北醫(yī)藥物治療學(xué)-類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其治療

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其治療自身免疫病不同系統(tǒng)疾病自身免疫病舉例結(jié)締組織疾病皮肌炎,硬皮病,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)肌肉疾病重癥肌無(wú)力，多發(fā)性硬化，脫髓鞘疾病內(nèi)分泌性疾病慢性甲狀腺炎，青少年型糖尿病，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮消化系統(tǒng)疾病惡性貧血與萎縮性胃炎,慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎,慢性活動(dòng)性肝炎泌尿系統(tǒng)疾病自身免疫性腎小球腎炎,肺腎出血性綜合征血液系統(tǒng)疾病自身免疫性溶血性貧血,特發(fā)性血小板減少性紫癜,特發(fā)性白細(xì)胞減少癥主要內(nèi)容類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床基礎(chǔ)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用治療藥物類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床基礎(chǔ)流行病學(xué)與疾病特點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的“5D”典型代表殘疾－Disability痛苦－Discomfort死亡－Death經(jīng)濟(jì)損失－Dollarlost藥物中毒－Drugtoxicity類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)heumatoidarthritis,RA是一種常見(jiàn)的以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖卟“l(fā)病率22-60/10萬(wàn)，可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰在30-50歲，女性多發(fā)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病特點(diǎn)：1、潛在多關(guān)節(jié)變形

侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)，常以手足小關(guān)節(jié)起病

呈對(duì)稱(chēng)性2、廣泛的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)病因與發(fā)病機(jī)制抗原驅(qū)動(dòng)、T細(xì)胞介導(dǎo)及遺傳相關(guān)的自身免疫病中心環(huán)節(jié)：感染因素和自身免疫反應(yīng)感染因素：最相關(guān)的是奇異變形桿菌和結(jié)核桿菌,借助菌體蛋白與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自身蛋白的交叉免疫反應(yīng)而致病結(jié)核桿菌:65KD熱休克蛋白的一段9個(gè)氨基酸片段與軟骨中的一種糖蛋白序列相同奇異變形桿菌:菌體表面抗原與HLA-DR4及Ⅱ型膠原α1鏈有相同序列EB病毒、細(xì)小病毒、其他（巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒…)病因與發(fā)病機(jī)制易感性因素：

遺傳性HLA-DQ

內(nèi)分泌因素環(huán)境因素

寒冷、潮濕、疲勞、外傷、吸煙、精神刺激臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：疲乏、無(wú)力、低熱、納差、體重減輕、四肢麻木、手指發(fā)涼、貧血等癥狀臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)1、疼痛及壓痛：持續(xù)性和對(duì)稱(chēng)性2、腫脹3、晨僵4、關(guān)節(jié)畸形5、骨質(zhì)疏松類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)受累的分布環(huán)杓關(guān)節(jié)10%肩鎖關(guān)節(jié)50%顳頜關(guān)節(jié)30%近端指間和掌指關(guān)節(jié)90%頸椎40%肩關(guān)節(jié)60%胸鎖關(guān)節(jié)30%髖關(guān)節(jié)50%肘關(guān)節(jié)50%膝關(guān)節(jié)80%腕關(guān)節(jié)80%跖趾關(guān)節(jié)90%踝和距骨下關(guān)節(jié)80%臨床表現(xiàn)晨僵：

是反映全身炎癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)

休息時(shí)水腫液蓄積在炎性組織中遷延不愈或反復(fù)發(fā)作者，侵犯至關(guān)節(jié)軟骨及周?chē)M織致關(guān)節(jié)脫位畸形，典型的指間關(guān)節(jié)屈曲呈“鈕扣花”樣。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期的關(guān)節(jié)畸形手紐扣花樣畸形：近端指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期的關(guān)節(jié)畸形天鵝頸樣畸形:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲,近端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外病變：1、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)2、血管炎：重癥RA患者3、心臟損害、胸膜和肺損害4、腎損害5、神經(jīng)系統(tǒng)損害6、淋巴結(jié)病7、其他類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查1、血清及細(xì)胞學(xué)檢查2、滑液3、影像學(xué)檢查4、關(guān)節(jié)鏡及針刺活檢1、血清及細(xì)胞學(xué)檢查特異性抗體：

