中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證

2023/3/141

喘證

2023/3/142概述

一、定義:以呼吸困難,甚則張口抬肩,鼻翼扇動,不能平臥為主要臨床體現(xiàn)的病證。2023/3/143二、源流

（一）病名1.喘證首見于《內(nèi)經(jīng)》,《素問·至真要大論》“諸痿喘嘔,皆屬于上?！?.東漢張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中的“上氣”即是指喘證,又為為哮病和肺脹病名。（二）病因病機(jī)1.《靈樞·五邪》“邪在肺,則病皮膚痛,寒熱,上氣喘,汗出,喘動肩背?！?023/3/1442.《素問·舉痛論》“勞則喘息汗出?！?.北宋《仁齋直指附遺方論·喘嗽》:“惟夫邪氣伏藏,凝涎浮涌,呼不得呼,吸不得吸,于是上氣促急”。4.明代張景岳《景岳全書·喘促》“實(shí)喘者有邪,邪氣實(shí)也,虛喘者無邪,元?dú)馓撘??！?.葉天士《臨證指南醫(yī)案·喘》“在肺為實(shí),在腎為虛”2023/3/145（三）臨床體現(xiàn)1.《靈樞·五閱五使》“故肺病者,喘息鼻張”2.《靈樞·本臟》“肺高者上氣,肩息咳。”3.東漢張仲景《金匱要略》“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,……”2023/3/146（四）治法1.明代李中梓《醫(yī)宗必讀·喘》“治實(shí)者攻之即效,無所難亦。治虛者補(bǔ)之未必即效,須悠久成攻,其間轉(zhuǎn)折進(jìn)退,良非易出。”2.清代林佩琴《類證治裁·喘證》“實(shí)喘責(zé)在肺,虛喘責(zé)在腎。”2023/3/147三、范圍:相當(dāng)于西醫(yī)診療的喘息性支氣管炎,各型肺炎,肺不張,慢性阻塞性肺氣腫,心源性哮喘,矽肺,成人呼吸窘迫綜合征,睡眠期呼吸暫停綜合征,噫病等,若以呼吸困難,甚則張口抬肩,鼻翼煽動,不能平臥為主要臨床體現(xiàn)者,可按本證辨證論治。2023/3/148

病因病機(jī)

2023/3/149外邪侵襲風(fēng)寒風(fēng)熱邪蘊(yùn)于肺,壅阻肺氣飲食不當(dāng)肥甘生冷脾失健運(yùn),上干于肺肺嗜酒痰濁內(nèi)生,壅塞肺氣氣上情志失調(diào)憂思?xì)饨Y(jié)氣失疏泄,肝氣橫逆逆喘證郁怒傷肝肺氣閉阻,乘于肺臟失于久病勞傷久病肺虛氣失所主宣久病脾虛腎失攝納降腎陽衰弱水氣凌心

病因病機(jī)示意圖2023/3/1410二、診療與鑒別診療（一）診療:１．以喘促氣短,呼吸困難,甚則張口抬肩,鼻翼煽動,不能平臥,口唇發(fā)紺為特征。２．多有慢性心肺病史（咳嗽、肺癆、哮病、心悸）,每遇外感、情志、勞累誘發(fā)。2023/3/14113．體征:兩肺可聞及干濕性啰音。4．輔助檢驗(yàn):血常規(guī)、胸部X線片、心電圖等有利于診療。（二）鑒別診療:2023/3/1412病因

病機(jī)

臨床特點(diǎn)

哮病

宿痰伏肺,遇外邪飲食、情志勞倦誘發(fā)

痰阻氣道,氣道攣急,肺失肅降,肺氣上逆

間歇發(fā)作喉中哮鳴有聲,呼吸急促,甚則喘息不能平臥,發(fā)作與緩解均迅速。哮重咳輕或不咳。

喘證

外感六淫,內(nèi)傷飲食情志,勞欲、久病

邪壅于肺,宣降失司;肺不主氣,腎失攝納

呼吸困難,甚則張口抬肩,不能平臥,喉中無哮鳴

肺脹

多種慢性肺病遷延

肺脾腎功能失調(diào),痰濁、水飲、瘀血互結(jié)

胸部膨滿,咳喘上氣,煩躁心慌,甚則面目紫暗,肢體浮腫,病程反復(fù)難愈

氣短

飲食勞倦,久病體虛

臟腑虧損,氣虛不足以續(xù)

呼吸氣短,或呼吸微弱而淺促,或呼吸氣短不能接續(xù),似喘而無聲,亦不抬肩,可平臥

2023/3/1413三、辨證論治

（一）．辨證要點(diǎn):1．辨虛實(shí):（1）實(shí)喘:由外邪侵襲,內(nèi)傷飲食情志所致,發(fā)病急驟,病程短,多有表證;呼吸深長有余,呼出為快,氣粗聲高,伴有痰鳴咳嗽,脈數(shù)有力。（2）虛喘:由久病遷延,勞欲損傷所致,病程多久,反復(fù)發(fā)作,病勢較緩,時(shí)輕時(shí)重,無表證;呼吸喘促難續(xù),深吸為快,氣怯聲低,少有痰鳴咳嗽。

