健康管理師肥胖癥的健康管理

肥胖癥的管理主要內(nèi)容概述肥胖癥危險原因肥胖癥評價超重肥胖者管理肥胖癥何謂肥胖是指人體脂肪的過量貯存，體現(xiàn)為脂肪細(xì)胞增多和（或）細(xì)胞體積增大，即全身脂肪組織增大，與其他組織失去正常百分比的一種狀態(tài)。

1、概念

一概述

脂肪細(xì)胞體積增長數(shù)目增多體重增長正常人體

300~350億個我們已經(jīng)面臨肥胖大流行!全球10億人超重3億人肥胖2、流行特點超重和肥胖癥的患病率以驚人的速度在增長。在過去10年間，大多數(shù)歐洲國家肥胖癥患病率增長10%～40%。2023年全國調(diào)查肥胖發(fā)病率成人超重22.8%(大城市30.0%)肥胖7.1%(大城市12.3%)大城市小朋友肥胖8.1%我國超重和肥胖北方高于南方；大城市高于中小城市；中小城市高于農(nóng)村；經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地域高于不發(fā)達(dá)地域；肥胖本身引起的癥狀氣喘疲勞多汗睡眠困難腰痛髖、膝關(guān)節(jié)痛抑郁消化不良尿失禁月經(jīng)失調(diào)不孕、不育多毛對智力的負(fù)面影響3、肥胖對健康的危害肥胖者發(fā)生肥胖有關(guān)疾病或癥狀的相對危險度*

危險性顯著增高(相對危險度大于3)危險性中等增高

(相對危險度2-3)危險性稍增高

(相對危險度1-2)2型糖尿病冠心病女性絕經(jīng)后乳腺癌，子宮內(nèi)膜癌膽囊疾病高血壓男性前列腺癌，結(jié)腸直腸癌血脂異常骨關(guān)節(jié)病男性前列腺癌，結(jié)腸直腸癌胰島素抵抗高尿酸血癥和痛風(fēng)多囊卵巢綜合征氣喘脂肪肝生育功能受損睡眠中阻塞性呼吸暫停背下部疼痛麻醉并發(fā)癥童兒肥胖體型社會心理問題（自閉癥）認(rèn)知困難體重過重后背疼痛矯形外科并發(fā)癥睡眠呼吸暫停綜合癥膽石癥皮膚變化腫瘤連續(xù)至成年高血壓異常酯血癥心血管病發(fā)病率及死亡率增長非胰島素依賴性糖尿病抗胰島素性生育功能受損影響性發(fā)育生長過快肝脂肪變性多囊卵巢綜合癥運動障礙22種后果（1）根據(jù)發(fā)病原因：單純性肥胖、繼發(fā)性肥胖（2）根據(jù)脂肪在身體不同部位的分布：肥胖能夠分為腹部型肥胖（又稱向心型肥胖）和臀部型肥胖（又稱外周型肥胖）兩種

4、肥胖癥分類單純性肥胖

①體質(zhì)性肥胖是因為脂肪細(xì)胞增生所致，與25歲此前營養(yǎng)過分有關(guān)。多半有家族性遺傳歷史。超重的小朋友一般成為超重的成人。據(jù)報告，0～13歲時超重者中，到31歲時有42％的女性及18％的男性成為肥胖癥患者。在胎兒期第30周至出生后1歲半，脂肪細(xì)胞有一極為活躍的增殖期，稱"敏感期"。在此期如營養(yǎng)過分，就可造成脂肪細(xì)胞增多。故小朋友期尤其是10歲以內(nèi)，保持正常體重甚為主要。②營養(yǎng)性肥胖亦稱取得性（外源性）肥胖，多因為20～25歲后來營養(yǎng)過分，攝取熱量超出機(jī)體多種新陳代謝活動過程所需要；或因為體力活動過少或因某種原因需較長久臥床休息，熱量消耗少而引起肥胖。本類型肥胖主要是脂肪細(xì)胞肥大和脂肪細(xì)胞增生所致。體質(zhì)性肥胖，也可再發(fā)生取得性肥胖，而成為混合型。

