不良發(fā)聲行為性嗓音疾病的診斷及治療原則

不良發(fā)聲行為性嗓音疾病的診療及治療原則臨床上最常見的造成嗓音障礙(嘶啞)的原因。不良發(fā)聲行為(unhealthyphonation)是指采用不正確的措施(嗓音誤用)和／或不良發(fā)聲習慣(嗓音濫用)進行發(fā)聲(說話)，能夠來自呼吸措施、發(fā)聲位置及共鳴腔應用等方面的不正確。其發(fā)生和形成與患者的職業(yè)、性格(日常說話習慣)及生物原因等有著親密的關系。不良發(fā)聲行為性嗓音疾病前言病因及發(fā)生機制分類病因嗓音誤用過度用力發(fā)聲聲調(diào)異常嗓音濫用音量過大或時間過長過度咳嗽和清嗓咳嗽尖聲叫喊者和喧嚷說話過多嗓音誤用(vocalmisuse)是指發(fā)聲措施不正確。嗓音誤用時產(chǎn)生的嗓音行為是沒有以發(fā)聲器官最有效、最正常的習性發(fā)聲。常見的嗓音誤用行為主要有如下幾方面：一、過分用力發(fā)聲體現(xiàn)為嗓音異常緊張，這種情況極難詳細描述，嗓音是否“發(fā)緊”主要靠主觀感覺來判斷?？陀^檢驗時可觀察到如下現(xiàn)象：(1)硬起音：又稱為“聲門迸發(fā)音”(glottalcoup)，指一種開始發(fā)元音的方式，以開始發(fā)聲前聲帶迅速和完全內(nèi)收為特征，可伴有明顯的肌肉緊張，發(fā)出的聲音是突兀的、暴發(fā)式的。(2)喉高位發(fā)聲：發(fā)聲時，喉的位置可伴隨聲調(diào)的高下而升降。聲調(diào)升高時，喉隨之上升。高喉位發(fā)聲時，聲道縮短，聲帶組織變硬(剛性加大)，聲門趨于緊閉，輕易損傷聲帶黏膜組織。(3)喉前后擠壓：發(fā)聲過程中會厭和杓狀軟骨相互靠攏，影響到對聲帶的觀察。嗓音誤用二、聲調(diào)異常又稱為聲調(diào)不當，指習慣采用過高或過低的聲調(diào)發(fā)聲。聲調(diào)不當?shù)捏w現(xiàn)主要有如下幾方面。(1)青春期假聲：又稱為變聲不全和變聲期假聲等，是指變聲期后仍繼續(xù)采用高聲調(diào)說話造成的嗓音異常。(2)氣泡樣嗓音：又稱為“聲門激動”，其特點是嗓音基頻低，頻率變動范圍小，發(fā)聲時聲帶迅速閉合，振動周期中的閉合相延長，輕易造成發(fā)聲疲勞，同步會感覺到喉部振動等不適。(3)嗓音單調(diào)：是指說話音高沒有明顯變化，其話語聲聽起來使人感到平淡和缺乏活力。這種說話方式不利于發(fā)揮發(fā)聲系統(tǒng)的靈活性，易于疲勞，最終將發(fā)展成氣泡樣嗓音。嗓音誤用嗓音濫用(vocalabuse)是指發(fā)聲強度、時間等的過分。在已經(jīng)疲勞的情況下依然繼續(xù)用聲，喉內(nèi)肌、喉外肌及呼吸肌的活動量達成極限，這時的發(fā)聲將變成擠壓式的，其成果是聲帶在發(fā)聲時相互撞擊，最終造成聲帶黏膜損傷。1．音量過大或時間過長：一般將習慣大聲說話的人、長時間用高于環(huán)境噪聲說話的人、靠大聲說話作為吸引和保持聽眾注意力的人歸為這一類型，如市場的小商販、餐廳服務員、商場售貨員、教師、運動教練、未經(jīng)訓練或發(fā)聲技術(shù)欠缺的歌唱者、演講者等。