蘭州-血液凈化在危重癥的應(yīng)用-white

血液凈化在危重癥的應(yīng)用北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)學(xué)系首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)中心郭利民CriticalillWithARFWithAKINon-ARFSepsisAcuteliverfailure血液凈化在危重癥的應(yīng)用Non-RenalOrganFailure[1]HemofiltrationandhemoperfusionforsepsisandsepticshockPlasmatherapiesinthromboticdisordersLiverassistdevicesinhepaticfailureUltrafiltrationandhemofiltrationforheartfailureSevereAcutePancmatifis(SAP)1.ADQIIII:BloodPurificationinNon-RenalOrganFailure.KellumJA,etal.Applicationofbloodpurificationtonon-renalorganfailure.IntJArtifOrgans,2005,28(5):445-9血液凈化在非腎衰中的應(yīng)用CRRTApheresisPlasmaexchangePlasmaAdsorptionLCAPDFP血液凈化在非腎衰中的應(yīng)用CRRTApheresisPlasmaexchangePlasmaAdsorptionLCAPDFP維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)水電解質(zhì)平衡血流動力學(xué)穩(wěn)定清除細(xì)胞因子/炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)免疫CRRT-Sepsis液體負(fù)荷過重vs預(yù)后液體負(fù)荷過重本身具有不利作用單獨(dú)引起危重病人的病死率增高River,Alsous,VincentSOAP觀察性研究說明兩者存在某種關(guān)聯(lián)FACTT-涉及1000例ALI患者PICARD-618例AKI危重癥患者兩項(xiàng)RCT對危重癥患者中液體負(fù)荷過重的有害影響提供了實(shí)質(zhì)性證據(jù)一液體的器官毒性Sepsis早期復(fù)蘇或ALI退潮期液體可能是朋友超出生理需要閾值過多的液體將成為敵人液體負(fù)荷過重本身具有不利作用器官功能內(nèi)在毒性的“生物學(xué)標(biāo)志物”液體負(fù)荷過重的危害

腎的“毒性”作用延遲或阻礙腎功能恢復(fù)細(xì)胞外液(ECF)容量擴(kuò)張,心功能不全腎靜脈壓增加,腎灌注壓降低,間質(zhì)壓增高激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)擴(kuò)容不足以預(yù)防AKI過多補(bǔ)液的以改善腎缺血的合理性受到質(zhì)疑少尿不再被視為擴(kuò)容的自動指征嚴(yán)重AKI血肌酐降低反而預(yù)后更差SchrierRW.Fluidadministrationincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury.ClinJAmSocNephrol,2010,doi:10.2215AKI的原因與機(jī)制引起AKI的機(jī)制是Sepsis,而不是缺血社區(qū)獲得性肺炎住院患者AKI發(fā)生率約1/3休克或使用血管加壓藥不足10%動物模型高動力性Sepsis,腎血流量增加AKI來自遠(yuǎn)達(dá)組織損害所觸發(fā)的局部炎癥IshikawaK,BellomoR,MayCN.CritCareMed.2011,39(4):770-6.液體負(fù)荷過重1977年,CRRT治療在ICU首次應(yīng)用對利尿劑無反應(yīng)的液體負(fù)荷過重血流動力學(xué)不能耐受HDCRRT作為“最后的溝渠”2010年,CRRT治療危重病液體負(fù)荷過重伴有不良的預(yù)后利尿劑不能防止AKI的發(fā)生,不能治療已發(fā)生的AKICRRT及早進(jìn)行

CerdaJ,SheinfeldG,RoncoC.BloodPurif,2010,29:11-8ThePeakConcentrationHypothesis-“去峰平谷”

