病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件

病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析樟樹市人民醫(yī)院蔣春如2019年10月病歷書寫基本規(guī)范及常見1為什么要寫好病歷1、病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù),也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。2、病歷是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質(zhì)量的客觀憑證,衡量醫(yī)療水平的重要資料。3、病歷是進行臨床科研和臨床醫(yī)學教育的重要資料。病歷是病人的健康檔案,也是預防保健事業(yè)的原始資料5、病歷是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)為什么要寫好病歷2為什么要寫好病歷?《侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定:患者在診療活動中受到損害,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的,由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。該條表明在醫(yī)療損害責任中采用過錯責任原則。即患者需證明:1、醫(yī)療機構(gòu)存在過錯和違法行為;2、過錯與損害后果的因果關系;3、有損害后果只有舉證證明上述內(nèi)容后,醫(yī)療機構(gòu)才承擔責任。如果未能舉證證明,醫(yī)療機構(gòu)將不承擔侵權(quán)責任。此前,《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第八)項規(guī)定:因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承掃擔舉證責任根據(jù)該規(guī)定,在醫(yī)療損害賠償案件中,采取完全的過錯推定原則,即由醫(yī)療機構(gòu)對因果關系和過錯承擔舉證責任為什么要寫好病歷?3為什么要寫好病歷?案例參考某患者認為醫(yī)療機構(gòu)對其實施的手術違反了診療常規(guī),遂提起訴訟。侵權(quán)責任法》實施之前,實行的是完全的過錯推定原則,醫(yī)療機構(gòu)為了完成舉證責任,需要在訴訟中提出鑒定申請;在《侵權(quán)責任法》實施后,首先應當由患方申請鑒定以完成其舉證責任,但醫(yī)療機構(gòu)仍然有提交病歷資料等行為意義上的舉證責任。注:《最髙人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條最后一款規(guī)定關法律對侵權(quán)訴訟的舉證責任有特殊規(guī)定的,從其規(guī)定所謂過錯責任原則,就是由患方承擔舉證責任,患方需要證明的內(nèi)容除了包括損害后果、違法行為,還包括過錯、因果關系患者不懂醫(yī)學,要完成鑒定就必須依托于司法鑒定。進行司法鑒定又必須要托于病歷進行。雖然患方承擔舉證責任,但作為醫(yī)療機構(gòu),必須完成行為意義上的舉證責任,提交完整、規(guī)范的病歷資料,否則將被推定有過錯。所以,表面看來好像增加了患方的舉證責任,但實際上,醫(yī)方的舉證責任并沒有減輕而且司法鑒定將更不利于醫(yī)院。為什么要寫好病歷?4為什么要寫好病歷?《侵權(quán)責任法》第五十八條規(guī)定:患者有損害,因下列情形之一的,推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。根據(jù)《侵權(quán)責任法》的規(guī)定,醫(yī)療損害賠償案件中,一般是實行過錯責任原則,但《侵權(quán)責任法》冋時又規(guī)定如果出現(xiàn)上述三種情形,實行過錯推定。即在出現(xiàn)上述任一種情形時,如果患方能證明系因醫(yī)療機構(gòu)的行為而遭受損害,且二者之間具有因果關系時,即可要求醫(yī)療機構(gòu)承擔侵權(quán)賠償責任,無需證明醫(yī)療機構(gòu)具有主觀過錯,此時,實行舉證責任倒置,即由醫(yī)療機構(gòu)提出反證證明自己沒有過錯。如果醫(yī)療機構(gòu)不能證明自己沒有過錯的,應當承擔侵權(quán)責任案例參考:某患者狀告醫(yī)院沒有提供完整病歷,認為隱匿病歷,推定醫(yī)院存在過錯,但醫(yī)院舉證證明醫(yī)患雙方已經(jīng)按照相關規(guī)定對病歷進行了封存,法院遂委托鑒定機構(gòu)用該封存的病歷進行過錯鑒定,經(jīng)鑒定,醫(yī)療機構(gòu)沒有過錯,即醫(yī)療機構(gòu)用該鑒定結(jié)論作為證明自己沒有過錯的證據(jù),原來的過錯推定不成立為什么要寫好病歷?5為什么要寫好病歷?還我人我尊嚴雄護正常醫(yī)我然以電20國■A門經(jīng)厲為什么要寫好病歷?6為什么要寫好病歷?《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第77條的規(guī)定,國家機關、社會團體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證。·病歷是醫(yī)療機構(gòu)(國家依法設立的事業(yè)單位)依據(jù)法律規(guī)定制作的公文。根據(jù)《中華人民共和國檔案法》的若干規(guī)定,病歷文件是國家當然的檔案資料,其證效力非常明顯且容易確定。病歷作為書證必須經(jīng)過法庭之證。要提高病歷的證明效力,達到證明醫(yī)療機構(gòu)沒有瑕疵醫(yī)療行為的目的,真正讓病歷為醫(yī)院說話、為醫(yī)院在法庭上做出無聲的辮護就必須強調(diào)病歷的規(guī)劃化,從形式上保證病歷無懈可擊、實體上保證病歷真實有效,從而為法庭所認可。寫好病歷就是保護自己!為什么要寫好病歷?7我院病歷中常存在的問題·(一)基礎質(zhì)量問題1、影響真實性的問題(1)捏造(2)涂改(法律上認為無效),字跡潦草,簽名難辨;(3)自相矛盾(4)計算機打印病歷存在拷貝錯誤(5)醫(yī)生之間、醫(yī)護之間記錄的矛盾;醫(yī)囑和病程記錄之間的矛盾。病程記錄和輔助報告之間的矛盾;(6)代簽、托簽;(7)上級閱簽不及時。我院病歷中常存在的問題8我院病歷中存在的問題參考案例:2019年11月,在北京市朝陽區(qū)人民法院審理的一起案件,案情為:某2歲男童在北京某三甲醫(yī)院住院后不治身父母起訴醫(yī)院索賠。因病歷字跡潦草、難以辨識,導致司法鑒定機構(gòu)在進行醫(yī)療過錯及因果關系的鑒定中無法識別。最后法庭判醫(yī)院賠償40余萬元。同時朝陽法院向朝陽區(qū)衛(wèi)生局提出司法建議:病歷是判斷醫(yī)生對患者的診療是否有錯的重要證據(jù),書寫要求工整,如因病歷潦草影響鑒定,法庭將推定由醫(yī)療機構(gòu)承擔責任。我院病歷中存在的問題9我院病歷中存在的問題·2、資料不完整問題(1)缺某項記錄內(nèi)容1)、書寫者不符合資質(zhì)2)、缺某項記錄3)、缺患者或談話者簽名4)、同意書漏項5)、寫了記錄未歸入病歷視同缺如(2)完成各項記錄不及時(3)輔助檢查報告未歸入病歷中我院病歷中存在的問題10病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件11病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件12病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件13病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件14病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件15病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件16病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件17病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件18病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件19病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件20病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件21病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件22病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件23病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件24病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件25病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件26病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件27病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件28病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件29病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件30病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件31病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件32病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件33病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件34病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件35病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件36病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件37病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件38病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件39病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件40病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件41病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件42病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件43病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件44病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件45病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件46病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件47病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件48病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件49病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件50病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件51病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件52病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件53病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件54病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件55病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件56病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件57病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件58病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件59病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件60病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件61病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件62病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件63病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件64病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件65病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件66病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件67病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件68病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件69病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件70病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件71病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件72病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件73病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件74病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件75病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件76病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件77病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件78病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件79病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件80病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件81病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件82病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件83病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件84病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件85病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件86病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件87病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件88病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件89病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件90病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件91病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件92病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件93病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件94病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件95病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析課件96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