，向四周廣泛傳導(dǎo)，雜音最響部位觸及收縮期震顫，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)。2．身體狀況室間隔缺損第二節(jié)先天性心臟?。ㄈ┳o(hù)理評(píng)估2）房間隔缺損（1）病理生理：由于左心房壓力高于右心房，出現(xiàn)左向右分流，引起右心房、右心室增大，肺循環(huán)血流量增多，體循環(huán)血流量相對(duì)減少。（2）癥狀：房間隔缺損的癥狀因缺損的大小而不同。缺損小者可無癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音。缺損大者由于分流量大，使體循環(huán)血量減少而表現(xiàn)為易感乏力、體型瘦長、面色蒼白。由于肺循環(huán)血量增多使肺充血，患兒活動(dòng)后氣促，易患呼吸道感染，當(dāng)哭鬧、患肺炎或心力衰竭時(shí)，右心房壓力可超過左心房，出現(xiàn)暫時(shí)性青紫。（3）體征：體檢可見心前區(qū)隆起，胸骨左緣2～3肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期噴射性雜音，特征性聽診為P2增強(qiáng)和固定分裂。2．身體狀況房間隔缺損第二節(jié)先天性心臟?。ㄈ┳o(hù)理評(píng)估3）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（1）病理生理：由于主動(dòng)脈在收縮期和舒張期的壓力均超過肺動(dòng)脈，血液出現(xiàn)主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈的分流，使體循環(huán)血流量減少，肺循環(huán)血量相對(duì)增多，致左心負(fù)荷過重。隨著病程進(jìn)展可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增高，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力超過主動(dòng)脈時(shí)，產(chǎn)生肺動(dòng)脈向主動(dòng)脈的分流，使患兒出現(xiàn)差異性發(fā)紺，表現(xiàn)為下半身青紫、左上肢輕度青紫、右上肢正常。（2）癥狀：臨床癥狀取決于動(dòng)脈導(dǎo)管的粗細(xì)和肺動(dòng)脈壓力的大小。（3）體征：胸骨左緣第2肋間可聞及粗糙響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，占據(jù)整個(gè)收縮期和舒張期，向左上和腋下傳導(dǎo)，可伴有震顫，P2增強(qiáng)；脈壓差增大引起周圍血管征（槍擊音、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)等）。2．身體狀況動(dòng)脈導(dǎo)管未閉第二節(jié)先天性心臟病（三）護(hù)理評(píng)估4）法洛四聯(lián)癥（1）病理生理：是1歲以后兒童最常見的青紫型先天性心臟病。法洛四聯(lián)癥由4種畸形組成：①肺動(dòng)脈狹窄：以漏斗部狹窄多見；②室間隔缺損；③主動(dòng)脈騎跨：主動(dòng)脈騎跨于室間隔之上；④右心室肥厚：為肺動(dòng)脈狹窄后右心室負(fù)荷增加的結(jié)果。其中以肺動(dòng)脈狹窄最主要。（2）癥狀：①發(fā)紺；②蹲踞現(xiàn)象；③氣促和缺氧發(fā)作（3）體征：患兒生長發(fā)育較遲緩，長期缺氧出現(xiàn)杵狀指、趾，心前區(qū)略隆起，胸骨左緣第2～4肋間可聽到Ⅱ～Ⅲ級(jí)粗糙噴射性收縮期雜音。P2減弱或消失。2．身體狀況動(dòng)脈導(dǎo)管未閉第二節(jié)先天性心臟病（三）護(hù)理評(píng)估臨床常見先天性心臟病的鑒別第二節(jié)先天性心臟?。ㄈ┳o(hù)理評(píng)估年長患兒因疾病使正常生活、學(xué)習(xí)受到影響，與同齡兒交往減少，會(huì)因周圍人的憐憫或歧視而產(chǎn)生抑郁或自卑。家長因患兒的出生而焦慮、擔(dān)憂、自責(zé)；因喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后及對(duì)疾病知識(shí)和信息的缺乏，對(duì)治療效果、費(fèi)用、預(yù)后難以預(yù)測，產(chǎn)生高度焦慮和恐懼。家長對(duì)患兒過度呵護(hù)，可使患兒產(chǎn)生依賴、變得脆弱，發(fā)展成以自我為中心的個(gè)性。3．心理狀況第二節(jié)先天性心臟?。ㄈ┳o(hù)理評(píng)估（1）X線檢查。（2）心電圖：心電圖檢查對(duì)心臟病的診斷有一定幫助，特別對(duì)各種心律失常，心電圖是確診的手段。（3）超聲心動(dòng)圖：是一項(xiàng)無痛、非侵入性檢查方法，能顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)的精確圖像，確定缺損部位。對(duì)某些先心病，可替代心導(dǎo)管檢查以確診。（4）心導(dǎo)管檢查：是先心病進(jìn)一步明確診斷和決定手術(shù)前的一項(xiàng)重要檢查方法，分為左、右心導(dǎo)管檢查兩種，以右心導(dǎo)管檢查最常用。