科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度常用版（四篇）

第21頁共21頁科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度常用版?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)1.?重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實(shí)。首診?負(fù)責(zé)制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級護(hù)理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對制度?、抗菌藥?物分級管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強(qiáng)?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進(jìn)的意識?和參與能?力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識、基?本技能”?必須人人?達(dá)標(biāo)。?（二）病?歷書寫?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護(hù)人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強(qiáng)的書?證作用；?同時(shí)醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強(qiáng)醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會。?2.病?歷書寫中?的及時(shí)性?和完整性?，字跡的?清楚性；?3.體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性；4?.上級醫(yī)?生查房的?及時(shí)性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?；__?__日常?病程記錄?的及時(shí)性?和完整性?（包括上?級醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重?fù)?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗(yàn)、特殊?檢查和病?理結(jié)果的?記錄和分?析，會診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等）?；6.?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實(shí)際?上是雙向?性的，醫(yī)?護(hù)人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護(hù)?理措施的?同時(shí)，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?（包括住?院病人_?___小?時(shí)內(nèi)知情?同意談話?記錄，特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)?；颊?自費(fèi)＜特?殊＞藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?）；7?.治療的?合理性（?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應(yīng)?有無報(bào)告?和記錄，?處方〈包?括精神、?麻醉處方?、引產(chǎn)藥?物〉的合?格率等）?；8.?歸檔病歷?是否及時(shí)?上交，項(xiàng)?目是否完?整；（?三）醫(yī)院?感染管理?1.醫(yī)?院感染_?___應(yīng)?急處理能?力；2?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報(bào)告落?實(shí)情況；?3.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手?衛(wèi)生與自?身防護(hù)落?實(shí)；5?.抗菌藥?物合理使?用；6?.一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用；?___?_多重耐?藥菌及非?結(jié)核分枝?桿菌的預(yù)?防與控制?；8.?醫(yī)療廢物?的管理；?9.加?強(qiáng)醫(yī)院感?染預(yù)防與?控制的各?項(xiàng)工作。?10.?術(shù)前、術(shù)?中、及術(shù)?后感控措?施。（?四）加強(qiáng)?對臨床路?徑及按病?種付費(fèi)的?管理臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?管理認(rèn)?真學(xué)習(xí)有?關(guān)文件及?精神，完?善科室標(biāo)?準(zhǔn)化醫(yī)囑?單，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套。?（五）?醫(yī)療安全?不良事件?管理加?強(qiáng)學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識?，自覺認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識?。對發(fā)生?不良事件?及時(shí)上報(bào)?，分析原?因，及時(shí)?整改。?第四部分?：科室質(zhì)?量與安全?管理小組?工作計(jì)劃?一、加?強(qiáng)學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識?，認(rèn)真履?行職責(zé)，?提高質(zhì)量?與安全意?識。全?科醫(yī)護(hù)人?員要加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，深?刻領(lǐng)會《?醫(yī)療事故?處理?xiàng)l例?》精神，?熟悉與醫(yī)?療行業(yè)有?關(guān)的法律?、法規(guī)，?增強(qiáng)法律?意識、安?全意識和?自我保護(hù)?意識。自?覺認(rèn)真履?行崗位職?責(zé)，要經(jīng)?常性地進(jìn)?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識，牢?