類(lèi)風(fēng)濕因子RF，抗核周因子,抗角蛋白抗體,抗瓜氨酸合成蛋白抗體（ACPA抗體）,RA33抗體RF陽(yáng)性者多伴關(guān)節(jié)外表現(xiàn)HLA-DR急性時(shí)相反應(yīng)物：C-反應(yīng)蛋白、血沉血液學(xué)改變：

貧血；病情活動(dòng)時(shí)可有血小板升高2、滑液多呈炎性特點(diǎn)早期患者滑液內(nèi)單個(gè)核細(xì)胞占多數(shù)補(bǔ)體C3水平多下降滑液內(nèi)可測(cè)出RF、免疫復(fù)合物等3、影像學(xué)檢查X線(xiàn)：典型：關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)面模糊/毛糙

關(guān)節(jié)周?chē)墓琴|(zhì)疏松晚期：關(guān)節(jié)間隙變窄，普遍性骨質(zhì)疏松CT:分辨關(guān)節(jié)間隙能力優(yōu)MRI：對(duì)早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞很有幫助

發(fā)病4個(gè)月即可通過(guò)MRI發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞的跡象4、關(guān)節(jié)鏡及針刺活檢關(guān)節(jié)鏡：微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)診斷和治療均有價(jià)值針刺活檢：用于診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)RA診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA,1987)

1、晨僵至少1h(持續(xù)≥6w)

2、3個(gè)或以上關(guān)節(jié)腫痛(持續(xù)≥6w)

3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(持續(xù)≥6w)

4、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎(持續(xù)≥6w)

5、皮下結(jié)節(jié)6、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性

7、手X線(xiàn)平片改變具備以上4條或以上者可確診為RA2010年ACR/EULAR關(guān)于RA新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

適用人群

至少有一個(gè)關(guān)節(jié)明確表現(xiàn)為滑膜炎（腫脹）

滑膜炎無(wú)法用其他疾病解釋RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分系統(tǒng)（各項(xiàng)總和≥6分可以診斷RA）關(guān)節(jié)受累血清學(xué)（至少需要1條）1個(gè)大關(guān)節(jié)0RF和ACPA均陰性02~10個(gè)大關(guān)節(jié)1RF和/或ACPA低滴度陽(yáng)性21~3個(gè)小關(guān)節(jié)（伴或不伴大關(guān)節(jié)受累）2RF和/或ACPA高滴度陽(yáng)性

3

4~10個(gè)小關(guān)節(jié)（伴或不伴大關(guān)節(jié)受累）3>10個(gè)關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)受累）5

急性時(shí)相反應(yīng)物（至少需要1條）癥狀持續(xù)時(shí)間CRP和ESR正常0<6周0

CRP或ESR異常1

≥6周1

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療1、一般治療2、藥物治療3、免疫凈化4、干細(xì)胞移植5、外科治療

正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效

嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙一般治療功能鍛煉：促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)心理治療腫脹明顯者注意休息關(guān)節(jié)制動(dòng)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用治療藥物治療藥物非甾體抗炎藥緩解病情抗風(fēng)濕藥及免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素植物藥非甾體抗炎藥NSAIDsNon-steroidanti-inflammatorydrugs傳統(tǒng)一線(xiàn)抗風(fēng)濕藥抑制炎癥介質(zhì)的釋放和由此引起的炎癥反應(yīng)過(guò)程而發(fā)揮作用抗炎、止痛、消腫、退熱起效快，能在短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀，不能阻止疾病的發(fā)展NSAIDs主要藥物：常用的NSAIDS:扶他林,萘普生,布洛芬傾向性COX2抑制劑:萘丁美酮(瑞力芬),尼美舒利,依托度酸選擇性COX2抑制劑:西樂(lè)葆(Celecoxib,塞來(lái)昔布),依托考昔(Etoricoxib)NSAIDs藥物的選擇基于以下因素選擇：不良反應(yīng)費(fèi)用服藥是否方便、作用持續(xù)時(shí)間根據(jù)不良反應(yīng)選擇藥物不同藥物耐受性因人而異服用最大劑量1~2周后判斷療效效果不佳可換另一種NSAIDs藥物避免口服兩種以上的NSAIDs根據(jù)不良反應(yīng)選擇藥物對(duì)具有發(fā)生嚴(yán)重胃腸不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素的患者：小劑量潑尼松代替NSAIDs用高選擇性的COX-2抑制劑使用NSAIDs與胃黏膜保護(hù)藥的聯(lián)合治療根據(jù)服用方法、持續(xù)時(shí)間選擇藥物短效類(lèi)：阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛中效類(lèi)：酮洛芬、雙氯芬酸、萘普生、塞來(lái)昔布長(zhǎng)效類(lèi)：萘丁美酮、美洛昔康緩解病情抗風(fēng)濕藥與免疫抑制劑又叫慢作用藥

