異位妊娠的診斷與鑒別

異位妊娠的診斷與鑒別

異位妊娠是指在子宮體腔之外種植妊娠，也稱為妊娠。嚴(yán)格而言,稱異位妊娠比宮外孕更為確切、客觀和科學(xué)。近年,國內(nèi)外異位妊娠的發(fā)生率均呈上升趨勢。雖由于急診醫(yī)療體系的完善,診斷和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,大多數(shù)異位妊娠發(fā)生嚴(yán)重后果之前即能及時診斷,得到適時和適當(dāng)?shù)奶幚怼５怯捎诋愇蝗焉锇Y狀變化多端,異位妊娠的種類繁多,也常誤診為內(nèi)科、外科疾病,會涉及到婦產(chǎn)科、內(nèi)科和外科領(lǐng)域內(nèi)的疾病鑒別,所以婦產(chǎn)科、內(nèi)科和外科醫(yī)生了解其病因,對診斷和鑒別均有所裨益。1疾病的原因1.1延遲或阻止精子進(jìn)入宮腔1.1.1慢性流暢性炎癥后管腔皺褶粘連,致輸卵管管腔部分阻塞,內(nèi)膜纖毛常有缺損,肌肉蠕動能力降低,影響孕卵的移行。1.1.2周圍連接繼發(fā)闌尾炎、腹膜炎和盆腔子宮內(nèi)膜異位癥后的輸卵管周圍炎癥粘連,常使孕卵運行緩慢。1.1.3胎盤結(jié)節(jié)由于病變部位纖維化和疤痕形成,造成輸卵管管腔部分性阻塞。1.1.4由于母乳喂養(yǎng)不良或先天性畸形發(fā)育不良的輸卵管較正常者細(xì)薄而且屈曲,管壁肌纖維發(fā)育差,內(nèi)膜纖毛缺乏。先天性畸形如輸卵管憩室、副傘等也易發(fā)生異位妊娠。1.1.5骨盆腫瘤腫瘤的壓迫和牽拉使輸卵管變得細(xì)長、迂曲,可阻礙受精卵的通過而發(fā)生異位妊娠。1.1.6輸卵管子宮內(nèi)膜的并發(fā)癥子宮內(nèi)膜組織亦可侵入輸卵管間質(zhì)部,也可因經(jīng)血倒流時,子宮內(nèi)膜侵入輸卵管組織,使間質(zhì)增厚,管腔狹窄或阻塞,形成輸卵管妊娠。1.1.7經(jīng)過插管和干燥結(jié)扎或切斷后近端可有瘺管形成,精子由瘺管游入腹腔,再通過遠(yuǎn)側(cè)輸卵管傘部進(jìn)入壺腹部,與卵子會合,在輸卵管部種植。1.1.8過去，插管如輸卵管整形術(shù)、吻合術(shù)和輸卵管妊娠保守性手術(shù)造成部分管腔阻塞或輸卵管周圍粘連。1.2染色體畸形試驗異位妊娠中有許多胚胎畸形,異位妊娠者染色體圖像中也可見有較高比例的染色體畸形。男方精液中精子計數(shù)過低及異常精子數(shù)過高者,亦可增加異位妊娠的危險。1.3卵未排出少數(shù)由于未排出卵巢的卵子在卵巢內(nèi)受精,形成卵巢妊娠。1.4如果胎盤發(fā)育緩慢，母卵的運行速度過快，發(fā)育緩慢由于上述因素,可使孕卵下降到子宮頸管粘膜著床,形成宮頸峽部或?qū)m頸妊娠。1.5子宮內(nèi)膜炎癥或過度刮宮可引起子宮內(nèi)膜缺損、疤痕形成或子宮內(nèi)膜發(fā)育不良,也易使孕卵著床于子宮頸。1.6胚囊的種植腹腔妊娠大多繼發(fā)于輸卵管妊娠后,輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂,胚囊流入腹腔,然后附著或種植于其他組織,能得到血供而發(fā)育,如分別種植于盆腔腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜或闊韌帶上繼續(xù)發(fā)育。原發(fā)腹腔妊娠也可能受精卵種植于腹膜,與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)。1.7側(cè)輸注,植入內(nèi)嫌犯卵子在一側(cè)輸卵管受精,經(jīng)子宮腔進(jìn)入對側(cè)輸卵管,并至該處植入,稱為受精卵內(nèi)游走。如果受精卵落入子宮直腸窩,而被對側(cè)輸卵管攝取并植入,稱為受精卵外游走。1.8內(nèi)源性因素雌、孕激素之間平衡失調(diào),會影響受精卵在輸卵管中的運送,影響輸卵管的蠕動。1.9精神因素可影響植物神經(jīng)系統(tǒng),引起輸卵管松弛或痙攣。行輸卵管通氣術(shù)時出現(xiàn)輸卵管痙攣者較易發(fā)生異位妊娠。1.10陰道睪丸縫合因素若部分子宮切除術(shù)范圍較小,術(shù)后保留的殘余子宮腔與輸卵管仍溝通,保留的子宮尚能容受孕卵生長到一定程度。子宮全切除術(shù)或子宮次全切除術(shù)后,若宮頸或陰道殘端包裹的腹膜有空隙,精子能穿透,偶可巧合成異位妊娠。子宮切除后發(fā)生異位妊娠中以陰道子宮切除術(shù)后相對為多,此與經(jīng)陰道腹膜縫合因素有關(guān)。