HVHF:EffectofdifferentdosageonSurvivalRonco,Lancet,2000,356:26SurvivalRatesStratifiedbyTrialGroup

andbyPresenceofSepsisTrialGroupNoSepsis(%)SepsisP-valueGroup155/126(44%)5/20(25%)0.90Group276/122(62%)3/17(18%)0.001Group374/125(59%)7/15(47%)0.256Ronco,Lancet,2000,356:2620:17:15危重癥CRRT劑量研究ATN1124例危重癥患者合并AKI/ARF,至少1個(gè)腎外器官衰竭/sepsis60天病死率(P=0.47)高劑量(35ml/kg?h)組563例,病死率53.6%低劑量(20ml/kg?h)組:561例,病死率51.5%RENAL1508例合并AKI/ARF危重癥患者高劑量(40ml/kg?h)組721例低劑量(25ml/kg?h)組743例90d病死率均為44.7%VA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetwork.NEnglJMed.2008,359(1):7-20RENALStudyInvestigators.EnglJMed,2009,361(17):1627-38高通量濾器對炎癥介質(zhì)的清除作用00,20,40,60,811000100001000001000000SievingCoefficientMolecularWeight[Da]AlbuminTNFaIL-10IL-6IL-1HighFluxHighCut-OffHF,UF=1L/h,t=2h

Median,25th-75thpercentilesdatafromUchinoetal.ICM2002Increaseinmembraneporesize0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12?2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFHDHDFKidneyCut-offIL-1TNFIL-6IL-8SoluteClearanceofKidneyHDHFBDFACSCalibur流式細(xì)胞儀CBA檢測

CRRT清除TNF-IL-6IL-8清除血管擴(kuò)張因子NOP﹥0.05MembraneAdsorbEffectAN69膜CVVH治療Sepsis研究血漿中細(xì)胞因子下降或清除在CVVH開始后或換新膜后的1sth達(dá)到最大膜的吸附作用早期即飽和,濾過清除能力有限,CRRT治療SIRS,血漿中循環(huán)介質(zhì)水平很難有明顯變化每3h更換一個(gè)AN69膜濾器治療Septicshock并MODS,與9h不更換濾器相比,血漿中細(xì)胞因子水平更低,血管活性藥物用量更少CVVH治療ANPAPACHEII評分治療前為15.2±6.5治療后24thh,48thh和72thh降至8.1±5.3,7.5±4.9和8.0±5.2(P均<0.01)血清IL-1β和TNF-

濃度用新血濾器后6thh時(shí)降至谷底12thh后緩慢上升至治療前水平停止治療后,120thh升至高峰,144thh下降篩系數(shù)(SC)分別為0.33±0.11和0.16±0.08XieH,JiD,GongD,etal.ChinMedJ(Engl).2003Apr;116(4):549-53.更換濾器對細(xì)胞因子清除的影響CVVH持續(xù)72h,血流量為250-300ml/min,前稀釋,超濾率2993.9±983.0ml/h,AN69濾器(1.2m2)每24h更換1次.XieH,JiD,GongD,etal.ChinMedJ(Engl).2003Apr;116(4):549-53.ApheresisPlasmaExchangeHighestmembraneAlbuminseparator血液凈化在非腎衰中的應(yīng)用CRRTApheresisPlasmaexchangePlasmaAdsorptionLCAPDFP血漿置換ApheresisApheresisApheresisApheresisApheresis神經(jīng)系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病ThromboticdisordersSepsis肝衰竭IndicationsforTherapeuticApheresis

–ASFA2010

I選擇血漿置換一線治療的疾病,無論是單獨(dú)治療或與其他治療方式聯(lián)合如:單獨(dú)血漿置換治療吉蘭-巴雷(Guillain-Barre)綜合征;血漿交換與免疫抑制劑和膽堿酯酶抑制劑聯(lián)合治療重癥肌無力II血漿置換作為二線治療的疾病,無論是單獨(dú)治療或與其他治療方式聯(lián)合如:單獨(dú)血漿置換治療大劑量的皮質(zhì)類固醇失敗的IV期急性播散性腦脊髓炎;血漿置換加類固醇治療無應(yīng)答的慢性移植物抗宿主疾病III血漿置換的優(yōu)化作用尚未確立,應(yīng)個(gè)體化決策如:腎源性系統(tǒng)纖維化,Sepsis和多器官衰竭(MOF)的血漿內(nèi)置換IV已有證據(jù)證實(shí)或提示血漿置換無效或有害的疾病,除非該情況下進(jìn)行血漿置換治療是經(jīng)IRB批準(zhǔn)如:活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等JofClinApheresis,2010,25(3):83-177AAN神經(jīng)系統(tǒng)疾病血漿置換指南

