2023肝移植圍手術(shù)期的全程優(yōu)化管理

2023肝移植圍手術(shù)期的全程優(yōu)化管理肝移植技術(shù)日臻成熟，目前已成為治療終末期肝病最有效的手段口］。由于肝移植受者通常機(jī)體狀況較差，合并感染、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、免疫抑制劑的使用等問題導(dǎo)致圍術(shù)期病死率較高,因此需要全程優(yōu)化管理。全程優(yōu)化管理包括術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備、手術(shù)技術(shù)改進(jìn)、術(shù)中監(jiān)測(cè)和支持、術(shù)后監(jiān)護(hù)和康復(fù)以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作。這些措施的目的是最大限度地減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，提高肝移植手術(shù)的成功率和患者的生存質(zhì)量。一、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備在手術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、全身狀況、心肺功能等方面的評(píng)估。同時(shí)，對(duì)供肝者進(jìn)行全面評(píng)估，確保供肝者的肝臟符合移植標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前準(zhǔn)備還包括調(diào)整患者的藥物治療,以最大程度地減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。二、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)近年來，肝移植手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)，包括采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)、肝臟保存技術(shù)的改進(jìn)、手術(shù)操作的精細(xì)化等，這些技術(shù)的改進(jìn)有助于提高手術(shù)的安全性和成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。尤其是對(duì)肝臟動(dòng)靜脈血流的重建，是保證移植肝長期存活的關(guān)鍵，主要包括對(duì)預(yù)防脾動(dòng)脈盜血的處理、門靜脈系統(tǒng)分流的處理以及門靜脈血栓的處理等。三、術(shù)中監(jiān)測(cè)和支持手術(shù)過程中，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和心肺功能，及時(shí)處理術(shù)中出現(xiàn)的問題。同時(shí)，對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的低血壓、低溫等情況進(jìn)行積極干預(yù)，保證手術(shù)的安全性和成功率。肝移植期間血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（HDI）可能難以控制，并增加術(shù)后發(fā)病率和死亡率。手術(shù)、患者、移植物相關(guān)因素以及一氧化氮介導(dǎo)的血管舒張是與導(dǎo)致HDI的終末期肝病相關(guān)的因素。液體管理是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定管理中的重要一環(huán)。人血白蛋白在終末期肝病患者肝移植中具有潛在優(yōu)勢(shì)，特別是在反復(fù)穿刺的肝硬化患者的治療中，在處理肝前期伴有腹水引流的HDI時(shí)，應(yīng)考慮使用人血白蛋白。在肝移植期間使用人血白蛋白可以潛在地改善血流動(dòng)力學(xué)，而不會(huì)使門靜脈循環(huán)超載?！?021ILTS共識(shí)文件：終末期肝病患者肝移植過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的管理》［2］中推薦肝移植期間應(yīng)給予人血白蛋白用作血漿擴(kuò)容劑。四、術(shù)后監(jiān)護(hù)和康復(fù)術(shù)后監(jiān)護(hù)是肝移植圍手術(shù)期管理中至關(guān)重要的一環(huán)。包括對(duì)免疫抑制劑和抗生素的合理使用，預(yù)防和處理移植后并發(fā)癥的發(fā)生，以及監(jiān)測(cè)和糾正肝功能異常等。同時(shí)，開展康復(fù)訓(xùn)練和心理支持，幫助患者盡快康復(fù)并適應(yīng)新的生活狀態(tài)。免疫抑制劑的合理使用是肝移植管理過程中的核心環(huán)節(jié)之一。肝癌肝移植受者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與其侵襲性及機(jī)體的免疫功能有關(guān),受者處于強(qiáng)免疫抑制狀態(tài)時(shí)其免疫監(jiān)視系統(tǒng)受到破壞，促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，而免疫抑制強(qiáng)度不足則容易誘發(fā)排斥反應(yīng)。如何維持該平衡，目前尚無統(tǒng)一的臨床方案和監(jiān)測(cè)手段［1］。對(duì)于免疫抑制劑應(yīng)用的管理可以從術(shù)前基因組學(xué)檢查、術(shù)后排斥反應(yīng)防治兩個(gè)方面進(jìn)行。術(shù)前可將他克莫司或環(huán)抱素藥物基因組學(xué)和代謝檢測(cè)作為患者的選擇性檢查之一［3］。一項(xiàng)研究［4］探討了TLR10多態(tài)性（SNP）與腎移植和肝移植患者使用他克莫司（TAC）作為免疫抑制劑的臨床結(jié)局關(guān)系，結(jié)果顯示受體rs11096957會(huì)影響肝移植受者的TBil和DBil水平（P=0.001和0.002X這說明TLR10多態(tài)性與移植患者臨床結(jié)果顯著相關(guān)，可以用以指導(dǎo)臨床的用藥選擇。對(duì)于排斥反應(yīng)，肝癌肝移植受者目前尚不建議免疫抑制劑的全線撤除，但主張個(gè)體化的低劑量免疫抑制方案［1］。