藥物副作用皮質(zhì)醇增多癥

內(nèi)分泌

代謝病胰島素瘤、甲減

繼發(fā)性肥胖

下丘腦性肥胖蘋果型肥胖：腹部肥胖，俗稱“將軍肚”，多見于男性。脂肪主要在腹壁和腹腔內(nèi)蓄積過多，被稱為“中心型”或“向心性”肥胖，則對代謝影響很大。中心性肥胖是多種慢性病的最主要危險原因之一。這種肥胖很危險，與心臟病、腦卒中高度有關(guān)。鴨梨型肥胖：肚子不大，臀部和大腿粗，脂肪在外周，所以叫外周型肥胖，多見于女性，患心血管疾病、糖尿病的風(fēng)險不不小于蘋果型肥胖。二、肥胖癥的危險原因1、營養(yǎng)原因1）妊娠期營養(yǎng)原因2）嬰兒出生后的喂養(yǎng)方式3）不良飲食構(gòu)造4）不良飲食習(xí)慣2、體力活動過少1）妊娠期營養(yǎng)原因：有報道表白，妊娠最終3個月營養(yǎng)較差的母親，其子女發(fā)生肥胖者較少，而妊娠前六個月營養(yǎng)較差的母親其子女肥胖的發(fā)生則較高，提醒胚胎生長發(fā)育早期孕母食物攝入量對胎兒生后的營養(yǎng)狀態(tài)存在較大影響。2）人工喂養(yǎng)及其輔食添加：研究發(fā)目前生后四面內(nèi)就喂以固體食物的成果將造成小朋友27.71%超重、16.7%肥胖。過量飲食、人工喂養(yǎng)、過早添加固體食物的喂養(yǎng)模式均是引起肥胖病的高危原因。奶中能量較高直接影響著小朋友的增重速度,尤其是生后六周內(nèi)喂以高能量配方奶將使小朋友體重急速增長,為后來肥胖發(fā)生打下基礎(chǔ)。3)飲食原因（1）攝食過多又稱過食。膳食中能量的攝入總量是決定脂肪貯存是否的關(guān)鍵原因。能量過剩，脂肪的形式儲存，造成體內(nèi)脂肪的增長。（2）膳食構(gòu)造中各營養(yǎng)素間失去平衡①脂肪百分比：WHO的提議，膳食中脂肪供能比不超出30％，動物脂肪供能比應(yīng)在10％內(nèi)。膳食中脂肪（尤其是動物性脂肪）攝入增長是肥胖人群增長的主要原因。當(dāng)膳食中的脂肪含量超出30%時，增長體力活動所帶來的正面影響很輕易被抵消。②碳水化合物含量高GI食物（主要起源于精煉糖類食物）易使機(jī)體遭受糖的沖擊性負(fù)荷，造成反饋性的胰島素過分分泌，增長機(jī)體的饑餓感并可能引起額外的能量攝入。經(jīng)常攝入高GI食物明顯增長肥胖、2型糖尿病、心血管疾病等的發(fā)生風(fēng)險。③鈣的缺乏也與肥胖發(fā)生有關(guān)當(dāng)膳食中缺鈣時，機(jī)體在甲狀旁腺素和活性維生素D作用下，提升細(xì)胞（尤其是脂肪細(xì)胞）內(nèi)的鈣濃度，而脂肪細(xì)胞內(nèi)的鈣積聚能克制脂肪分解和增進(jìn)脂肪合成，造成肥胖發(fā)生。④缺乏維生素B族飲食可能造成肥胖癥近年來，日本教授發(fā)覺造成肥胖癥的飲食營養(yǎng)，也可能是缺乏維生素B族，因為體內(nèi)脂肪轉(zhuǎn)化為能量過程中需要多種營養(yǎng)素，尤其是維生素B族。⑤飲水不足易造成肥胖體內(nèi)假如水分不足，就無法對脂肪進(jìn)行充分的代謝，從而儲存體內(nèi)。肥胖者體內(nèi)水分比正常者少15％～20％，因為脂肪組織含水少，而肌肉組織含水多，肥胖者雖然不減肥也需要及時補充水分。4）不良的進(jìn)食習(xí)慣（1）調(diào)查研究發(fā)覺，在一天之中進(jìn)餐2~6次的人，不論是男性還是女性，進(jìn)餐次數(shù)較少的人發(fā)生肥胖的機(jī)會和程度高于進(jìn)餐次數(shù)多的人。另一種輕易致人肥胖的不良習(xí)慣是晚上進(jìn)食，有人稱之為“夜食綜合征”。在夜間人的生理節(jié)律是副交感神經(jīng)興奮性增強，攝入的食物比較輕易以脂肪的形式儲存起來。