Slow-actingantirheumaticdrugsSAARDs類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病程發(fā)展嚴(yán)重性

0病程(年)51015202530炎癥殘疾放射線(xiàn)KirwanJR.JRheumatol.1999;26:720-725.緩解病情抗風(fēng)濕藥DMARDsDiseasemodifyingantirheumaticdrugs傳統(tǒng)二線(xiàn)治療藥物及早使用能減緩或阻止關(guān)節(jié)的侵蝕及破壞起效緩慢，用藥1~6月后才出現(xiàn)明顯的臨床療效對(duì)疼痛的緩解作用較差常有各種不同毒副作用，應(yīng)密切觀察，定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查常用DMARDs藥物柳氮磺吡啶抗虐藥：氯喹、羥氯喹金制劑青霉胺細(xì)胞毒藥物：甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、笨丁酸氮芥其他：米諾環(huán)素新型治療藥物：環(huán)孢素、霉酚酸酯、生物制劑柳氮磺吡啶sulfasalazine,SSZ舒腹捷、長(zhǎng)建寧，維柳芬口服不易吸收的磺胺藥在腸微生物作用下分解成代謝物，較長(zhǎng)時(shí)間停留在腸壁組織中起到抗菌消炎和免疫抑制作用同時(shí)抑制前列腺素的合成以及其他炎癥介質(zhì)白三烯的合成柳氮磺吡啶SSZ減輕關(guān)節(jié)局部炎癥和晨僵，使血沉和C反應(yīng)蛋白下降，減緩滑膜的破壞小劑量開(kāi)始治療，逐漸遞增至2~3g/d

第1周0.5~1g/d，分2次口服

用藥后1~3月可起效柳氮磺吡啶SSZ常見(jiàn)：

胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、抑郁少見(jiàn)：

造血系統(tǒng)損害

治療頭3個(gè)月監(jiān)測(cè)血常規(guī)/2W，以后每月復(fù)查皮疹、肝損害不良反應(yīng)：通常耐受性良好抗瘧藥antimalarials氯喹和羥氯喹（HCQ）抑制抗原加工和呈遞，致炎癥部位CD4+下調(diào)，抑制淋巴細(xì)胞功能等緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，減輕關(guān)節(jié)的組織結(jié)構(gòu)損傷適用于RA早期或非活動(dòng)期氯喹和羥氯喹口服吸收迅速，服藥3~4月達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度半衰期：羥氯喹40d，氯喹5~69d主要從腎臟排除尿液酸化時(shí)可增加排泄率（4-氨基喹啉類(lèi)）氯喹和羥氯喹氯喹療效稍?xún)?yōu)于羥氯喹

羥氯喹副作用?。?/3）起效較慢，治療2~4月后見(jiàn)效用法：小劑量開(kāi)始，1~2周增至足量氯喹和羥氯喹不良反應(yīng)常見(jiàn)：胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐皮疹眼部損害蓄積毒性

角膜蓄積（50%）

視網(wǎng)膜病變（高劑量、長(zhǎng)期服用）

服藥期間至少每6個(gè)月做1次眼底檢查

加用促排泄藥：氯化銨、大量維生素C等金制劑goldcompounds療效肯定，機(jī)制不明抑制免疫球蛋白的生成，抑制抗原誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)對(duì)早期RA療效較好，抑制或緩解RA病程