針對(duì)他克莫司的個(gè)體化治療方案,一項(xiàng)研究［5］提出了基于半生理學(xué)的人群藥代動(dòng)力學(xué)建模方法，將年齡和術(shù)后天數(shù)確定為伏立康嗖分布體積的重要協(xié)變量，根據(jù)模型，可以確定伏立康嗖和他克莫司合用時(shí)的個(gè)體劑量方案。五、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作肝移植圍手術(shù)期的全程管理需要多學(xué)科的合作。包括移植外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科、康復(fù)科等多個(gè)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。他們需要密切協(xié)作，共同制定和實(shí)施全面的圍手術(shù)期管理計(jì)劃。尤其是對(duì)嚴(yán)重肝衰竭合并多個(gè)其他重要臟器功能不全的受者，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作尤為重要，包括整個(gè)圍手術(shù)期的血液凈化（人工肝、透析），術(shù)中的轉(zhuǎn)流，心肺功能的輔助。六、感染的管理目前感染已成為肝移植失敗的主要原因，是肝移植術(shù)后1年內(nèi)最主要的并發(fā)癥和死亡原因［6］。肝移植受者病情相對(duì)較重，長期接受免疫抑制治療,其感染風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群［7］。所以必須要高度重視感染的防治，這是當(dāng)前肝移植領(lǐng)域面臨的重要挑戰(zhàn)。以下是一些關(guān)鍵要點(diǎn)：預(yù)防性抗生素使用：預(yù)防性使用抗生素是降低感染發(fā)生率的重要措施。根據(jù)手術(shù)類型和患者特點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)目股?，并在手術(shù)前給予足夠的劑量。同時(shí)，要遵循抗生素使用指南，避免濫用抗生素和抗生素耐藥的發(fā)生。供體來源的感染是困擾肝移植臨床的關(guān)鍵問題。對(duì)于供體攜帶病原微生物的精確監(jiān)測(cè)對(duì)于圍手術(shù)期抗感染藥物的使用有很好的指導(dǎo)意義，并對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有一定的預(yù)測(cè)意義。術(shù)中感染控制：術(shù)中感染控制是關(guān)鍵的一環(huán)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免手術(shù)器械和物品的交叉污染。同時(shí)，術(shù)中要注意監(jiān)測(cè)患者的體溫、血壓、心率等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)中感染的征兆。術(shù)后感染監(jiān)測(cè)和處理：術(shù)后感染是圍手術(shù)期管理中最常見的并發(fā)癥之一。術(shù)后要密切監(jiān)測(cè)受者的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的征兆。對(duì)于可能的感染，要及時(shí)進(jìn)行相關(guān)的檢查，如微生物培養(yǎng)和藥敏等，必要時(shí)做高通量測(cè)序或者多重?zé)晒釶CR以盡快確診感染的類型、病原體以及耐藥情況。根據(jù)感染的嚴(yán)重程度和病原體的藥物敏感性，選擇適當(dāng)?shù)目股刂委?。?duì)感染的管理應(yīng)包括術(shù)前檢查、術(shù)后防治兩方面。術(shù)前對(duì)于有感染病史并應(yīng)用抗生素者，可行真菌抗原、衣原體和支原體等相關(guān)篩查［3］。一項(xiàng)多中心回顧性觀察性研究［8］分析了感染患者的患病率、危險(xiǎn)因素和預(yù)后，結(jié)果顯示移植前感染，尤其是移植前2周內(nèi)的肺炎是肝受體術(shù)后感染的預(yù)測(cè)因素。Kaplan-Meier生存曲線顯示，移植前2周內(nèi)感染的受者累積生存率明顯低于未感染的受者（65.2%vs.90.0%;風(fēng)險(xiǎn)比：4.480;P<0.0011對(duì)于肝移植受者任何感染的術(shù)后防治應(yīng)把握三大原則：①根據(jù)免疫功能監(jiān)測(cè)個(gè)體化調(diào)節(jié)免疫抑制強(qiáng)度；②加強(qiáng)支持治療，包括營養(yǎng)、球蛋白、白蛋白等補(bǔ)充充足；③選用合適的抗感染藥物［6］。我國自20世紀(jì)90年代掀起第二次肝移植熱潮以來，特別是2015年全面開展公民逝世后器官捐獻(xiàn)后，肝移植事業(yè)發(fā)展迅猛，呈專業(yè)化和規(guī)?；l(fā)展態(tài)勢(shì)，在移植數(shù)量和質(zhì)量方面均已達(dá)到西方發(fā)達(dá)國家水平。為適應(yīng)我國肝移植發(fā)展面臨的新形勢(shì)和新挑戰(zhàn)，希望針對(duì)肝移植全過程各個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)健問題的優(yōu)化，可以有助于肝移植管理完善，提高重癥受者的救治率，進(jìn)一步延長受者生命，改善生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)肝移植學(xué)組.中國肝癌肝移植臨床實(shí)踐指南(2021版)［J］.中華消化外科雜志,2022,21(4):433-443..BezinoverD,etal.HemodynamicInstabilityDuringLiverTransplantationinPatientsWithEnd-stageLiverDisease:AConsensusDocumentfromILTS,LICAGE,andSATA.Transplantation.2021Oct1;105(10):2184-2200..中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì).中國肝移植受者選擇與術(shù)前評(píng)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