2．過分咳嗽和清嗓咳嗽：過分咳嗽和清嗓咳嗽是對局部刺激或炎性反應，具有保護不讓異物進入氣道的功能。但咳嗽反射引起的聲門下高壓氣流，將對聲帶黏膜產(chǎn)生不良刺激，長時間將引起聲帶發(fā)生病理損傷。清嗓動作是在人們感覺到咽喉部不適、有異物、有黏液影響到發(fā)聲時所采用的行為。只有當咳嗽或清嗓動作行為過多或成為習慣后才是濫用。嗓音濫用3．尖聲叫喊者和喧嚷：尖聲叫喊和喧嚷等嗓音濫用的成果是引起聲帶黏膜的急性炎性水腫，這種炎性反應增長了聲帶的質(zhì)量和影響聲帶的黏膜波而造成嗓音嘶啞。常發(fā)生于競技體育運動和音樂會。嗓音嘶啞的程度與炎性反應的范圍和組織反應有關。早期假如進行充分的發(fā)聲休息和確保睡眠，將有利于聲帶炎性反應的消退；假如繼續(xù)不節(jié)制用聲，聲帶的炎性反應進一步加重，最終形成聲帶病變。4．說話過多：喉發(fā)聲的生理程度存在著個體差別，同一種人在不同情況下也不同。因為身體情況的影響和發(fā)聲生理活動程度的個體差別，極難做出說話是否過多和說話過多造成了嗓音障礙的判斷。然而，因為說話過多引起發(fā)聲疲勞時，將使嗓音變得粗糙或乏力。為了達成有效的交流效果，促使說話者努力發(fā)聲。在早期，經(jīng)過發(fā)聲休息，嗓音一般能夠恢復正常，但長此以往，將逐漸形成不良發(fā)聲行為。嗓音濫用職業(yè)因素性格因素環(huán)境因素其他對嗓音要求高的職業(yè)，如教師、歌唱演員等從業(yè)人員，以及撫養(yǎng)幼兒的年輕母親，這些人群輕易出現(xiàn)嗓音的“誤用”或“濫用”易感人群爭強好勝、能說善辯、說話多、愛大聲說話或喊叫者，性格暴躁、遇事不冷靜者，輕易出現(xiàn)短暫的、暴發(fā)的過分發(fā)聲行為經(jīng)常暴露在噪聲、灰塵、刺激性氣體或干燥空氣等不良環(huán)境原因中，輕易造成喉部黏膜干燥、充血等反應，從而影響到發(fā)聲吸煙和飲酒對聲帶黏膜的損害；聽功能障礙者的大音量說話；發(fā)聲技術(shù)缺陷者，最終形成不良發(fā)聲習慣分類、診療與治療分類不良發(fā)聲行為性嗓音疾病單純功能不良性發(fā)聲障礙功能過強性發(fā)聲障礙功能減弱性發(fā)聲障礙不良發(fā)聲行為性聲帶病變聲帶小結(jié)聲帶息肉聲帶任克水腫聲帶黏膜白色炎性病變聲帶黏膜下出血室?guī)园l(fā)聲障礙慢性喉炎單純功能不良性發(fā)聲障礙（dysfunctionalvoicedisorders）是指發(fā)聲器官的解剖形態(tài)正常，但存在不良發(fā)聲行為致使發(fā)聲器官之間功能不協(xié)調(diào)出現(xiàn)的嗓音異常，即聲帶黏膜還未出現(xiàn)明顯病變，而喉鏡檢驗顯示有發(fā)聲功能異常造成出現(xiàn)的嗓音障礙。單純功能不良性發(fā)聲障礙功能過強性發(fā)聲障礙(hyperfunctionalvoicedisorders)功能減弱性發(fā)聲障礙(hypofunetionalvoicedisorders)