對(duì)活動(dòng)期也有較好的療效金制劑goldcompounds水溶性注射劑：

硫代蘋(píng)果酸金鈉

硫代葡萄糖金脂溶性口服制劑：

金諾芬（瑞得）起效緩慢：注射金3~6個(gè)月出現(xiàn)療效口服金4~6個(gè)月出現(xiàn)療效金制劑goldcompounds注射劑：

不良反應(yīng)多（35%患者因ADR而停藥）

最常見(jiàn)：皮疹、口炎

嚴(yán)重：腎毒性（腎小球腎炎）

血液系統(tǒng)毒性

肝損害、結(jié)腸炎

肺損害，神經(jīng)毒性每2~4周檢查血尿常規(guī)

每1~2月檢查一次肝功能金制劑goldcompounds口服制劑：不良反應(yīng)較注射劑少

最常見(jiàn)：

劑量相關(guān)的稀便、腹瀉

其他：

皮疹、口炎

造血系統(tǒng)毒性、肝腎損害肝腎疾病和血液病患者慎用金制劑青霉胺D-penicillamine,DPA使類(lèi)風(fēng)濕因子所含的二硫鍵斷裂而解聚，使類(lèi)風(fēng)濕因子滴度下降抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化、抗體生成減少抑制單胺氧化酶活性緩解關(guān)節(jié)癥狀、對(duì)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)也有較好療效青霉胺DPA金屬離子螯合劑口服吸收迅速，吸收受食物影響游離青霉胺T1/20.6h，結(jié)合青霉胺T1/240h起效晚，停藥后藥效維持時(shí)間長(zhǎng)青霉胺DPA不良反應(yīng)：較多惡心、嘔吐皮疹、皮膚瘙癢口腔潰瘍味覺(jué)喪失/感覺(jué)金屬異味腎損害造血系統(tǒng)損害服藥開(kāi)始6月內(nèi)，每月2次血尿常規(guī)；以后每月1次，每1~3月檢查肝功能老年患者慎用、腎功能不全者禁用甲氨蝶呤methotrexate，MTX二氫葉酸還原酶抑制劑，抑制細(xì)胞增殖和復(fù)制國(guó)內(nèi)外治療RA的首選藥物之一改善臨床指標(biāo)，延緩受累關(guān)節(jié)的骨侵蝕進(jìn)展甲氨蝶呤MTX口服吸收影響因素多，空腹服藥吸收后主要經(jīng)腎臟排泄血中MTX消失，在滑膜腔內(nèi)、骨中仍有高濃度的MTX起效相對(duì)較快，用藥3~8周后起效，6個(gè)月后達(dá)最大療效甲氨蝶呤MTX的安全性不良反應(yīng)：肝轉(zhuǎn)氨酶增高惡心、嘔吐，口炎、腹瀉少見(jiàn)：可逆性骨髓抑制、肺炎、脫發(fā)、畸胎

定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能

小劑量恰當(dāng)使用甲氨蝶呤較安全來(lái)氟米特leflunomide，LEF愛(ài)若華抗代謝性免疫抑制劑主要通過(guò)抑制二氫乳清酸脫氫酶(DHODH)和酪氨酸激酶活性，抑制嘧啶通路，干擾DNA合成口服吸收后轉(zhuǎn)化為活性代謝物A771726,半衰期11-16天來(lái)氟米特MTX的補(bǔ)充治療不能耐受MTX或者屬于MTX禁忌時(shí)，來(lái)氟米特可作為MTX的替代單用MTX無(wú)效的頑固性RA病例合用MTX和來(lái)氟米特來(lái)氟米特主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：惡心、腹瀉體重減輕過(guò)敏反應(yīng)短暫性肝轉(zhuǎn)氨酶升高可逆性脫發(fā)少見(jiàn)：血象改變劑量增加，療效和副作用均增加硫唑嘌呤抑制嘌呤的代謝，抑制淋巴細(xì)胞增殖療效與注射金制劑、環(huán)磷酰胺相似用法：1.0mg/kd.d，逐漸加量至2.0~2.5mg/kd.d用藥2~3個(gè)月起效，最大療效需用藥6個(gè)月以上毒副作用大環(huán)磷酰胺CTX、笨丁酸氮芥烷化細(xì)胞毒制劑治療嚴(yán)重的進(jìn)展性RA患者有效嚴(yán)重的毒性作用：