（2）進(jìn)食能量密度較高食物食物的能量密度：指平均每百克食物攝入后可供能的熱卡數(shù)。（3）不良的進(jìn)食行為肥胖樣進(jìn)食：幾乎見于絕大多數(shù)肥胖患者，其主要特征是：進(jìn)食時所選擇的食物塊大，咀嚼少、整個進(jìn)食較快，以及在單位時間內(nèi)吃的塊數(shù)明顯較多等。在這種方式下不但進(jìn)食快而且進(jìn)食量大大超出了非肥胖者。2、體力活動過少體力活動降低對肥胖的發(fā)生起著主要作用。在當(dāng)代富裕生活中，節(jié)省能量的設(shè)施能夠降低機(jī)體的能量消耗，從而輕易使機(jī)體產(chǎn)生肥胖。3、其他原因1）遺傳原因2）社會經(jīng)濟(jì)原因3）內(nèi)分泌與疾病原因4）行為心理原因1）遺傳原因多基因遺傳，易發(fā)的作用父母子女一人肥胖40％肥胖的機(jī)率雙方皆肥胖70％～80％肥胖的機(jī)率2)年齡和性別伴隨年齡的增長，男性和女性的肥胖率均增高，機(jī)體總體脂量增長。女性一般比男性輕易肥胖。從生物學(xué)角度看，女性脂肪細(xì)胞數(shù)比男性多，約占體重22%（男性占15%）。雌激素本身有增長脂肪沉積的作用。3）社會原因全球肥胖癥患病率的普遍上升與社會環(huán)境原因的變化有關(guān)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展和當(dāng)代化生活方式對進(jìn)食模式有很大影響。在中國，伴隨家庭組員降低、經(jīng)濟(jì)收入增加和購置力提升，在外就餐和購置現(xiàn)成的加工食品及快餐食品的情況增多，其中不少食品的脂肪含量過多。尤其是經(jīng)常上飯店參加‘宴會’和‘會餐’者，經(jīng)常進(jìn)食過量。電視廣告中高脂肪、高能量和高鹽的以便食品和快餐食品對兒對小朋友飲食行為的誤導(dǎo)不容忽視。4）行為原因在長久的家庭和社會環(huán)境影響下，不自覺地形成了某些造成肥胖形成的不良行為習(xí)慣。三、肥胖癥的評價

肥胖癥的評價指標(biāo)有：體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰圍（WC）、腰臀比(WHR)、原則體重等1．原則體重計算公式：男性原則體重（kg）=身高（cm）-105女性原則體重（kg）=(身高（cm）-100)*0.9體重與原則體重比，可對肥胖程度進(jìn)行粗略估計。判斷原則：體重超出原則體重10%為超重，超出20%以上即為肥胖，其中超出20%~30%為輕度肥胖，超出30%~50%為中度肥胖，超出50%以上為重度肥胖，超出100%為病態(tài)肥胖。2.體質(zhì)指數(shù)BMI（最常用）

體質(zhì)指數(shù)=體重/身高2(kg/㎡)24~27.9>2818.5~23.9中國改良原則<18.5診療原則：WHO(1997)亞洲（2000）中國（2003）

正常18.5~24.918.5~22.918.5-23.9

超重≥25≥23≥24

肥胖前25.0~29.923.0~24.924.0-27.9

Ⅰ度30.0~34.925.0~29.9≥28

Ⅱ度35.0~39.9≥30

Ⅲ度≥40體質(zhì)指數(shù)不合用于五種類人群年齡不不小于18歲者競賽運動員孕婦或哺乳婦女體弱或需久坐老人肌肉發(fā)達(dá)的健美先生與小姐3.腰臀比（WHR）