固樹立“?質(zhì)量與安?全第一”?的觀點(diǎn)。?二、強(qiáng)?化風(fēng)險(xiǎn)管?理，提高?風(fēng)險(xiǎn)意識?，做到警?鐘長鳴。?要逐步?強(qiáng)化科室?的風(fēng)險(xiǎn)管?理，成立?醫(yī)療質(zhì)量?風(fēng)險(xiǎn)基金?。通過風(fēng)?險(xiǎn)管理，?強(qiáng)化醫(yī)務(wù)?人員的醫(yī)?療安全意?識，有效?調(diào)動醫(yī)護(hù)?人員的積?極性和責(zé)?任心，促?進(jìn)科室采?取有效措?施加強(qiáng)管?理，防范?和處理醫(yī)?療糾紛、?差錯(cuò)及事?故。要經(jīng)?常___?_典型案?例進(jìn)行討?論，做到?警鐘長鳴?，在保障?病人安全?的同時(shí)加?強(qiáng)自我保?護(hù)。三?、完善科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?體系建設(shè)?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。?完善醫(yī)療?、質(zhì)量管?理委員會?，科室質(zhì)?量管理小?組兩級體?系的建設(shè)?，加強(qiáng)對?醫(yī)療、護(hù)?理、藥事?、輸血、?院感的質(zhì)?控工作。?每天檢查?交接班記?錄及運(yùn)行?病歷完成?情況，臨?床路徑及?按病種付?費(fèi)情況。?醫(yī)療安全?不良事件?排查。每?月___?_號前檢?查核心制?度落實(shí)情?況，檢查?輸血病歷?，術(shù)前討?論，及疑?難病歷討?論等。及?時(shí)將檢查?情況反饋?，同時(shí)檢?查結(jié)果與?崗位工資?、獎金發(fā)?放掛鉤，?持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量?。充分發(fā)?揮科室質(zhì)?量體系的?監(jiān)督作用?，及時(shí)發(fā)?現(xiàn)問題，?提出整改?措施，保?障安全措?施與醫(yī)院?發(fā)展相適?應(yīng)和配套?四、落?實(shí)三級醫(yī)?師查房制?度，及時(shí)?書寫三級?醫(yī)師查房?記錄。將?科室醫(yī)師?分組管理?。第__?__組：?第二組?五、：?上級醫(yī)?師負(fù)責(zé)檢?查并監(jiān)督?醫(yī)療文書?書寫情況?，如有缺?陷，應(yīng)負(fù)?一定責(zé)任?。五、?堅(jiān)持以病?人為中心?，認(rèn)真落?實(shí)執(zhí)行各?項(xiàng)醫(yī)療規(guī)?章制度。?臨床工?作要堅(jiān)持?以病人為?中心，為?病人提供?溫馨、細(xì)?致、耐心?的服務(wù)。?同時(shí)要認(rèn)?真落實(shí)執(zhí)?行各項(xiàng)醫(yī)?療核心制?度，如：?首診、首?問醫(yī)生負(fù)?責(zé)制、三?級查房制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、死亡病?例討論制?度、病案?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?技術(shù)準(zhǔn)入?制度、查?對制度、?分級護(hù)理?制度、醫(yī)?囑制度、?交接班制?度、醫(yī)患?溝通制度?等，通過?落實(shí)制度?，始終把?醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安?全放在醫(yī)?院管理的?核心。?六、加強(qiáng)?“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，不斷提?高醫(yī)療技?術(shù)質(zhì)量。?加強(qiáng)醫(yī)?務(wù)人員的?業(yè)務(wù)訓(xùn)練?，重點(diǎn)是?“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，即基本?知識、基?本理論、?基本技能?；嚴(yán)肅的?態(tài)度、嚴(yán)?格的要求?、嚴(yán)密的?方法；加?強(qiáng)臨床能?力的培訓(xùn)?，不斷提?高醫(yī)療技?術(shù)質(zhì)量。?每月__?__次業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)。?每季度_?___次?技術(shù)操作?培訓(xùn)。?七、重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護(hù)人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強(qiáng)的書證?作用；同?時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?八、正確?對待家屬?同意治療?意見的簽?字?！?知情同意?書》的簽?訂實(shí)際上?是雙向性?的，醫(yī)護(hù)?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對待家?屬對治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護(hù)理?措施的同?時(shí)，要對?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對治療?方法的選?擇權(quán)。?九、嚴(yán)格?科室新技?術(shù)準(zhǔn)入，?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量考核?。科室?開展的新?技術(shù)、新?項(xiàng)目要進(jìn)?行嚴(yán)格的?可行性研?究、審核?及風(fēng)險(xiǎn)評?估，嚴(yán)把?醫(yī)療技術(shù)?準(zhǔn)入關(guān)。?對重大及?特殊手術(shù)?要監(jiān)督上?報(bào)，并_?___術(shù)?前討論。?以確?；?者在醫(yī)院?能得到安?全有效的?醫(yī)療服務(wù)?。第五?部分每月?醫(yī)療質(zhì)量?控制重點(diǎn)?___?_月份：?病歷書寫?和術(shù)前討?論__?__月份?：三級查?房制度落?實(shí)交接班?制度的落?實(shí)___?_月份：?死亡病例?討論和疑?難病例討?論__?__月份?：醫(yī)院感?染質(zhì)量控?制醫(yī)院感?染暴發(fā)的?應(yīng)急處理?____?月份：查?對制度的?落實(shí)首診?負(fù)責(zé)制落?實(shí)___?