病情惡化、感染用于進(jìn)展性且對(duì)保守性治療無(wú)效的患者

或者伴有威脅生命的并發(fā)癥的患者

如：類(lèi)風(fēng)濕脈管炎R(shí)A患者米諾環(huán)素抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的合成和活性，金屬蛋白酶參與RA的軟骨降解輕度抑制滑膜T細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子的生成治療RA的輔助藥物100MG,Bid不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，眩暈、光敏感

較少：

肝毒性、狼瘡樣綜合癥新型治療藥物免疫抑制劑：環(huán)孢素霉酚酸酯生物制劑：TNF-α抑制劑IL-1受體拮抗劑免疫抑制劑-環(huán)孢素改善RA癥狀、延緩關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞的進(jìn)程不作為RA常規(guī)治療用于難治性RA或常規(guī)藥物治療無(wú)效的病例免疫抑制劑-霉酚酸酯抗代謝藥物降低RA患者的RF滴度、關(guān)節(jié)腫脹和疼痛程度臨床試驗(yàn)研究證明可用于RA的治療生物制劑全新的治療RA途徑抑制TNF-α和IL-1

主要藥物：

可溶性TNF受體：依那西普Etanercept

抗TNF-α抗體：英夫利昔單抗Infliximab

阿達(dá)木單抗Adalimumab

IL-1受體拮抗劑：IL-1Ra

Anakinra(Kineret)生物制劑-依那西普Etanercept依那西普Etanercept:益塞普重組人TNF受體P75-IgG1Fc融合蛋白,有更好的耐受性和非免疫原性可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合TNFα,可中和TNF

的體內(nèi)活性,也可與淋巴毒素α結(jié)合而抗炎目前療效最為肯定的生物制劑生物制劑-依那西普Etanercept推薦方法:0.4mg/kg（最大25mg）,每周2次,皮下注射單獨(dú)使用能有效控制病情與MTX相比,療效相當(dāng),但病情改善更迅速,頭4個(gè)月內(nèi)有更多的病人達(dá)ACR20、ACR50和ACR70,副作用較少Etanercept+MTX治療RA病人的研究:不僅安全,而且比單用療效更好*ACR20反應(yīng)定義為患者壓痛及腫脹關(guān)節(jié)數(shù)有20%的改善及下列5項(xiàng)中至少3項(xiàng)有20%的改善:休息痛,日常生活能力,醫(yī)生評(píng)價(jià),病人評(píng)價(jià),血沉或C反應(yīng)蛋白生物制劑-英夫利昔單抗Infliximab英夫利昔單抗Infliximab:類(lèi)克人/鼠嵌合單抗，僅保留小鼠免疫球蛋白的可變區(qū)可變區(qū)部分及細(xì)胞膜上的TNFα結(jié)合,阻斷炎癥反應(yīng)推薦用法：靜脈給藥,初始劑量為3mg/kg,然后第2和6周給藥(3-5mg/kg),以后每８周給藥１次,只有部分療效者可增量至10mg/kg或間隔縮短到每4周1次生物制劑-英夫利昔單抗Infliximab聯(lián)合甲氨蝶呤使用，降低產(chǎn)生人抗嵌和體抗體Infliximab+MTX治療對(duì)MTX耐藥的RA患者有效北美洲和歐洲進(jìn)行的Infliximab＋MTX聯(lián)合治療的多中心臨床試驗(yàn)提示對(duì)晚期RA有效生物制劑-阿達(dá)木單抗Adalimumab抗人TNF人源化單克隆抗體,人單克隆D2E7重鏈和輕鏈經(jīng)二硫鍵結(jié)合的二聚物可特異性地與TNF-α結(jié)合，并阻斷其與p55和p75細(xì)胞表面TNF受體的相互作用，還對(duì)由TNF誘導(dǎo)或調(diào)節(jié)的生物應(yīng)答起調(diào)控作用，使造成白細(xì)胞位移的粘連分子水平發(fā)升改變推薦用法：24mg/m2，每2周1次，皮下注射DBCATocilizumabp38絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)脾酪氨酸激酶(Syk)Janus激酶(JAK)的抑制劑口服的生物制劑！F新型生物制劑緩解病情抗風(fēng)濕藥小結(jié)藥物 起效(月)

