加速康復(fù)外科讀書(shū)筆記

加速康復(fù)外科的發(fā)展現(xiàn)狀及國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)存問(wèn)題加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）是一種多模式的圍術(shù)期護(hù)理路徑，旨在減輕外科手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)前機(jī)體狀態(tài)及器官功能，從而實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)。ERAS方案整合了一系列的圍術(shù)期干預(yù)措施，從而減少機(jī)體功能的喪失，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)。加速康復(fù)外科（ERAS）最初是由丹麥外科醫(yī)生HenrikKehlet在10余年前年提出，并引入結(jié)直腸手術(shù)。其實(shí)踐要素主要包括：術(shù)前宣教；腸道準(zhǔn)備不作為術(shù)前常規(guī)，而是有選擇性運(yùn)用于需要進(jìn)行結(jié)、直腸手術(shù)的病人；縮短禁食水時(shí)間；優(yōu)化麻醉方案；積極采用外科微創(chuàng)技術(shù)；避免常規(guī)應(yīng)用鼻胃管；避免術(shù)中低體溫；限制性液體輸注；積極處理術(shù)后疼痛和惡心嘔吐；鼓勵(lì)病人術(shù)后盡早下床活動(dòng)；鼓勵(lì)病人盡早經(jīng)腸道進(jìn)食等。ERAS主要是根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用多模式策略，優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，減少手術(shù)病人圍手術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，最終達(dá)到改善外科病人術(shù)后恢復(fù)情況并縮短住院時(shí)間的目的。自2005年第一部關(guān)于ERAS結(jié)直腸手術(shù)的專(zhuān)家共識(shí)發(fā)布以來(lái)許多關(guān)于其他主要手術(shù)的ERAS指南和專(zhuān)家共識(shí)也相繼出版，因?yàn)镋RAS方案的內(nèi)容同樣適用于其他手術(shù)。盡管目前已出版的ERAS指南中的護(hù)理措施不盡相同，但大部分都包括以下內(nèi)容：①術(shù)前護(hù)理（優(yōu)化器官功能狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)病人最佳狀態(tài)），包括健康教育、口服糖類(lèi)、營(yíng)養(yǎng)支持、避免長(zhǎng)時(shí)間禁食、避免機(jī)械性灌腸、預(yù)防性使用抗生素、預(yù)防性抗血栓、減少術(shù)前用藥。②術(shù)中護(hù)理（最佳的術(shù)中管理），包括短效麻醉藥、中胸段硬膜外麻醉、減少引流管道的使用、避免過(guò)度輸液、維持正常體溫。③術(shù)后護(hù)理（最佳的術(shù)后康復(fù)），包括疼痛管理、盡早拔除引流管道、預(yù)防惡心嘔吐、避免過(guò)度輸液、早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、早期活動(dòng)、預(yù)防靜脈血栓、出院管理。ERAS理念最初起源于心臟外科手術(shù)領(lǐng)域，隨后擴(kuò)展至普外科領(lǐng)域，尤其是在結(jié)直腸手術(shù)中，其安全性和有效性得到了充分的認(rèn)證。隨著該理念的不斷發(fā)展完善，近年來(lái)，該理念逐漸推廣應(yīng)用于其他外科領(lǐng)域，如肝切除、肝膽胰/胃/食管手術(shù)、胸外科手術(shù)婦科手術(shù)、急診手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、骨科手術(shù)等領(lǐng)域，均取得了較好的效果，其安全性和有效性得到了外科領(lǐng)域的極大認(rèn)可。盡管ERAS國(guó)際學(xué)會(huì)針對(duì)不同的專(zhuān)業(yè)，已經(jīng)頒布了12部不同的指南；國(guó)內(nèi)也頒布了多部ERAS專(zhuān)家共識(shí)，而對(duì)于特定專(zhuān)業(yè)，其ERAS方案一般都是成熟的、相對(duì)固定的一種臨床方案和流程，即便在不同國(guó)家，區(qū)別也應(yīng)該不大。但是，我國(guó)醫(yī)療資源、病人情況、圍手術(shù)期處理策略以及衛(wèi)生體制與西方存在較大不同，ERAS的理念能否適合國(guó)內(nèi)的具體國(guó)情尚面臨諸多挑戰(zhàn)。根據(jù)ERAS官方網(wǎng)站的介紹，迄今為止，ERAS國(guó)際學(xué)會(huì)所頒布的12部指南主要覆蓋了早期的直結(jié)腸手術(shù)到目前的胃腸和婦科腫瘤手術(shù)。國(guó)內(nèi)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)分、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組以及中國(guó)加速康復(fù)外科專(zhuān)家組則分別頒布了各自專(zhuān)業(yè)ERAS專(zhuān)家共識(shí)（非指南）。但是這幾部國(guó)內(nèi)ERAS專(zhuān)家共識(shí)所基于的文獻(xiàn)資料主要來(lái)源于國(guó)外文章，缺乏多中心的隨機(jī)臨床研究。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)的證據(jù)強(qiáng)度和推薦力度不僅有待加強(qiáng)，更有待本土化的證據(jù)支持。盡管?chē)?guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)中心在開(kāi)始倡導(dǎo)ERAS理念，事實(shí)上，共同面臨的問(wèn)題是，我們的專(zhuān)家共識(shí)發(fā)展得比臨床數(shù)據(jù)快。目前國(guó)內(nèi)基本沒(méi)有關(guān)于ERAS的大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究，一些重要有代表性的文獻(xiàn)僅僅是回顧性病例總結(jié)分析。因此，我國(guó)ERAS專(zhuān)家共識(shí)在上面提到的指南需要本土化的基礎(chǔ)之上，還面臨著共識(shí)數(shù)據(jù)化的問(wèn)題。從ERAS概念來(lái)看，圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施主要是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用多模式策略，覆蓋外科病人經(jīng)歷手術(shù)的全部過(guò)程。也就是說(shuō)，現(xiàn)有的各專(zhuān)業(yè)之間碎片化的醫(yī)療服務(wù)在ERAS的要求下可能并不適應(yīng)，如何倡導(dǎo)規(guī)范常態(tài)無(wú)縫隙連接的ERAS圍手術(shù)期診療是一個(gè)必須要面對(duì)的挑戰(zhàn)。以ERAS理念下的疼痛管理為例，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，因?yàn)檫@既貫穿了病人接受手術(shù)治療的全過(guò)程，又需要麻醉與外科的通力合作。應(yīng)該說(shuō)，所有的醫(yī)療改革一般都是致力于改善醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。ERAS從倡導(dǎo)之初原本是基于經(jīng)濟(jì)角度的考慮，即致力于“改善外科病人術(shù)后恢復(fù)情況并縮短住院時(shí)間”。當(dāng)然，西方的研究數(shù)據(jù)也顯示：實(shí)施這種ERAS策略在節(jié)約醫(yī)療成本的同時(shí)，并沒(méi)有以犧牲病人安全為代價(jià)，表現(xiàn)為ERAS病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和再住院率與傳統(tǒng)病人并無(wú)明顯不同。如何實(shí)現(xiàn)國(guó)際指南的本土化、如何實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)的數(shù)據(jù)化、如何實(shí)現(xiàn)ERAS診療的無(wú)縫隙連接以及如何確保ERAS實(shí)踐中的圍手術(shù)期安全都是亟待解決的問(wèn)題。在我國(guó)實(shí)踐ERAS時(shí)，如何確保圍手術(shù)期安全是關(guān)鍵考量。因此，在中國(guó)倡導(dǎo)、推廣ERAS可能需要結(jié)合國(guó)情來(lái)進(jìn)行必