A級血漿置換已確認(rèn)有效并可在臨床應(yīng)用:重度急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(AIDP)和吉蘭-巴雷綜合癥(GBS)治療及慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病的短期治療血漿置換無效且不應(yīng)使用:慢性或繼發(fā)性近戰(zhàn)型多發(fā)性硬化(MS)B級血漿置換可能有效并可考慮應(yīng)用:輕度AIDP和GBS;IgA,IgG丙種球蛋白相關(guān)神經(jīng)病治療及激素抵抗型復(fù)發(fā)型MS急性加重期的二線治療血漿置換可能無效且不應(yīng)考慮使用:IgM丙種球蛋白病相關(guān)神經(jīng)病C級血漿置換可能有效并可考慮應(yīng)用:急性暴發(fā)性脫髓鞘性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病U級能否應(yīng)用血漿置換尚無定論:重癥肌無力(MG);鏈球菌感染相關(guān)兒童自身免疫神經(jīng)精神疾病和西德納姆舞蹈病Neurology,2011,76(3):294PE的其他適應(yīng)癥肝功能障礙凝血功能障礙

肝衰竭伴有肝功能嚴(yán)重障礙膽汁淤積性肝病

HUS/TTP

清除

UL-vWFADAMST13抑制物

補(bǔ)充

vWFADAMST13H因子

UL-Vwf:

血管性血友病因子超大多聚體;ADAMST13(vWFcp):血漿vWF多聚體裂解蛋白酶PE糾正肝衰竭的病理生理紊亂急性肝衰竭的臨床主要病生特征迅速進(jìn)展的肝性腦病黃疸低凝血癥PE具有針對性有些作用是其他方法不能替代人工肝治療的主要模式三組凝血酶原活動度的變化%%%%%%P﹥0.05P﹥0.05JapanPE開展情況醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的適應(yīng)證僅限于ALF和手術(shù)后肝衰竭的治療

II°肝昏迷,PTA

40%,及TBil

5mg/dl且進(jìn)行性增高臨床有效率90‘s前后,ALF或FHF的存活率在21%-60%之間,有效者常集中于藥物性FHF1993年日本血液凈化學(xué)會統(tǒng)計(jì)FHF為46.0%,術(shù)后肝衰竭為56.4%歐美PE報(bào)道薈萃年代國家作者診斷例數(shù)PE次存活率1983德國KrummeneALF并III/IV°HE74例(57.1%)1985德國MarkusFHF74例(57.1%)1986英國FreemanALF并IV°HE95例(55%)1982-99意大利DeSilvestroFHF7038441%1990美國RivielloALF并HE601995-01美國AkdoganFHF3921例(54%)1995-01美國SingerALF492433例(7.7%)*2001-05土耳其BektasALF/CLF3111318例(58.1%)*32例LT存活我國重型肝炎PE的治愈好轉(zhuǎn)率早期Earlyphase中期Middlephase晚期Latephase平均Average199890.9%71.0%20.5%51.55%199984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%早,中,晚分期實(shí)際反映病情輕,中,重程度PE療效分析

2001年P(guān)E治療分層研究15例急重或亞重肝半年存活率為86.7%220例慢重肝,出院存活率為43.2%江蘇省PE治療對照資料重肝晚期存活率與對照組無顯著性差異中期存活率隨并發(fā)癥增多呈急劇下降趨勢HRS對病死率的影響較大