_月份：?會診制度?的落實(shí)_?___月?份：知情?談話制度?的落實(shí)_?___月?份：抗菌?藥物的合?理使用_?___月?份：臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?落實(shí)__?__月份?：醫(yī)療安?全不良事?件報(bào)告_?___月?份；新技?術(shù)準(zhǔn)入制?度落實(shí)?____?月份：總?結(jié)全年各?項(xiàng)制度落?實(shí)情況，?制定下一?年工作計(jì)?劃科室?質(zhì)量與安?全管理小?組活動內(nèi)?容1、?運(yùn)行病歷?專項(xiàng)質(zhì)量?檢查情況?運(yùn)行病?歷質(zhì)量綜?合檢查：?每月至少?開展一次?，至少抽?取___?_份以上?運(yùn)行病歷?或抽取科?室內(nèi)每位?醫(yī)師__?__份以?上運(yùn)行病?歷，按照?《西平縣?人民醫(yī)院?住院病歷?質(zhì)量評價(jià)?標(biāo)準(zhǔn)》，?全面檢查?運(yùn)行病歷?的書寫質(zhì)?量、各種?簽字是否?及時(shí)、各?種知情同?意書是否?及時(shí)簽訂?以及各項(xiàng)?核心制度?的落實(shí)情?況等內(nèi)容?，并對每?一份運(yùn)行?病歷的質(zhì)?量形成總?結(jié)性評價(jià)?或點(diǎn)評。?（2）?運(yùn)行病歷?質(zhì)量日常?檢查：病?歷質(zhì)控員?不定時(shí)隨?機(jī)檢查運(yùn)?行病歷質(zhì)?量，記錄?病歷質(zhì)量?檢查記錄?表，并督?查整改情?況，納入?每月科室?質(zhì)量檢查?反饋2?、抗生素?應(yīng)用檢?查合理應(yīng)?用抗生素?情況，對?治療性應(yīng)?用抗生素?病例指證?掌握情況?3、科?室醫(yī)療安?全不良事?件的統(tǒng)計(jì)?與分析?掌握醫(yī)療?安全不良?事件報(bào)告?流程，檢?查不良事?件報(bào)告情?況及分析?處理措施?。4、?檢查臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?情況。?5、檢查?輸血病歷?輸血情況?及醫(yī)囑書?寫規(guī)范情?況6檢?查特殊檢?查及治療?登記情況?7、核?心醫(yī)療制?度專項(xiàng)檢?查情況?檢查術(shù)前?討論、疑?難病例討?論、交接?班記錄情?況。8?、三級醫(yī)?師授權(quán)執(zhí)?行情況的?調(diào)整與分?析檢查?三級醫(yī)師?查房記錄?及簽名情?況。9?、重大手?術(shù)及特殊?手術(shù)報(bào)告?情況1?0、院感?相關(guān)指標(biāo)?的監(jiān)測和?分析檢?查院感知?識掌握情?況，定期?培訓(xùn)1?1、住院?超___?_天以及?出院兩周?和___?_天內(nèi)再?入院患者?分析1?2、質(zhì)量?檢查反饋?的問題分?析、整改?及改進(jìn)效?果評估。?13、?制定下次?改進(jìn)措施?科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?制度常用?版（二）?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)1.?重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實(shí)。首診?負(fù)責(zé)制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級護(hù)理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對制度?、抗菌藥?物分級管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強(qiáng)?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進(jìn)的意識?和參與能?力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識、基?本技能”?必須人人?達(dá)標(biāo)。?（二）病?歷書寫?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護(hù)人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強(qiáng)的書?證作用；?同時(shí)醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強(qiáng)醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會。?2.病?歷書寫中?的及時(shí)性?和完整性?，字跡的?清楚性；?3.體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性；4?.上級醫(yī)?生查房的?及時(shí)性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?；__?__日常?病程記錄?的及時(shí)性?和完整性?（包括上?級醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重?fù)?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗(yàn)、特殊?檢查和病?理結(jié)果的?記錄和分?析，會診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等）?；6.?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實(shí)際?上是雙向?性的，醫(yī)?護(hù)人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護(hù)?理措施的?同時(shí)，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性（包括?住院病人?____?小時(shí)內(nèi)知?情同意談?話記錄，?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，醫(yī)?；?者自費(fèi)＜?特殊＞藥?品和器械?知情同意?談話記錄?等）；?7.治療?的合理性?（抗生素?的使用、?更改、停?用有無記?錄和藥物?的不良反?應(yīng)有無報(bào)?告和記錄?，處方〈?包括精神?、麻醉處?方、引產(chǎn)?藥物〉的?合格率等?）；8?.歸檔病?歷是否及?