功能過強性發(fā)聲障礙定義指長期或習慣性采用過強或過度用力方式發(fā)聲導致的嗓音障礙。嗓音嗓音基本正常或有輕度嘶啞，但易出現(xiàn)發(fā)聲疲勞；嗓音障礙程度與用聲時間有關，說話越多或強度越大，嗓音障礙程度越重；經(jīng)過充分休息后嗓音能恢復正常。長時間過度或過強發(fā)聲，最終將損害聲帶黏膜，導致聲帶病變。喉鏡聲帶黏膜正常或輕度充血。發(fā)聲時聲帶緊張，聲門迅速閉合(硬起音)，兩側(cè)聲帶向中線靠攏，邊緣相互擠壓；在聲帶振幅最大的部位(聲帶前中1／3交界處)，?？梢娪叙ば苑置谖锓e留或有“拉絲”現(xiàn)象，清嗓后能消除分泌物；可伴有發(fā)聲時室?guī)Р煌潭鹊膬?nèi)收，喉前后擠壓影響到聲帶的顯露治療主要是發(fā)聲訓練，以消除患者的嗓音誤用和嗓音濫用。同時，積極治療上呼吸道感染病灶和咽喉反流性疾病，消除導致不良發(fā)聲行為的誘發(fā)因素。

功能過強性發(fā)聲障礙雙側(cè)聲帶表面基本光滑，聲門間有粘液絲附著，發(fā)聲時雙側(cè)室?guī)?nèi)收遮蓋聲帶

功能減弱性發(fā)聲障礙定義由于喉肌勞損，肌張力不足松弛乏力，致使聲門閉合不良出現(xiàn)的發(fā)聲障礙。功能減弱性發(fā)聲障礙的聲門下壓力較低，音強較弱，響度不足，說話聲中帶有氣息聲。嗓音嗓音基本正?；蛴休p度嘶啞，但易出現(xiàn)發(fā)聲疲勞；嗓音障礙程度與用聲時間有關，說話越多或強度越大，嗓音障礙程度越重；經(jīng)過充分休息后嗓音能恢復正常。長時間過度或過強發(fā)聲，最終將損害聲帶黏膜，導致聲帶病變。喉鏡聲帶黏膜正常或輕度充血。發(fā)聲時聲帶緊張，聲門迅速閉合(硬起音)，兩側(cè)聲帶向中線靠攏，邊緣相互擠壓；在聲帶振幅最大的部位(聲帶前中1／3交界處)，?？梢娪叙ば苑置谖锓e留或有“拉絲”現(xiàn)象，清嗓后能消除分泌物；可伴有發(fā)聲時室?guī)Р煌潭鹊膬?nèi)收，喉前后擠壓影響到聲帶的顯露治療主要是發(fā)聲訓練，以消除患者的嗓音誤用和嗓音濫用。同時，積極治療上呼吸道感染病灶和咽喉反流性疾病，消除導致不良發(fā)聲行為的誘發(fā)因素。

功能減弱性發(fā)聲障礙聲帶張力下降，發(fā)聲時聲門閉合不全，聲門后部有三角形間隙。不良發(fā)聲行為性聲帶病變，又稱為聲帶取得性病變，是臨床上最常見造成嗓音障礙的原因，涉及不同的聲帶病變類型，其發(fā)生與嗓音濫用和(或)嗓音誤用有關。發(fā)聲訓練是基礎治療，在整個治療過程中，應根據(jù)詳細情況為患者提供合適的發(fā)聲行為調(diào)整，這種行為調(diào)整是取得治療成功的關鍵。不良發(fā)聲行為性聲帶病變聲帶小結(jié)(vocalnodule）聲帶息肉(vocalpolyp)聲帶任克水腫(Reinkeedema)聲帶黏膜白色炎性病變聲帶黏膜下出血(submucosahemorrhageofthevocalfold)室?guī)园l(fā)聲障礙(dysphoniaplicaventricularis)慢性喉炎(chroniclaryngitis）

