成教循環(huán)系統(tǒng)急癥2003

循環(huán)系統(tǒng)急癥首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院急診科李樹循環(huán)系統(tǒng)急癥一、心臟驟停二、休克三、心律失常四、急性左心衰竭五、急性冠脈綜合征六、高血壓急癥循環(huán)系統(tǒng)急癥一、心臟驟停(cardiacarrest)

1.概念

是指各種原因引起的心臟喪失泵血功能，導(dǎo)致全身各組織嚴重缺血、缺氧，若不及時處理，會造成腦及全身器官組織的不可逆性損害而導(dǎo)致死亡，是臨床上最危急的情況。室顫和室速無脈性電活動心臟停搏心源性猝死

1.概念

原發(fā)性心室顫動預(yù)后較好，心室停搏、無脈電活動預(yù)后極差。較早實行電除顫可以明顯改善心臟驟?；颊叩念A(yù)后。時間就是生命心源性冠心病80%非心源性呼吸系統(tǒng)

代謝紊亂

中毒和過敏

環(huán)境因素

醫(yī)源性

2.病因

心臟驟停的可逆性誘因（5H和5T）5Hhypovolemiahypoxiahydrogenionhyper/hypokalemiahypothermia5Ttensionpneumothoraxtamponadetoxinthrombosis,coronarythrombosis,pulmonary

3.臨床表現(xiàn)

意識喪失呼吸停止大動脈搏動消失瞳孔散大

4.急診處理原則

生存鏈

4.急診處理原則

心臟驟停處理流程

4.急診處理原則

復(fù)蘇用藥腎上腺素血管加壓素胺碘酮利多卡因

復(fù)蘇用藥多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素阿托品

5.復(fù)蘇終止

對于持續(xù)性的治療沒有反應(yīng)低體溫性心臟驟停是個例外

6.復(fù)蘇后臟器功能支持

控制體溫以利于神經(jīng)功能恢復(fù)識別和治療急性冠脈綜合征及其他可逆病因優(yōu)化機械通氣，減少肺損傷預(yù)防和處理多器官衰竭多客觀評價預(yù)后幫助存活者進行康復(fù)治療

心臟驟停后即刻治療流程.docx

循環(huán)系統(tǒng)急癥二、休克(Shock)

1.概念

由于各種致病因素引起有效循環(huán)血容量突然下降，使全身各組織和重要器官灌注不足，而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細胞受損及臟器功能障礙的綜合征。

2.分類

以血流動力學(xué)改變的特點分為4種：1）低血容量性休克2）心源性休克3）分布性休克4）阻塞性休克按病因?qū)W分類

3.臨床表現(xiàn)

休克程度不同，其臨床表現(xiàn)不同，主要取決于導(dǎo)致休克的起始病因和代償應(yīng)答。1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)2）心血管系統(tǒng)心率增快量休克最敏感的指標3）肺部4）腎5）消化系統(tǒng)6）血液系統(tǒng)7）代謝

4.診斷診斷標準

1）有誘發(fā)休克的病因。2）意識異常。3）脈搏細速，超過100/n飛in或者不能觸及。

4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性(指壓后再充盈時間＞2s)，皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ol/h或無尿。

5）收縮壓＜80mmHg.6）脈壓＜20mmHg.7）原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降30%以上。符合1，并且有2.3.4中的2項，或者5、6中1項者，可以診斷為休克。休克是是一種危及生命的急癥，必須及時診斷，及時處理。4.診斷休克按嚴重程度分為輕、中、重3度輕度休克表現(xiàn)為非生命器官血流減少，如皮膚、骨骼肌等。中度休克時心腦以外的器官均存在不同程度的血流下降，如肝、腸或腎等器官。重度休克患者出現(xiàn)心腦灌注不足。5.急診處理1）體位2）供氧3）臨床評價各器官功能評價4）疼痛控制5）容量復(fù)蘇休克時容量復(fù)蘇的液體選擇尚有爭議。維持紅細胞比容在0.35～0.40之間補液量應(yīng)以設(shè)法維持心臟足夠的前負荷為度5.急診處理6）抗休克藥物：