1）腰圍(WC)反應(yīng)脂肪總量和脂肪分布構(gòu)造測量措施：WHO要求站立，兩腳分開25～30cm，測水平位髂前上嵴和第12肋下緣連線中點，測量者坐在被測者一旁，軟尺緊貼軟組織，不能壓迫，精確1mm。診療原則：WHO中國男性94cm85cm女性80cm80cm

2）臀圍：由側(cè)身找到臀部最高點。軟尺必須經(jīng)過臀部最高點及恥骨位置，測量最大臀圍。為了精確起見，最佳各量三次然后求出

3）腰臀比（WHR）腰臀比率（WHR）將腰圍平均值除以平均臀圍平均值，反應(yīng)腹部脂肪，表白存在脂肪堆積和（或）分布異常情況測量：腰圍/臀圍診療原則：男性＞1.0女性＞0.85超出此值為中央性肥胖（又稱腹內(nèi)型肥胖、內(nèi)臟型肥胖）。中國人雖然高BMI者數(shù)量不多，但在BMI不高的人群中已存在WHR過高的人。４．皮褶厚度測量皮下脂肪厚度可在一定程度上反應(yīng)身體的脂肪含量。肱三頭肌部皮褶厚度(三頭肌皮褶厚度)(TSF)是最常用的評價脂肪貯備和消耗的良好指標(biāo).正常參照值:美國男性:12.5mm;女性:16.5mm日本男性:8.3mm;女性:15.3mm。我國尚無群體調(diào)查的理想值(無參照原則),但可作為患者營養(yǎng)治療的前后對比。一般是結(jié)合體質(zhì)指數(shù)和腰圍進(jìn)行危險性評估：我國成人超重和肥胖的BMI和腰圍界線與有關(guān)疾病危險的關(guān)系表分類腰圍（cm）體質(zhì)指數(shù)男：＜85女：＜80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥90體重過低＜18.5......…………體重正常18.5-23.9……增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28.0高極高極高有關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險原因匯集四、超重肥胖者的管理基本流程1、發(fā)覺和登記2、風(fēng)險原因的評估--膳食、身體活動3、肥胖癥的行為干預(yù)--計劃的制定和實施4、隨訪管理基本流程一、發(fā)覺和登記二、風(fēng)險原因的評估--膳食、身體活動三、患者的隨訪管理--計劃的制定和實施四、干預(yù)效果評估1、發(fā)覺與登記早診療、早治療、早管理盡早經(jīng)過行為干預(yù)有效控制體重，維持健康體重最大程度地降低或延緩肥胖有關(guān)疾病的發(fā)生1）發(fā)覺渠道機(jī)會性篩查（被動）就診發(fā)覺：醫(yī)生在診療過程發(fā)覺篩查查閱健康檔案健康體檢搜集小區(qū)確診患者信息利用家庭訪視等機(jī)會發(fā)覺超重肥胖者2）登記內(nèi)容一般情況——人口統(tǒng)計學(xué)信息（姓名、性別、年齡（出生年月）、民族、經(jīng)濟(jì)情況、文化水平等）——聯(lián)絡(luò)方式：住址、電話病史——個人病史（目前體重、什么時候開始），既往史，體重控制情況，并發(fā)癥情況，干預(yù)和控制情況）——家庭組員有關(guān)超重肥胖、CVD等有關(guān)疾病史行為危險原因情況——飲食（高鹽、高脂等）——運動（體力活動、休閑時運動）——體重監(jiān)測檢驗——體格檢驗身高、體重、BMI、腰圍和臀圍、SBP、DBP——試驗室檢驗血脂、血糖等，必要時進(jìn)行心電圖、超聲心動圖、眼底、腎功能等檢驗2、風(fēng)險原因的評估----膳食、身體活動1）膳食的評估措施二十四小時膳食回憶食物頻率調(diào)查搜集信息就餐情況定時吃飯情況、吃早餐情況烹飪情況炒菜用油類型、烹調(diào)用鹽量食物攝取情況蔬菜：每天常吃的蔬菜種類及數(shù)量水果：每天攝取水果的量脂肪：攝取肉和家禽的量、攝取部位（如雞皮）吃油炸食物的頻率、去快餐店/飯館的頻率鈉/鹽：每七天吃幾次腌制、罐裝和以便食品做飯的食鹽用量尤其注意鹽、脂肪、蔬果鹽的攝入個人和家庭組員的口味偏咸或偏淡家庭鹽消耗量粗略估算：