（5）心血管造影：經(jīng)心導(dǎo)管檢查仍不能確診而又需考慮手術(shù)治療的患兒，可做心血管造影。（6）磁共振：是一種非侵入性心臟檢查技術(shù)，可清晰顯示缺損的位置、大小及肺靜脈回流情況而確診。4．輔助檢查第二節(jié)先天性心臟病（三）護(hù)理評(píng)估（1）內(nèi)科治療：目的在于維持患兒的正常生活，防治并發(fā)癥，使之能安全成長到手術(shù)年齡。（2）外科治療：以根治手術(shù)治療為主。常見的左向右分流型及無分流型先心病大部分已能行根治手術(shù)，且效果好。對(duì)分流小的房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒，可采用心導(dǎo)管介入治療。手術(shù)年齡一般以4～6歲為宜。右向左分流型心臟病，如法洛四聯(lián)癥，行根治手術(shù)的成功率正在不斷提高，患兒大多在2歲時(shí)進(jìn)行手術(shù)；若重度發(fā)紺、肺血管發(fā)育不良，應(yīng)先做姑息性分流術(shù)，2歲時(shí)再做選擇性根治術(shù)。5．治療要點(diǎn)第二節(jié)先天性心臟?。ㄋ模┳o(hù)理診斷（1）活動(dòng)無耐力：與體循環(huán)血量減少或血氧飽和度下降有關(guān)。（2）營養(yǎng)失調(diào)：與喂養(yǎng)困難及體循環(huán)血量減少、組織缺氧有關(guān)。（3）生長發(fā)育遲緩：與體循環(huán)血量減少或血氧下降影響生長發(fā)育有關(guān)。（4）有感染的危險(xiǎn)：與肺循環(huán)充血及心內(nèi)缺損易致心內(nèi)膜損傷有關(guān)。（5）潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、腦血栓等。第二節(jié)先天性心臟病（五）護(hù)理目標(biāo)患兒及家長能掌握適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量，活動(dòng)后無心悸、氣促等表現(xiàn)；患兒獲得足夠的營養(yǎng)和能量，生長發(fā)育情況得到改善；患兒不發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療；患兒及家長焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。第二節(jié)先天性心臟?。┳o(hù)理措施1．一般護(hù)理建立合理的生活制度，保證睡眠、休息，根據(jù)病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，減少心臟負(fù)擔(dān)。護(hù)理及治療應(yīng)集中進(jìn)行，避免引起情緒激動(dòng)和劇烈哭鬧。病情嚴(yán)重的患兒應(yīng)臥床休息。供給充足的能量、蛋白質(zhì)和維生素，保證營養(yǎng)需要；對(duì)喂養(yǎng)困難的患兒要耐心喂養(yǎng)，可少量多餐，避免過飽；心功能不全時(shí)有水鈉潴留者，應(yīng)根據(jù)病情，采用無鹽飲食或低鹽飲食。2．保證營養(yǎng)需要第二節(jié)先天性心臟?。┳o(hù)理措施3．預(yù)防感染注意體溫變化，隨氣溫變化及時(shí)加減衣服，避免受涼引起呼吸系統(tǒng)感染。注意保護(hù)性隔離，以免交叉感染。做各種口腔小手術(shù)時(shí)，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，防止感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生，一旦發(fā)生感染應(yīng)積極治療。（1）防止法洛四聯(lián)癥患兒因活動(dòng)、哭鬧、便秘而引起缺氧發(fā)作。法洛四聯(lián)癥患兒血液黏稠度高，注意補(bǔ)充液體，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，以防血栓形成。（2）觀察有無心率增快、呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰及水腫等心力衰竭的表現(xiàn)。4．防止并發(fā)癥第二節(jié)先天性心臟?。┳o(hù)理措施5．心理護(hù)理對(duì)患兒關(guān)心愛護(hù)、態(tài)度和藹，以建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患兒的緊張。對(duì)家長和患兒解釋病情和檢査、治療經(jīng)過，以取得他們的理解和配合。指導(dǎo)家長掌握對(duì)先天性心臟病患兒的日常護(hù)理，建立合理的生活制度，合理用藥，定期復(fù)診，預(yù)防感染和其他并發(fā)癥，以調(diào)整心功能到最好狀態(tài)，使患兒能安全到達(dá)手術(shù)年齡，擇期行手術(shù)治療。6．健康指導(dǎo)病毒性心肌炎03第三節(jié)病毒性心肌炎病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是指病毒侵犯心肌，引起心肌局限性或彌漫性炎性病變，部分病例可伴有心包炎和心內(nèi)膜炎。