劑量

給藥途徑

不良反應(yīng)柳氮磺吡啶1-30.5-1.0gBid-Tid皮疹,胃腸不耐受,偶骨髓抑制口服來(lái)氟米特1-3

10-20mgQd腹瀉,瘙癢,轉(zhuǎn)氨酶升高,脫發(fā),皮疹口服

羥氯喹2-40.2gBid頭暈,頭痛,皮疹,視網(wǎng)膜毒性,心肌損害口服甲氨蝶呤1-27.5-20mgQw胃腸道癥狀,口腔炎,皮疹,脫發(fā),骨髓抑制,肝毒性,肺間質(zhì)變口服肌注靜注緩解病情抗風(fēng)濕藥小結(jié)金諾芬4-63mgQd-Bid腹瀉常見(jiàn)口腔炎,皮疹,骨髓抑制,血小板減少,蛋白尿硫唑嘌呤2-350-150mgQd骨髓抑制,肝毒性,發(fā)熱,胃腸道癥狀,肝功異常青霉胺3-6250-750mgQd皮疹,口腔炎,味覺(jué)障礙,蛋白尿,骨髓抑制口服口服口服藥物起效(月)劑量給藥途徑

不良反應(yīng)緩解病情抗風(fēng)濕藥小結(jié)Etanercept數(shù)天-12周25mg,2/周Infliximab+MTX數(shù)天-4周,3-10mg1/4-8周米諾環(huán)素1-3月100mg2/日環(huán)孢素A2-4月2.5-4mg/(kg.d)

藥物

起效維持劑量DMARDs藥物選擇輕至中度病情者（病程早期、病情低度多動(dòng)，不伴有不良預(yù)后因素）首選：HCQ\SSZHCQ不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)（眼底檢查）SSZ定期血象檢查1~6月內(nèi)出現(xiàn)明顯療效，否則更換治療方案MTX可作為首選DMARDs

特別是RF陽(yáng)性和有侵蝕性病變或關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等的患者DMARDs藥物選擇重度病情者（病情活動(dòng)且伴有不良預(yù)后因素）：初始治療：MTX或來(lái)氟米特或聯(lián)合治療抗體治療難治性、頑固性：

聯(lián)合DMARDs/抗體制劑CsA糖皮質(zhì)激素傳統(tǒng)三線(xiàn)治療藥物抗炎、免疫抑制作用治療“雙刃劍”

用法得當(dāng)可有效減輕炎癥、緩解病情

否則引起明顯不良反應(yīng)濫用？？不用？？糖皮質(zhì)激素在RA治療中作用的再認(rèn)識(shí)可靠、有效和迅速的藥物:緩解疼痛和晨僵優(yōu)于NSAIDs三大原則早期使用:病程<2年小劑量使用:2.5-10mg/d掌握適應(yīng)癥推薦專(zhuān)家一致性推薦等級(jí)1在早期RA(或疑似RA)的患者，應(yīng)用口服GC治療，條件為：

應(yīng)用低或中等劑量

活動(dòng)性疾病的患者NASIDs和/或局部治療無(wú)效后

聯(lián)合DMARD做化療

在特定階段應(yīng)用，如等待DMARD完全起效時(shí)起橋梁作用，但當(dāng)臨床病情允許時(shí)，應(yīng)逐漸減量或停用85.9A2當(dāng)口服GC用來(lái)控制確診RA時(shí)（或疑似RA），必須

在用藥開(kāi)始前聽(tīng)從風(fēng)濕病專(zhuān)家意見(jiàn)83