時(shí)上交，?項(xiàng)目是否?完整；?（三）醫(yī)?院感染管?理1.?醫(yī)院感染?突發(fā)事件?應(yīng)急處理?能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報(bào)告?落實(shí)情況?；3.?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?；4.?手衛(wèi)生與?自身防護(hù)?落實(shí)；?5.抗菌?藥物合理?使用；?6.一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?；__?__多重?耐藥菌及?非結(jié)核分?枝桿菌的?預(yù)防與控?制；8?.醫(yī)療廢?物的管理?；9.?加強(qiáng)醫(yī)院?感染預(yù)防?與控制的?各項(xiàng)工作?。10?.術(shù)前、?術(shù)中、及?術(shù)后感控?措施。?（四）加?強(qiáng)對臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?的管理臨?床路徑及?按病種付?費(fèi)管理認(rèn)?真學(xué)習(xí)有?關(guān)文件及?精神，完?善科室標(biāo)?準(zhǔn)化醫(yī)囑?單，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套。?（五）?醫(yī)療安全?不良事件?管理加?強(qiáng)學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識?，自覺認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識?。對發(fā)生?不良事件?及時(shí)上報(bào)?，分析原?因，及時(shí)?整改。?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度常用版?（三）?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術(shù)?1.重?點(diǎn)抓好醫(yī)?療核心制?度的落實(shí)?。首診負(fù)?責(zé)制度、?三級醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、分級?護(hù)理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對制度、?抗菌藥物?分級管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹?立質(zhì)量和?安全意識?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的意識和?參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強(qiáng)全員?培訓(xùn)，醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達(dá)?標(biāo)。（?二）病歷?書寫重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護(hù)人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強(qiáng)的書證?作用；同?時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會。?2.病歷?書寫中的?及時(shí)性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準(zhǔn)確性?；4.?上級醫(yī)生?查房的及?時(shí)性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性；?___?_日常病?程記錄的?及時(shí)性和?完整性（?包括上級?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重?fù)尵?病人的搶?救記錄，?重要化驗(yàn)?、特殊檢?查和病理?結(jié)果的記?錄和分析?，會診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等）；?6.正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字?！?知情同意?書》的簽?訂實(shí)際上?是雙向性?的，醫(yī)護(hù)?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對待家?屬對治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護(hù)理?措施的同?時(shí)，要對?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對治療?方法的選?擇權(quán)。?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?（包括住?院病人_?___小?時(shí)內(nèi)知情?同意談話?記錄，特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)?；颊?自費(fèi)＜特?殊＞藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?）；7?.治療的?合理性（?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應(yīng)?有無報(bào)告?和記錄，?處方〈包?括精神、?麻醉處方?、引產(chǎn)藥?物〉的合?格率等）?；8.?歸檔病歷?是否及時(shí)?上交，項(xiàng)?目是否完?整；（?三）醫(yī)院?感染管理?1.醫(yī)?院感染_?___應(yīng)?急處理能?力；2?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報(bào)告落?實(shí)情況；?3.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手?衛(wèi)生與自?身防護(hù)落?實(shí)；5?.抗菌藥?物合理使?用；6?.一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用；?___?_多重耐?藥菌及非?結(jié)核分枝?桿菌的預(yù)?防與控制?；8.?醫(yī)療廢物?的管理；?9.加?強(qiáng)醫(yī)院感?染預(yù)防與?