脂肪和蔬菜水果攝入肉類食品偏好、油炸食品偏好日均蔬菜攝入、日均水果攝入2、身體活動的評估身體活動方式工作時：體力勞動、腦力勞動休閑時：主動堅持運動身體活動量運動量是運動強度和運動時間的乘積身體活動量（強度）低強度中檔強度高強度身體活動強度測量--措施1談話試驗是一種簡樸的措施低強度：在做運動時能夠唱歌中檔強度身：在參加運動時能夠舒適的交談高強度：運動時因喘氣，呼吸太急促而不能交談身體活動強度測量--措施2目的心率和估計最大心率最大年齡有關(guān)心率=220-年齡高等強度運動量目的心率=最大心率的70%-85%身體活動強度測量--措施3自我感覺中檔強度：運動后微微出汗，稍感感疲勞，短暫休息能夠恢復(fù)疲強度過?。杭偃邕\動后沒有感覺疲勞，運動強度過?。粡姸冗^大：假如運動后疲勞明顯，幾天才干恢復(fù)，運動強度過大。3、肥胖癥的行為干預(yù)--計劃的制定與實施飲食控制運動行為變化(付之行動、信心、毅力、恒心)能量攝入能量消耗為何會肥胖？1、飲食療法

控制總能量1)限制總能量的攝入，輕度肥胖每天降低125Kcal~250Kcal的能量攝入；中度以上的肥胖每天降低550Kcal~1100Kcal的能量攝入。2）節(jié)食療法1200~1800kcal/d3）低能量療法600~1000kcal/d(最低安全水平)，應(yīng)在醫(yī)院監(jiān)測執(zhí)行。1kg人體脂肪大約具有29290kJ（7000kcal）的能量假如每天降低能量攝入2092~2929kJ（500~700kcal），則大約需要量10~14天時間，才干實現(xiàn)減掉1kg脂肪的目的。不同體重和勞動強度公斤體重所需總熱量（Kcal）勞動強度超重/肥胖正常體重消瘦休息狀態(tài)202530輕體力勞動253035中體力勞動303540重體力勞動354045

階梯下降方式的飲食控制舉例：第一階段7.524MJ→6.688MJ(1800Kcal→1600Kcal)；第二階段6.688MJ→5.852MJ(1600Kcal→1400Kcal)；第三階段5.852MJ→5.016MJ(1400Kcal→1200Kcal)。循序漸進(jìn)，逐漸降低，采用階梯下降的方式進(jìn)行飲食控制飲食多樣化保持平衡膳食，不能偏食，防止人為破壞食物自然結(jié)合，保持體內(nèi)多種營養(yǎng)素均衡，維持體內(nèi)正常代謝。因為限制能量的攝入，所以要確保必須營養(yǎng)素的供給，確保蛋白質(zhì)、必須脂肪酸、維生素和礦物質(zhì)的供給?？刂迫鬆I養(yǎng)素的供能比：蛋白質(zhì)15%，脂肪20%，碳水化合物65%。增長膳食纖維的供給戒酒少食多餐少食多餐能夠確保多種營養(yǎng)素在血液中的合適濃度以被組織吸收和利用，而不會儲存在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪。五餐分配百分比和25：5：40：5：25合理烹調(diào)措施多用蒸、煮、清炒等，少用油煎、油炸和腌鹵等措施。如暴飲暴食，吃零食，偏食，吃飯過快，常外出吃飯，晚上加餐或吃飯?zhí)?，喝酒……改掉不良的飲食?xí)慣營養(yǎng)攝入目的膳食因素目標(biāo)（總能量的%）總脂肪飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸n-6多不飽和脂肪酸n-3多不飽和脂肪酸轉(zhuǎn)移脂肪酸15-30%<10%6-10%5-8%1-2%<1%