血漿置換治療的局限尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持血漿治療固有的缺陷經(jīng)血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn),過敏等不良反應(yīng)單一治療模式的限制不能全面清除肝衰竭毒素血流動力學(xué)不穩(wěn)定,非等滲性治療不利于肝細(xì)胞再生枸櫞酸血癥,促肝細(xì)胞生長因子被清除血漿來源短缺PDF治療所致大分子免疫物質(zhì)蓄積的后果難以評價(jià)肝衰竭合并AKI腦水腫2005AASLDHRS需要透析支持時(shí),推薦使用連續(xù)的而不是間歇的方式BellomoR,RoncoCALF顱內(nèi)壓增高者不能使用IHD,有腦水腫風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)使用CRRTIHD使MAP顯著降低而影響CPPPolsonJandLeeWM.AASLDpositionpaper.Hepatology,2005,41(5):1179-97BellomoR,RoncoC.WorldJSurg,2001,25(5):677-83CRRT肝臟支持的缺陷不能有效去除親脂性蛋白結(jié)合毒素充分清除肝衰竭毒素血流量不小于600-800ml/min毒素清除率至少要達(dá)到600-700ml/min高容量血濾限制因素濾器性能的限制,長時(shí)間承受高壓操作長時(shí)間暴露體外循環(huán)連續(xù)肝素抗凝

PE+CRRT清除蛋白結(jié)合毒素清除水溶性毒素補(bǔ)充凝血因子穩(wěn)定血流動力學(xué)PE＋＋＋－＋＋＋－CRRT＋＋＋＋－＋＋＋血液凈化在非腎衰中的應(yīng)用CRRTApheresisPlasmaexchangePlasmaAdsorptionCombinationTherapies并列治療Parallelconnection串接治療Seriesconnection序貫治療Sequentialtreatment血漿濾過透析PDFPE+HDF

SPE+CHDF并列治療日本,HiroyukiHirasawa

平澤博之

2臺JUN500并聯(lián),同時(shí)進(jìn)行SPE與CHDF

降低顱內(nèi)壓,提高意識清醒率,提高存活率SPE+MARS并列治療1例MODS患者,腦水腫與凝血障礙均需處理PTA0%,口鼻腔粘膜彌漫性出血頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管行MARS治療股靜脈插管行PE治療置換血漿量4000ml,6h血流速80×2ml/min4hPTA26.3%,出血明顯減少6hPTA54.2%,出血停止SPE+CHDF串接治療動脈血路靜脈血路廢棄血漿新鮮血漿透析/置換液超濾廢液SPE+CHDF序貫治療以低凝血癥為主者,先行PE治療以腦水腫,腎衰為主者,先行CHDF治療TBilReboundinPEandPE+CHDF

BeijingDitanHospitalP﹥0.05P﹥0.0545%16%血漿濾過透析(PDF)一個(gè)蛋白分離器,同時(shí)進(jìn)行SPE+CHDF動脈血路靜脈血路超濾廢液新鮮血漿透析液血濾后稀釋模式蛋白分離器補(bǔ)充FFP高截點(diǎn)膜-血漿成份分離器濾器類型膜孔徑蛋白篩選系數(shù)普通血漿分離器0.2m1.0EC-40W0.03m0.75EC-30W0.02m0.65EC-20W0.01m0.25EC-10W0.008m0.20血濾器0.006