聲帶小結(jié)定義是發(fā)生在聲帶黏膜上皮層的病變，表現(xiàn)為雙側(cè)聲帶游離緣前中1／3交界處局限性結(jié)節(jié)樣突起嗓音不同程度的嗓音嘶啞。嗓音障礙程度并不總是與聲帶小結(jié)的大小成比例，但與用聲情況有關，長時間用聲后如過度說話或唱歌，聲嘶加重并有發(fā)聲疲勞；經(jīng)過發(fā)聲休息后聲嘶減輕。喉鏡雙側(cè)聲帶游離緣前中1／3交界處的局限性小突起，也可呈廣基梭形增厚，聲帶小結(jié)一般為雙側(cè)對稱性突起，單側(cè)聲帶小結(jié)主要見于反應性小結(jié)。根據(jù)小結(jié)的形狀分為：①棘狀小結(jié)：為白色的針狀突起；②結(jié)節(jié)型小結(jié)：小結(jié)的體積相對較大。根據(jù)小結(jié)的質(zhì)地分為：①水腫型(軟性)小結(jié)：是聲帶小結(jié)的早期表現(xiàn)，小結(jié)質(zhì)地柔軟；②纖維型(硬性)小結(jié)：為陳舊性小結(jié)，小結(jié)質(zhì)地堅實。治療最基本也是最重要的治療就是消除不良發(fā)聲行為。早期聲帶小結(jié)，通過發(fā)聲訓練能夠使小結(jié)消退，在提出嗓音外科手術(shù)前，必須經(jīng)過3個月左右的嗓音治療（發(fā)聲休息或發(fā)聲訓練)觀察。病變大小或嗓音障礙程度并不是提出手術(shù)適應證的決定因素，應根據(jù)患者的情況和要求綜合評估后決定。

聲帶小結(jié)A：喉鏡下見聲帶小結(jié)B：6個月后聲帶小結(jié)消失C：1年后復發(fā)

聲帶息肉定義是發(fā)生在聲帶固有層淺層的良性病變，與突然的過強用力發(fā)聲有關。由于生理上的差異，成人男性肺活量較女性大，其發(fā)聲的強度高于女性，因此聲帶息肉，特別是大體積或多發(fā)性的息肉多發(fā)生在成人男性，女性和兒童較少發(fā)生聲帶息肉。嗓音不同程度的嗓音嘶啞。表現(xiàn)為嗓音聲調(diào)低、音色不亮或粗糙嘶啞，其程度與息肉的大小、位置或數(shù)量有關。喉鏡表現(xiàn)為位于聲帶表面或游離緣的圓形隆起物，息肉的數(shù)量、位置、基底部、顏色、體積大小及形狀是多變的?？梢允菃蝹€或多個息肉，可發(fā)生在單側(cè)或雙側(cè)聲帶。治療手術(shù)摘除輔助以發(fā)聲訓練。

聲帶息肉A：聲帶大致積息肉B：聲帶多發(fā)息肉

聲帶任克水腫定義發(fā)生在聲帶任克間隙內(nèi)的一種慢性、進行性水腫樣病變，病因仍不清楚，目前比較公認的因素是與吸煙有關，煙霧作用改變了聲帶血管通透性，且任克間隙內(nèi)缺乏淋巴回流系統(tǒng)。嗓音發(fā)展呈漸進性，早期僅表現(xiàn)為說話疲勞及發(fā)聲效率下降。隨著聲帶質(zhì)量及體積的增加，形成任克水腫特有的嗓音改變，表現(xiàn)為嗓音低沉單調(diào)，音色不明亮，基本沒有高音區(qū)。嚴重者聲帶的大質(zhì)量水腫病變阻塞聲門，將出現(xiàn)不同程度的呼吸不暢。喉鏡表現(xiàn)為非常有特點的聲帶黏液水腫樣改變，病變局限在聲帶膜部，向前可達前連合，向后到聲帶突。水腫物范圍大小不一，為白色或淡紅色半透明膠凍狀物。以雙側(cè)病變多見。任克水腫的特點在吸氣時尤其明顯，表現(xiàn)為兩側(cè)不對稱的大體積黏液腫物懸浮在聲門間。治療首先是戒煙或減少吸煙量。嗓音外科的提出應根據(jù)病變范圍、患者的職業(yè)及對嗓音的要求等因素綜合考慮。①大體積任克水腫：導致明顯的嗓音障礙應考慮手術(shù)治療，但必須是患者能夠接受停止吸煙。②輕、中度任克水腫：聲帶仍保持有較好的柔韌性，應慎重提出手術(shù)治療。需要提出的是，在不影響呼吸的情況下，沒有理由堅持讓患者接受手術(shù)，對不愿意手術(shù)的患者只需定期復查。