本病臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者預(yù)后大多良好，重者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。第三節(jié)病毒性心肌炎（一）病因及發(fā)病機(jī)制引起心肌炎的病毒有柯薩奇病毒、埃可病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腺病毒、乙肝病毒、流感病毒、副流感病毒、單純皰疹病毒及流行性腮腺炎病毒等，最常見的是柯薩奇病毒乙組（1～6型）。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為與病毒及其毒素早期經(jīng)血液循環(huán)直接侵犯心肌細(xì)胞和病毒感染后發(fā)生變態(tài)反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)造成的心肌損傷有關(guān)。第三節(jié)病毒性心肌炎（二）護(hù)理評(píng)估健康史1詢問患兒在起病前數(shù)日或1～3周是否有呼吸道或消化道病毒感染史；了解患兒有無發(fā)熱、心前區(qū)不適、胸悶、乏力等癥狀。第三節(jié)病毒性心肌炎（二）護(hù)理評(píng)估身體狀況2病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者無明顯癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常等；重者可突然出現(xiàn)心源性休克，甚至猝死。典型病例在發(fā)病前1～3周有病毒感染史，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、全身酸痛、腹痛、腹瀉等。心肌受累可出現(xiàn)心前區(qū)不適、胸悶、心悸、頭暈、乏力等；重癥患兒可突然出現(xiàn)心源性休克，出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安等，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)死亡。體檢心臟輕度擴(kuò)大、心動(dòng)過速、第一心音低鈍及奔馬律，伴心包炎時(shí)可聽到心包摩擦音。少數(shù)病例心臟癥狀與病毒感染癥狀同時(shí)出現(xiàn)。第三節(jié)病毒性心肌炎（二）護(hù)理評(píng)估輔助檢查3（1）實(shí)驗(yàn)室檢査①血常規(guī)及血沉；②血清心肌酶譜測定；③病原學(xué)檢查。（2）X線檢查輕癥心影正常；心包積液時(shí)心影顯著增大；心功能不全時(shí)兩肺呈淤血表現(xiàn)。（3）心電圖檢査呈持續(xù)性心動(dòng)過速，多導(dǎo)聯(lián)ST段偏移和T波低平、雙向或倒置，Q-T間期延長，QRS波群低電壓。心律失常以期前收縮為多見，尚可見到部分或完全性傳導(dǎo)阻滯。第三節(jié)病毒性心肌炎（二）護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)4本病為自限性疾病，目前尚無特效療法，主要是減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心肌代謝和心功能，促進(jìn)心肌修復(fù)。（1）休息：一般應(yīng)休息至癥狀消失后3～4周，有心臟擴(kuò)大者應(yīng)休息不少于半年。在恢復(fù)期應(yīng)限制活動(dòng)至少3個(gè)月。（2）保護(hù)心?。簯?yīng)用大量維生素C、能量合劑及1，6-二磷酸果糖，有益于改善心肌能量代謝，促進(jìn)受損細(xì)胞修復(fù)。（3）對(duì)癥治療：重癥患兒可用腎上腺皮質(zhì)激素；發(fā)生心力衰竭者應(yīng)用利尿劑、強(qiáng)心劑及血管擴(kuò)張劑。第三節(jié)病毒性心肌炎（三）護(hù)理診斷（1）活動(dòng)無耐力：與心肌收縮力下降，組織供氧不足有關(guān)。（2）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克。第三節(jié)病毒性心肌炎（四）護(hù)理措施1．減輕心臟負(fù)擔(dān)。急性期臥床休息，至體溫穩(wěn)定后3～4周，基本恢復(fù)正常后逐漸增加活動(dòng)量?；謴?fù)期繼續(xù)限制活動(dòng)量，一般總休息時(shí)間不少于6個(gè)月。重癥患兒心臟擴(kuò)大者及心力衰竭者，應(yīng)延長臥床時(shí)間，心衰控制、心臟情況好轉(zhuǎn)后再逐漸開始活動(dòng)。第三節(jié)病毒性心肌炎（四）護(hù)理措施2．嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥（1）密切觀察和記錄患兒精神狀態(tài)、面色、心率、心律、呼吸、體溫和血壓變化。（2）胸悶、氣促、心悸時(shí)應(yīng)休息，必要時(shí)給予吸氧；煩躁不安者可根據(jù)醫(yī)囑