m蛋白分離器篩選截點(diǎn)LDLIDLCHHDL

球蛋白IgG,D,EIgMIgAAlbuminVitTBilCrBUNElcGluVIIIXI

XIIIIVIIVIIIIXIIIXIXCutoffTNF-

IL-6IL-1IL-82-MPlasmaDiafiltration(PDF)滋賀醫(yī)科大學(xué)集中治療部EguchiYutaka年齡

性別疾病名稱次數(shù)轉(zhuǎn)歸75M敗血癥8死亡55M敗血癥3死亡62M酒精性肝炎2存活36F藥物性亞急性肝炎12死亡58F藥物性亞急性肝炎8肝移植38M酒精性肝炎3存活63M藥物性亞急性肝炎4存活日本多家醫(yī)院聯(lián)合PDF研究日本多家醫(yī)院聯(lián)合PDF研究mg/dlmg/dlpg/mlpg/mlmg/dl16.3%22.7%17.9%13.1%14.4%北京地壇醫(yī)院高流量PDF采用CHDF后稀釋法透析液流速50ml/minEVACURE30W蛋白分離器FFP3000ml連續(xù)進(jìn)行6h合并腎衰,腦水腫選用低蛋白通量膜(EC20W)延長治療時(shí)間12h40W30W20WEguchiTBil51.5%36.0%30.7%27%DBil51.3%38.2%31.4%TBA31.5%21.2%16.7%Cr31.6%22.3%34.1%NH440.5%21.2%32.6%各型EVACURE膜溶質(zhì)清除率各型EVACURE膜截流率對照PTA%ALBg/L20W30W40W20W30W40WPTA%CrPDF

對凝血功能腎功能的影響凝血功能術(shù)前平均為PTA18.0%術(shù)后升至51.7%腎功能Cr增高病人Cr從254.3降至152.3PDF治療原理及療效蛋白分離器增加蛋白結(jié)合毒素,細(xì)胞因子清除減少白蛋白丟失,更多保留凝血因子連續(xù)血漿濾過透析維持水電解質(zhì)平衡維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,防止丟失綜合癥治療腦水腫,肝腎綜合征更多清除血管內(nèi)外可交換溶質(zhì),減輕反跳血液凈化在非腎衰中的應(yīng)用CRRTApheresisPlasmaexchangePlasmaAdsorptionLCAPDFP早期活性炭血液灌流裸炭全血灌流受到限制嚴(yán)重血液學(xué)反應(yīng)炭粒脫落造成肺栓塞72年,華裔學(xué)者TMSChang包膜活性炭灌流成功治療肝昏迷去除分子量5000Dalton物質(zhì)去除蛋白結(jié)合物質(zhì)離子樹脂灌流歷史生物相容性差lh灌流即引起嚴(yán)重血小板及白細(xì)胞減少多數(shù)為實(shí)驗(yàn)室研究58年,Schechter用DX50-8X治療肝昏迷83年,Bihari應(yīng)用白蛋白包裹的AmberliteXAD-7灌流治療19例FHF肝昏迷病人,8例存活(42%)PlasmaAdsorption

Resin中性大孔樹脂灌流珠海健帆HA330灌流器苯乙烯/二乙烯苯聚合物(Amberlite)比表面積500-1000m2/g平均孔徑13.0-15.0nm火膠棉包裹吸附分子量300-500Dalt膽紅素吸附作用HA330-II

HA330血液灌流器三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用分子基團(tuán)與被吸附物質(zhì)之間親和力HA樹脂吸附示意圖內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)體外吸附試驗(yàn)吸附前吸附后LPS(ng/L)60.35±8.5832.75±10.14**TNF-

(ng/L)1491.41±1062.01038.85±915.68*IL-1

(ng/L)2614.94±1417.61679.73±918.55*IL-6(ng/L)100.07±10.9987.64±12.27*P<0.05,**P<0.01BloodorPlasmaSMW-SMMW-SPB-SSorbent陰離子樹脂灌流離子樹脂具有特異性吸附作用吸附膽紅素-高膽紅素血癥血漿吸附

PlasmaAdsorption,PA血漿分離后避免血細(xì)胞成分與吸附劑接觸中性樹脂/活性炭吸附祛除炎癥反應(yīng)病因物質(zhì)肝衰竭致昏迷物質(zhì)陰離子樹脂吸附高膽紅素血癥

