胸腔積液-教學(xué)查房課件

胸

腔

積

液Pleural

Effusions——教學(xué)查房饒習(xí)敏遵醫(yī)附院呼吸一科一、胸水的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(10－15ml)起著潤(rùn)滑作用。胸液的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。胸水的循環(huán)機(jī)制任何原因使胸水的產(chǎn)生超過(guò)吸收則導(dǎo)致胸腔積液(PleuralEffusion)

胸水的循環(huán)機(jī)制-正常情況下

胸腔內(nèi)的液體是來(lái)自壁層和臟層胸膜體循環(huán)血管的濾過(guò)。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。壁層胸膜 胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓–5cmH2O膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O29–29=0cmH2O胸水形成的壓力梯度淋巴管微孔(stomas)胸水吸收的壓力梯度壁層淋巴管重吸收胸液的動(dòng)力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收縮，能產(chǎn)生約

–10cmH2O的低于大氣壓的壓力。類似于“泵”的作用胸水的循環(huán)機(jī)制-病理情況下病理狀態(tài)下，當(dāng)胸液的形成超過(guò)淋巴管的最大引流量時(shí)，胸液的交換取決于靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度；如胸液形成低于淋巴管最大引流量時(shí)，淋巴引流仍為胸液排泄的主要途徑。胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓↓胸膜通透性↑常見(jiàn)病因和發(fā)病機(jī)制壁層胸膜淋巴引流↓損

傷醫(yī)源性二、病因和發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)Chest

pain

：與呼吸相關(guān)dyspnea：最常見(jiàn)癥狀coughFeversymptom臨床表現(xiàn)氣管偏向健側(cè)患側(cè)胸廓飽滿語(yǔ)顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）signs四、診斷與鑒別診斷診斷步驟建立胸腔積液的診斷思維確定有無(wú)胸腔積液癥狀+體征可以初步診斷證實(shí)診斷：胸部X線和B超檢查胸部X線少量積液(0.3-0.5L，為第四前肋以下)，

X線僅見(jiàn)肋膈角變鈍胸部X線中量積液（第二至第四前肋）：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。胸部X線大量積液（第二前肋以上）：外高內(nèi)低的弧形液影超過(guò)下肺野范圍可視為大量。胸部X線包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng)B超表現(xiàn)能診斷100ml的少量胸腔積液，B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。可用于穿刺定位。胸腔積液的病因診斷結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液如果為漏出液，無(wú)需進(jìn)一步檢查：病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見(jiàn)于心衰、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥等。如果為滲出液，需要進(jìn)一步檢查明確病因。區(qū)

別

漏

出

液

和

滲

出

液傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)漏出液(transudative

effusion)滲出液(exudative

effusion)外觀清澈透明、不凝固可呈多種顏色，以草黃色多見(jiàn)，可凝固李凡他試驗(yàn)陰性陽(yáng)性比重＜1.018≥1.018蛋白含量＜25g／L≥30g／L細(xì)胞數(shù)＜100×106／L≥500×106／L區(qū)

別

漏

出

液

和

滲

出

液Light標(biāo)準(zhǔn)漏出液(transudative

effusion)出液(exudative

effusion)胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6胸腔積液LDH水平<血清正常值高限的2/3>血清正常值高限的2/3胸腔積液膽固醇濃度＜1.56mmol／L＞1.56mmol／L胸腔積液／血清膽紅素＜0.6＞0.6注：符合Light標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷 出液尋找胸水病因的主要實(shí)驗(yàn)室檢查胸水的生化常規(guī)：胸水細(xì)胞學(xué)檢查：反復(fù)多次檢查胸水酶學(xué)檢查：LDH、ADA胸水病原體檢測(cè)：涂片、培養(yǎng)胸水腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：CEA、端粒酶胸水免疫學(xué)檢查：r-干擾素、補(bǔ)體C3、C4尋找胸水病因的主要特殊檢查胸部CT或PET/CT纖維支氣管鏡胸膜活檢胸腔鏡或開(kāi)胸活檢幾種常見(jiàn)病因所致胸腔積液的特點(diǎn)在我國(guó)，是胸腔積液最常見(jiàn)病因多見(jiàn)于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀胸膜易粘連及增厚，胸水易形成包裹胸膜炎常為單側(cè)胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，蛋白＞50g/L更支持結(jié)核性胸膜炎，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽(yáng)性率：60%~80%抗結(jié)核治療有效結(jié)核性胸膜炎癌性胸水多見(jiàn)于中老年病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性、量大增長(zhǎng)迅速、不易形成包裹胸水LDH＞500U/L

、CEA＞20ug/L

、ADA不高胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)抗結(jié)核治療無(wú)效類肺炎性胸腔積液（診斷不難）多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹，LDH明顯升高慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷五、治療-

結(jié)核性胸膜炎一般治療抗結(jié)核治療胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體,避免形成包裹和粘連。糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上,強(qiáng)的松30mg/d,療程4~6周胸腔穿刺注意事項(xiàng)首次抽液不超過(guò)700ml以后抽液量不超過(guò)1000ml/次過(guò)多或過(guò)快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑胸膜反應(yīng)處理：

停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射五、治療-

化膿性胸膜炎抗菌治療：選用敏感抗生素積極抽吸膿液（可用生理鹽水或2％蘇打水沖洗）或胸腔插管行閉式引流慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:胸膜剝離手術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持五、治療-

癌性胸腔積液原發(fā)病治療：化療

局部放療胸腔積液治療：胸腔內(nèi)注入化療藥物， 生物免疫調(diào)節(jié)劑,胸膜粘連劑如滑石粉、 高聚金葡素等確定有無(wú)胸腔積液漏出液進(jìn)一步檢查明確病因初步判斷：癥狀+體征證實(shí)：胸部X線、B超鑒別胸腔積液性質(zhì)滲

出

液主要是靜水壓增高和低蛋白血癥所致小

結(jié)思考題1、結(jié)核性胸膜炎與癌性胸腔積液的鑒別。2、漏出液與滲出液的區(qū)別？3、何為胸膜反應(yīng)？如何處理？參

考