控制的各?項(xiàng)工作。?10.?術(shù)前、術(shù)?中、及術(shù)?后感控措?施。（?四）加強(qiáng)?對臨床路?徑及按病?種付費(fèi)的?管理臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?管理認(rèn)真?學(xué)習(xí)有關(guān)?文件及精?神，完善?科室標(biāo)準(zhǔn)?化醫(yī)囑單?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。及?時(shí)發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和?配套。?（五）醫(yī)?療安全不?良事件管?理加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識，?自覺認(rèn)真?履行崗位?職責(zé)，要?經(jīng)常性地?進(jìn)行質(zhì)量?管理教育?，提高全?員質(zhì)量管?理意識。?對發(fā)生不?良事件及?時(shí)上報(bào)，?分析原因?，及時(shí)整?改?？?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理制度?常用版（?四）（?一）醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術(shù)?1.重點(diǎn)?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實(shí)。?首診負(fù)責(zé)?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級護(hù)?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對?制度、抗?菌藥物分?級管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強(qiáng)全員?質(zhì)量和安?全教育，?牢固樹立?質(zhì)量和安?全意識，?提高全員?質(zhì)量管理?與改進(jìn)的?意識和參?與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強(qiáng)全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基?礎(chǔ)理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達(dá)標(biāo)?。（二?）病歷書?寫重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護(hù)?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強(qiáng)?的書證作?用；同時(shí)?醫(yī)學(xué)模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強(qiáng)?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。1?.《病歷?書寫規(guī)范?》的再學(xué)?習(xí)和再領(lǐng)?會。2?.病歷書?寫中的及?時(shí)性和完?整性，字?跡的清楚?性；3?.體檢的?全面性和?準(zhǔn)確性；?4.上?級醫(yī)生查?房的及時(shí)?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性；?____?日常病程?記錄的及?時(shí)性和完?整性（包?括上級醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重?fù)尵炔?人的搶救?記錄，重?要化驗(yàn)、?特殊檢查?和病理結(jié)?果的記錄?和分析，?會診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等）；?6.正確?對待家屬?同意治療?意見的簽?字?！吨?情同意書?》的簽訂?實(shí)際上是?雙向性的?，醫(yī)護(hù)人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護(hù)理措?施的同時(shí)?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權(quán)。治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性（包?括住院病?人___?_小時(shí)內(nèi)?知情同意?談話記錄?，特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄，醫(yī)保?患者自費(fèi)?＜特殊＞?藥品和器?械知情同?意談話記?錄等）；?7.治?療的合理?性（抗生?素的使用?、更改、?停用有無?記錄和藥?物的不良?反應(yīng)有無?報(bào)告和記?錄，處方?〈包括精?神、麻醉?處方、引?產(chǎn)藥物〉?的合格率?等）；?8.歸檔?病歷是否?及時(shí)上交?，項(xiàng)目是?否完整；?（三）?醫(yī)院感染?管理1?.醫(yī)院感?染突發(fā)事?件應(yīng)急處?理能力；?2.醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報(bào)?告落實(shí)情?況；3?.清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況；4?.手衛(wèi)生?與自身防?護(hù)落實(shí)；?5.抗?菌藥物合?理使用；?6.一?次性無菌?物品是否?按規(guī)范使?用；_?___多?重耐藥菌?及非結(jié)核?分枝桿菌?的預(yù)防與?控制；?8.醫(yī)療?廢物的管?理；9?.加強(qiáng)醫(yī)?院感染預(yù)?防與控制?的各項(xiàng)工?作。1?0.術(shù)前?、術(shù)中、?及術(shù)后感?控措施。?（四）?加強(qiáng)對臨?床路徑及?按病種付?費(fèi)的管理?臨床路徑?及按病種?付費(fèi)管理?認(rèn)真學(xué)?習(xí)有關(guān)文?件及精神?，完善科?室標(biāo)準(zhǔn)化?醫(yī)囑單，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。及時(shí)?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套。（?五）醫(yī)療?安全不良?事件管理?