總碳水化合物游離糖55-75%<10%蛋白質(zhì)10-15%膽固醇<300mg/日氯化鈉（鈉）<6g/日水果和蔬菜≥400g/日單獨控制飲食的危害:可降低總體重，但除脂肪組織降低外，肌肉等去脂組織也會丟失，靜息代謝率也可能降低，使機(jī)體的基礎(chǔ)能量需要降低，即可在低水平上建立新的能量平衡，使機(jī)體儲存脂肪的消耗也較少。所以，單純限制飲食使體重下降到一定水平后，體重下降速度減慢或不再下降。要使體重維持在已降低的較低水平、或使體重進(jìn)一步降低，需要攝入能量更低的膳食，而極低能量膳食中的營養(yǎng)素往往不能滿足需要，對健康有損害。體重的頻繁波動更有害于健康。減重后沒有運動的人，追蹤減重成功后的情況6個月后60%的人體重回升18個月后92%的人體重回升沒運動有運動2）適量運動——根據(jù)本身的情況（疾病、肥胖）——選擇合適的運動形式（忌劇烈）——選擇合適的運動量（中檔強度）——循序漸進(jìn)，持之以恒（有規(guī)律）依托運動減肥，3個月降低4～5Kg為合適.運動在肥胖治療中的作用運動調(diào)整能量平衡僅僅靠調(diào)整食物中的營養(yǎng)成份去破壞既有的穩(wěn)定變化小而且慢。靠節(jié)食所減輕的體重，70％是脂肪的降低，可是有30％是肌肉的流失。假如用節(jié)制飲食和運動雙管齊下，減輕的體重中，脂肪所占百分比可達(dá)95％。運動調(diào)整體脂肪運動增長能量消耗，活躍骨骼肌增長對脂肪酸的攝取和氧化。運動可增長脂肪的代謝，延長肝糖耗盡的時間，使身體可從事較長時間運動。而且能提升基礎(chǔ)代謝率，增長熱量消耗，有助與維持理想體重?？觳阶?小時相當(dāng)于靜坐1小時能量消耗的幾十倍，在不增長能量攝入的前提下，運動降低體內(nèi)脂肪既快又安全?！鶕?jù)本身的情況（1）運動前做一次體格檢驗：了解疾病情況、健康情況（2）制定個體化的運動處方（3）運動中自我監(jiān)護(hù)：根據(jù)主客觀身體情況反應(yīng)隨時調(diào)整——選擇合適的運動形式有氧運動是指身體在運動中所需要的能量起源于體內(nèi)的有氧代謝。常見形式步行，慢跑，交替跑，騎自行車，游泳，健身操——選擇合適的運動量（中檔強度）——循序漸進(jìn)，持之以恒（有規(guī)律）每七天5-7天150分鐘以上中檔強度的身體活動運動強度心率低于（220—年齡）*0.7運動后微微出汗，輕度疲勞。常見活動的能量消耗逛街110卡游泳1036卡騎自行車184卡泡澡168卡開車82卡洗碗136卡看電影66卡打高爾夫球186卡溜狗130卡爬樓梯480卡郊游240卡洗衣服114卡跳有氧運動252卡打掃房間228卡打拳450卡跳繩448卡看書88卡午睡48卡文案工作76卡跳舞300卡燙衣服120卡慢走255卡看電視72卡慢跑655卡打桌球300卡快走555卡騎馬276卡快跑700卡滑雪354卡體能訓(xùn)練300卡插花114卡健身操300卡商場買東西180卡仰臥起坐432卡常見活動的能量消耗3）藥物療法（1）西藥：食欲克制：如西布曲明；增長能量消耗:保秀美；克制脂肪吸收：如奧利斯特；4.利尿劑。（2）草本提取物：膳食纖維——引起“飽脹”感蘋果酸(蔓莎)、早殼素、葡甘露聚糖、洋車前子，可減緩或阻斷脂肪吸收。維生素B族，肌醇、鉻——幫助脂肪正常分解（3）中藥類：碧生源常潤茶，大印象減肥茶中藥減肥有針對性，不同的體質(zhì)適應(yīng)不同的減肥措施。4）其他的減肥措施：手術(shù)減肥療法：例如說抽脂減肥法、胃改道手術(shù)中醫(yī)減