注意：收縮壓110-130mmHg，舒張壓60-80mmHg為宜多巴胺

劑量依賴性

＜5μg/kg.min5-10μg/kg.min

10-20μg/kg.min

≥20μg/kg.min5.急診處理6）抗休克藥物：去甲腎上腺素感染性休克的首選腎上腺素主要用于過敏性休克糖皮質(zhì)激素7）病因治療

盡早除去病因?qū)皶r中止休克的惡性循環(huán)非常重要。循環(huán)系統(tǒng)急癥三、心律失常(Arrhythmia)1.分類1）沖動形成異常

竇性心律失常

異位心律失常

被動性異位心律

主動性異位心律2）沖動傳導(dǎo)異常

生理性

干擾及干擾性房室分離

病理性心臟傳導(dǎo)阻滯

折返性心律2.診斷1）病史2）體格檢查3）心電圖4）動態(tài)心電圖5）運動試驗6）臨床電生理檢查3.快速心律失常種類1）竇性心動過速2）房性期前收縮房室交界區(qū)性期前收縮室性期前收縮3）房性心動過速4）非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速5）心房撲動心房顫動6）陣發(fā)性室上性心動過7）預(yù)激綜合征8）室性心動過速9）心室撲動心室顫動4.致死性快速心律失常治療流程5.緩慢心律失常種類1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS，sicksinussyndrome）常表現(xiàn)為心動過緩-心動過速綜合征2）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB，atrioventricularblock）一度AVB二度AVB二度I型二度II型三度AVB6.致死性緩慢心律失常治療流程循環(huán)系統(tǒng)急癥四、急性左心衰竭(acuteleftheartfailure)1.定義是指由于急性心臟病變引起心肌收縮力明顯降低或心室負荷加重而導(dǎo)致心排血量急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征。臨床以上急性左心衰常見。2.病因和發(fā)病機制急性彌漫性心肌損害急性容量負荷過重急性壓力負荷過重3.臨床表現(xiàn)急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要為急性肺水腫。癥狀體征胸部X線片4.診斷與鑒別診斷根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難診斷。鑒別支氣管哮喘疑似患者可行BNP/NT-proNBP檢測鑒別5.急診治療體位吸氧高流量鼻管給氧無創(chuàng)通氣有創(chuàng)機械通氣鎮(zhèn)靜藥嗎啡低血壓或休克、慢性肺部疾病、神志障礙及晚期危重病人伴有呼吸抑制者禁用。老年病人慎用或減量應(yīng)用?？焖倮?.急診治療血管擴張藥

硝普鈉硝酸酯類

禁忌證:依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強效血管擴張藥。正性肌力藥物

洋地黃類藥物禁忌

多巴胺多巴酚丁胺

氨茶堿

左西孟旦鈣增敏劑

5.急診治療血管擴張藥

硝普鈉硝酸酯類

禁忌證:依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強效血管擴張藥。正性肌力藥物

洋地黃類藥物禁忌

多巴胺多巴酚丁胺

氨茶堿

左西孟旦鈣增敏劑

5.急診治療非藥物治療IABP(

intraaorticballooncounterpulsation)ECMO(extracorporealmembraneoxygenation)CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)

循環(huán)系統(tǒng)急癥五、急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)病例患者，男性，65歲，發(fā)作性胸痛、胸悶1周，加重2h，伴有心悸、出汗、瀕死感。嗜煙酒，有高血壓病史，既往血脂較高。請分析患者最可能的診斷是什么?如何進一步鑒別?誘因特點伴隨癥狀危險因素診斷鑒別診斷檢查治療

1.概念

以冠狀動脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，粥樣硬化斑不穩(wěn)