加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，提高?認(rèn)識，自?覺認(rèn)真履?行崗位職?責(zé)，要經(jīng)?常性地進(jìn)?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識。對?發(fā)生不良?事件及時(shí)?上報(bào)，分?析原因，?及時(shí)整改?。第四?部分：科?室質(zhì)量與?安全管理?小組工作?計(jì)劃一?、加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，提高?認(rèn)識，認(rèn)?真履行職?責(zé)，提高?質(zhì)量與安?全意識。?全科醫(yī)?護(hù)人員要?加強(qiáng)學(xué)習(xí)?，深刻領(lǐng)?會《醫(yī)療?事故處理?條例》精?神，熟悉?與醫(yī)療行?業(yè)有關(guān)的?法律、法?規(guī)，增強(qiáng)?法律意識?、安全意?識和自我?保護(hù)意識?。自覺認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識?，牢固樹?立“質(zhì)量?與安全第?一”的觀?點(diǎn)。二?、強(qiáng)化風(fēng)?險(xiǎn)管理，?提高風(fēng)險(xiǎn)?意識，做?到警鐘長?鳴。要?逐步強(qiáng)化?科室的風(fēng)?險(xiǎn)管理，?成立醫(yī)療?質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)?基金。通?過風(fēng)險(xiǎn)管?理，強(qiáng)化?醫(yī)務(wù)人員?的醫(yī)療安?全意識，?有效調(diào)動?醫(yī)護(hù)人員?的積極性?和責(zé)任心?，促進(jìn)科?室采取有?效措施加?強(qiáng)管理，?防范和處?理醫(yī)療糾?紛、差錯(cuò)?及事故。?要經(jīng)常組?織典型案?例進(jìn)行討?論，做到?警鐘長鳴?，在保障?病人安全?的同時(shí)加?強(qiáng)自我保?護(hù)。三?、完善科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?體系建設(shè)?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。?完善醫(yī)療?、質(zhì)量管?理委員會?，科室質(zhì)?量管理小?組兩級體?系的建設(shè)?，加強(qiáng)對?醫(yī)療、護(hù)?理、藥事?、輸血、?院感的質(zhì)?控工作。?每天檢查?交接班記?錄及運(yùn)行?病歷完成?情況，臨?床路徑及?按病種付?費(fèi)情況。?醫(yī)療安全?不良事件?排查。每?月___?_號前檢?查核心制?度落實(shí)情?況，檢查?輸血病歷?，術(shù)前討?論，及疑?難病歷討?論等。及?時(shí)將檢查?情況反饋?，同時(shí)檢?查結(jié)果與?崗位工資?、獎金發(fā)?放掛鉤，?持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量?。充分發(fā)?揮科室質(zhì)?量體系的?監(jiān)督作用?，及時(shí)發(fā)?現(xiàn)問題，?提出整改?措施，保?障安全措?施與醫(yī)院?發(fā)展相適?應(yīng)和配套?四、落?實(shí)三級醫(yī)?師查房制?度，及時(shí)?書寫三級?醫(yī)師查房?記錄。將?科室醫(yī)師?分組管理?。第__?__組：?第二組?五、：?上級醫(yī)師?負(fù)責(zé)檢查?并監(jiān)督醫(yī)?療文書書?寫情況，?如有缺陷?，應(yīng)負(fù)一?定責(zé)任。?五、堅(jiān)?持以病人?為中心，?認(rèn)真落實(shí)?執(zhí)行各項(xiàng)?醫(yī)療規(guī)章?制度。?臨床工作?要堅(jiān)持以?病人為中?心，為病?人提供溫?馨、細(xì)致?、耐心的?服務(wù)。同?時(shí)要認(rèn)真?落實(shí)執(zhí)行?各項(xiàng)醫(yī)療?核心制度?，如：首?診、首問?醫(yī)生負(fù)責(zé)?制、三級?查房制度?、疑難病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?死亡病例?討論制度?、病案書?寫基本規(guī)?范與管理?制度、技?術(shù)準(zhǔn)入制?度、查對?制度、分?級護(hù)理制?度、醫(yī)囑?制度、交?接班制度?、醫(yī)患溝?通制度等?，通過落?實(shí)制度，?始終把醫(yī)?療質(zhì)量、?醫(yī)療安全?放在醫(yī)院?管理的核?心。六?、加強(qiáng)“?三基三嚴(yán)?”訓(xùn)練，?不斷提高?醫(yī)療技術(shù)?質(zhì)量。?加強(qiáng)醫(yī)務(wù)?人員的業(yè)?務(wù)訓(xùn)練，?重點(diǎn)是“?三基三嚴(yán)?”訓(xùn)練，?即基本知?識、基本?理論、基?本技能；?嚴(yán)肅的態(tài)?度、嚴(yán)格?的要求、?嚴(yán)密的方?法；加強(qiáng)?臨床能力?的培訓(xùn)，?不斷提高?醫(yī)療技術(shù)?質(zhì)量。每?月組織_?___次?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?。每季度?組織__?__次技?術(shù)操作培?訓(xùn)。七?、重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文?件是醫(yī)護(hù)?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強(qiáng)?的書證作?用；同時(shí)?醫(yī)學(xué)模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強(qiáng)?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。八?、正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字??！吨?情同意書?》的簽訂?實(shí)際上是?雙向性的?，醫(yī)護(hù)人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護(hù)理措?施的同時(shí)?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權(quán)。九?、嚴(yán)格科?室新技術(shù)?準(zhǔn)入，加?