表明輸卵管通暢和陰道有瘺孔相通或經(jīng)盆腔相通。1.11妊娠合并妊娠的發(fā)生機制輔助生育技術(shù)后發(fā)生異位妊娠的發(fā)生率約為5%,比一般原因所致的異位妊娠發(fā)生率為高,其易患因素:①輔助生育技術(shù)中輸卵管病變是不孕的主要因素,輸卵管本身有病變,輸卵管上皮受損,管腔狹窄,纖毛脫落。發(fā)育中的胚胎易滯留在功能不良和病變的輸卵管內(nèi)著床和發(fā)育;②許多病例有盆腔炎、盆腔手術(shù)史、前次異位妊娠史、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等,均被視為異位妊娠的高發(fā)因素;③移植胚胎技術(shù)因素,如宮腔內(nèi)置管過程可能將胚胎放置在子宮輸卵管開口處或直接輸入輸卵管內(nèi);受術(shù)者頭低位,亦因重力作用使胚胎移入輸卵管;用于胚胎移植的粘稠介質(zhì)(人血清含量高)有助于胚胎移至輸卵管;流體靜力作用將胚胎通過輸卵管口輸入輸卵管;也有認(rèn)為女性生殖系統(tǒng)固有的逆行轉(zhuǎn)運方式將胚胎帶入宮腔外;胚胎移植后的子宮收縮引發(fā);④置入的數(shù)量和質(zhì)量也是發(fā)生異位妊娠的因素之一,移植過多則也易進(jìn)入輸卵管而發(fā)生異位妊娠;⑤胚胎冷凍移植后發(fā)生異位妊娠也提示胚胎有一定比例遭損害的裂殖細(xì)胞傾向于種植在輸卵管;⑥激素環(huán)境的影響,女性甾體激素和前列腺素E和F等能影響輸卵管的運動,“拾卵”前高雄激素水平可改變輸卵管肌肉收縮功能,影響子宮內(nèi)膜及輸卵管內(nèi)膜增殖,對異位妊娠的發(fā)生起作用;⑦胚胎移植時移植液過多,使之進(jìn)入輸卵管,胚胎也隨之進(jìn)入;⑧易發(fā)生宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠。輔助生育技術(shù)后異位妊娠發(fā)生部位包括輸卵管、宮頸、卵巢、腹腔。1.12妊娠后再次發(fā)生妊娠的概率前者是炎癥累及雙側(cè)輸卵管多個部位,一次異位妊娠后再次發(fā)生異位妊娠的概率也高。后者是輸卵管妊娠保守治療時未完全去除妊娠組織,滋養(yǎng)細(xì)胞深入管壁肌層或殘存,實際是異位妊娠的并發(fā)癥。2非正義妊娠的風(fēng)險因素2.1有關(guān)預(yù)算和出生因素的因素2.1.1外來妊娠危險宮內(nèi)節(jié)育器是否引起異位妊娠歷來有爭議,有作者認(rèn)為惰性或帶銅IUD可有效預(yù)防宮內(nèi)妊娠,部分預(yù)防輸卵管妊娠。也有報告取出IUD后1年內(nèi)異位妊娠危險性增加,系因IUD的異物反應(yīng)作用可持續(xù)到取出IUD1年后之故。由于放置IUD后的異物反應(yīng),引起宮內(nèi)產(chǎn)生非細(xì)菌性的炎癥反應(yīng),子宮內(nèi)白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞大量聚集,改變了宮內(nèi)環(huán)境,妨礙了孕卵著床,同時白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞雖能吞噬精子而減少受孕機會,但不能完全阻止卵子在輸卵管內(nèi)的受精和著床,因此,使用IUD者一旦妊娠,則發(fā)生異位妊娠機會相對增加。2.1.2不同給藥方案復(fù)合型口服避孕藥,特別是使用低劑量純孕激素避孕藥,由于排卵功能未能受到抑制,輸卵管蠕動發(fā)生障礙,使輸卵管妊娠的比例明顯增加。又如大劑量雌激素的事后片避孕失敗而妊娠時1/10為異位妊娠。2.1.3管腔的內(nèi)固定術(shù)若發(fā)生術(shù)后再通,形成瘺管,均有導(dǎo)致絕育失敗而致異位妊娠的可能。常為結(jié)扎或切除部位的管腔再次自行接通,結(jié)扎過松,或結(jié)扎過緊,絲線太細(xì),嵌入管腔,形成瘺管等。形成管腔仍有部分通暢,使長度僅為47~64μm,重量小于37×10-9mg的精子仍能通過,但受精卵運行受阻,停留在輸卵管內(nèi)而發(fā)生異位妊娠。2.1.4妊娠合并妊娠常因消毒不嚴(yán),術(shù)后炎癥、感染、子宮內(nèi)膜損傷,或妊娠物未排凈引起炎癥感染,而后發(fā)生異位妊娠。尤其未婚先孕后多次流產(chǎn)或引產(chǎn)者更易發(fā)生。2.2性傳播疾病stdSTD的病原體易引起宮頸管粘膜、宮腔、輸卵管炎癥,破壞輸卵管功能,易致異位妊娠。2.3妊娠合并妊娠率高異位妊娠者血清中孕酮水平低,黃