聲帶任克水腫A：Ⅰ度水腫B：Ⅱ度水腫C：Ⅲ度水腫

聲帶粘膜白色炎性病變定義指近期(1個月左右)有大強度用聲、過度用聲或劇烈咳嗽等病史，導致聲帶黏膜發(fā)生的非感染性炎性反應；喉鏡下表現(xiàn)為聲帶黏膜白色炎性病變，似聲帶白斑嗓音嗓音嘶啞，通常程度較重，甚至失聲。表現(xiàn)為嗓音粗糙、聲調(diào)降低、發(fā)聲費力。可伴有咽喉部的各種不適感。早期通過休息，嚴格控制說話，嗓音多能夠恢復。喉鏡聲帶膜部黏膜炎性水腫，片狀白色改變，似白斑，病變范圍大小不一(圖6)；發(fā)聲時聲門閉合不良，室?guī)в胁煌潭鹊膬?nèi)收。嗓音障礙程度與病變范圍和組織炎性反應程度有關。治療應對患者進行發(fā)聲再教育，消除不良發(fā)聲行為。早期(約2—4周)以發(fā)聲休息為主，嚴格控制說話時間和聲音強度，嗓音都能夠得到不同程度的恢復。

聲帶粘膜白色炎性病變A：雙側(cè)聲帶黏膜炎件腫脹，呈白色斑片樣變化B：1個月后，聲帶炎性病變范圍縮??；C：2個月后，聲帶炎性病變消退

聲帶粘膜下出血定義急性聲損傷導致聲帶小血管破裂，血液淤積在聲帶黏膜下出現(xiàn)的嗓音障礙。嗓音突然出現(xiàn)發(fā)聲困難、聲音嘶啞，甚至失聲，說話易疲勞，可伴有頸部或喉部疼痛不適感。經(jīng)過發(fā)聲休息，嗓音逐漸恢復正常。喉鏡聲帶表面有范圍大小不一的鮮紅色斑片，如在老年患者(血管脆性增加)，或存在有凝血功能障礙的患者，可表現(xiàn)為大范圍的黏膜下血腫。出血多位于聲帶中部，可發(fā)生在一側(cè)或兩側(cè)聲帶。治療經(jīng)過發(fā)聲休息，包括減少說話如停止演出，大部分聲帶黏膜下出血能被吸收或消退，嗓音逐漸恢復正常。

聲帶小結(jié)右側(cè)聲帶黏膜下出血+息肉A：體現(xiàn)右側(cè)聲帶黏膜下出血，聲帶中部息肉樣物突起；B：2個月后病變完全消退

室?guī)园l(fā)聲障礙定義指發(fā)聲時一側(cè)或兩側(cè)室?guī)С剑糠只蛉空谏w聲帶影響到聲帶振動，甚至參與發(fā)聲而出現(xiàn)的嗓音障礙。嗓音不同程度的嗓音障礙，嗓音失去清晰和圓潤，音質(zhì)刺耳，伴有發(fā)聲費力、困難，可伴有咽喉部的各種不適感。喉鏡室?guī)С溲屎?，發(fā)聲時一側(cè)或雙側(cè)室?guī)?nèi)收向中線運動，不同程度地遮蓋一側(cè)或雙側(cè)聲帶。應同時注意檢查聲帶，尋找可能存在的聲帶病變。為代償型和肥厚型：①代償型：發(fā)聲時兩側(cè)室?guī)С?，在中線接觸，遮蓋聲帶；呼吸時，室?guī)螒B(tài)恢復正常。嗓音障礙程度輕，但患者感到發(fā)聲費力。②肥厚型：室?guī)猿溲屎瘢l(fā)聲和呼吸時均遮蓋聲帶。嗓音障礙明顯，發(fā)高音時困難，甚至無高音。治療首先應消除病因，當病因是不良代償行為或室?guī)Оl(fā)聲只是一種功能亢進的表現(xiàn)時，室?guī)Оl(fā)聲是可逆的。室?guī)Х屎衩黠@，嚴重遮蓋或擠壓聲帶者，可考慮進行室?guī)Р糠智谐g(shù)，但手術(shù)前后必須進行發(fā)