Resin陰離子吸附器緩慢血漿灌流49.0%44.3%37.0%灌流時(shí)間從3h延長至6h以上TBilDBilTBA血液凈化在非腎衰中的應(yīng)用CRRTApheresisPlasmaexchangePlasmaAdsorptionLDAPDFP...CPFA(偶聯(lián)的血漿濾過吸附)...FPDA(Prometheus

)...CPFA(連續(xù)血漿濾過吸附)血漿濾過吸附的臨床應(yīng)用

RoncoC,CritcareMed,2002,30:1250偶聯(lián)血漿濾過吸附(CPFA)

CoupledPlasmafiltration-Adsorption經(jīng)典CRRT清除細(xì)胞因子作用有限濾器篩系數(shù)與濾過率較低膜吸附在短時(shí)間內(nèi)飽和CPFA動物試驗(yàn)?zāi)芮宄罅看傺滓蜃雍蛢?nèi)毒素臨床改善高危重癥患者血流動力學(xué)CPFA治療MODS臨床病例Septicshock10例,18-80歲NE劑量

0.250.3g/kg/minAPACHEII評分27.61.6治療CPFA10h;洗脫期12h;CVVHDF10h結(jié)果MAP升高,NE用量下降存活9例RoncoC,CritcareMed,2002,30:1250CPFA前后TNF-

IL-10的變化CPFA組對照組pg/mlCPFA前CPFA后觀察期前觀察期后TNF-

25.312.20.11.334.113.230.411.1IL-10120.212.20.20.3120.421.2123.411.2RoncoC,CritcareMed,2002,30:1250CPAP對MODS免疫功能的作用臨床病例重癥感染合并MODS7例APACHEII評分22.436.99器官衰竭數(shù)3.571.13

治療AsahiACH-10多功能血液凈化儀HA330中性樹脂吸附器CPAP10h,HVHF10h,間隔一夜

12hMaoHJ,etal.IntJArtifOrgans,2009,32:31-8血清細(xì)胞因子下降率變化TNF-

IL-1

IL-6裝置前后0h38.96%41.76%44.39%5h23.55%16.18%44.39%CPFA前后0h47.38%43.65%48.21%5h29.34%20.10%11.24%HVHF前后0h3.12%45.52%2.87%5h2.01%2.56%2.14%TNF-,IL-1,IL-6治療開始時(shí)濃度明顯降低清除集中在吸附器部分,透析器無明顯清除作用清除效率隨時(shí)間延長明顯下降,提示吸附器飽和MaoHJ,etal.IntJArtifOrgans,2009,32:31-8...CPFA(偶聯(lián)的血漿濾過吸附)

...FPDA(Prometheus

)...CPFA(連續(xù)血漿濾過吸附)血漿濾過吸附的臨床應(yīng)用

filtratecircuitFPSAfrompatienthigh-fluxdialyzertopatientAlbuflowadsorptioncolumnsThePROMETHEUSsystem,,,,Dialysisunit成分血漿分離吸附系統(tǒng)(FPSA)

FractionatedPlasmaSeparationandAdsorptionSystem1999年FalkenhagenD等聚砜中空纖維膜濾器白蛋白篩選系數(shù)0.89纖維蛋白原篩選系數(shù)0.17IgM

篩選系數(shù)01–2個(gè)吸附柱,1個(gè)高通量透析器較MARS更好地清除白蛋白緊密結(jié)合毒素成分血漿分離吸附

Fracctionatedplasmaseparationandadsorption,FPSA11例患者存活率30天為36%,3例患者最終出院多死于感染和靜脈曲張破裂出血并發(fā)癥治療并發(fā)癥管路凝血5例次不可控制的出血1例血壓下降是治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥KinanRifai,ThomasErnst,UlrichKretschmer,etal.JofHepatology,2003,39:984-990PROMETHEUS系統(tǒng)的應(yīng)用42例ACLF部分合并HRS生化,細(xì)胞因子,血流動力學(xué)等指標(biāo)的評價(jià)無患者最終存活率的對照16例ALF4名患者免于肝移植,7例橋接至肝移植5例在移植前死亡