2023/3/14142.辨寒熱（1）寒證:痰清稀如水或痰白有泡沫,面色青灰,口不渴或渴喜熱飲,或四肢不溫,小便清冷,或惡寒無汗,全身酸楚,舌質(zhì)淡,苔白滑,脈浮緊或弦遲。（2）熱證:痰色黃、粘稠或色白而粘,咯吐不利,身熱面赤,口渴飲冷,便干尿黃,或顴紅唇赤,煩熱,或發(fā)燒,微惡風(fēng)寒,汗出,舌質(zhì)紅或干紅少苔,苔黃膩或黃燥,脈細(xì)數(shù)或浮數(shù)或滑數(shù)。2023/3/1415（二）治療原則:（1）實(shí)喘:治肺以祛邪利氣為主,根據(jù)寒、熱、痰、氣之不同,分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。（2）虛喘治肺腎,要點(diǎn)在腎,以培補(bǔ)攝納為主,補(bǔ)肺、納腎、溫陽、益氣、養(yǎng)陰、固脫等。2023/3/1416（三）分證論治

實(shí)喘1、風(fēng)寒壅肺證[臨床體現(xiàn)]:（1）主癥:喘息,呼吸氣短,胸部脹悶。（2）兼次癥:咳嗽,痰多色白清稀;惡寒、無汗、頭痛、噴嚏,鼻塞;或伴發(fā)燒、口不渴。2023/3/1417（3）舌象:苔薄白而滑。（4）脈象:脈浮緊。[證機(jī)概要]:風(fēng)寒上受,內(nèi)舍于肺,邪實(shí)氣壅,肺氣不宣。

[治療原則]:宣肺散寒[代表處方]:麻黃湯合華蓋散加減[加減應(yīng)用]:（1）喘重者加半夏、前胡、蘇子、陳皮化痰降氣平喘;（2）若得汗而喘不平,用桂枝加厚樸杏仁湯和營衛(wèi)、利肺氣。2023/3/14182、表寒肺熱證[臨床體現(xiàn)]:（1）主癥:喘逆上氣、息粗、鼻煽,胸脹或痛。（2）兼次癥:咳而不爽,咯痰粘稠,形寒,身熱,煩悶,身痛,有汗或無汗,口渴,溲黃便干。（3）舌象:舌邊紅,苔薄白或黃。（4）脈象:脈浮數(shù)或滑。[證機(jī)概要]:寒邪束表,熱郁于肺,肺氣上逆。[治療原則]:解表清里,化痰平喘2023/3/1419[代表處方]:麻杏石甘湯加減[加減應(yīng)用]:（1）表寒較重者,加蘇葉、荊芥、防風(fēng)、生姜解表散寒。（2）痰熱較甚者,加桑白皮、杷枇葉、瓜蔞皮、黃芩以清熱化痰。2023/3/14203、痰濁阻肺證[臨床體現(xiàn)]:（1）主癥:喘咳痰鳴,胸中滿悶,甚則胸盈仰息。（2）兼次癥:痰多粘膩而色白,咯吐不利,嘔惡納呆,口粘不渴。（3）舌象:舌質(zhì)淡,舌苔白厚膩。（4）脈象:脈滑。2023/3/1421[證機(jī)概要]:中陽不運(yùn),積濕生痰,痰濁壅肺,肺失肅降。

[治療原則]:祛痰降逆,宣肺平喘[代表處方]:二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減[加減應(yīng)用]:（1）臨床應(yīng)用時(shí)可加蒼術(shù),厚樸等,燥濕理脾行氣,以增強(qiáng)化痰降濁之功。（2）痰濁壅盛,氣喘難平者,加皂莢,葶藶子,滌痰除壅以平喘。（3）痰從寒化,痰白清稀,畏寒者,加干姜、細(xì)辛溫肺化飲。

2023/3/14224、痰熱壅肺證[臨床體現(xiàn)]:（1）主癥:喘咳氣涌,胸部脹痛。（2）兼次癥:痰多粘稠色黃或挾血痰;或目睛脹突,胸悶煩熱,面紅,身熱,有汗,渴喜冷飲,咽干,尿赤,大便或秘;（3）舌象:舌質(zhì)紅,苔黃或黃膩。（4）脈象:脈滑數(shù)。[證機(jī)概要]:邪熱蘊(yùn)肺,蒸液成痰,痰熱壅滯,肺失清肅。[治療原則]:清熱化痰,宣肺平喘2023/3/1423[代表處方]:桑白皮湯加減

[加減應(yīng)用]:（1）痰多粘稠加瓜蔞、海蛤粉清化痰熱;（2）痰涌便秘,喘不能臥加葶藶子,大黃滌痰通腑;2023/3/14245、肺氣郁痹證[臨床體現(xiàn)]:（1）主癥:每遇情志刺激而誘發(fā),忽然呼吸短促,息粗氣憋。（2）兼次癥:胸脅悶痛,咽中如窒,但喉中痰鳴不著;平素多憂思抑郁,或失眠,心悸;或不思飲食,大便不爽;或心煩易怒,面紅目赤。（3）舌象:舌質(zhì)淡或紅,舌苔薄白或薄黃。（4）脈象:脈弦或弦數(shù)。2023/3/1425[證機(jī)概要]:肝郁氣逆,上沖犯肺,肺氣不降。[治療原則]:開郁降氣平喘。[代表處方]:五磨飲子加減[加減應(yīng)用]:（1）若咽中窒塞明顯者,可合用半夏厚樸湯以開郁行氣,化痰散結(jié)。（2）若肝郁化熱,癥見心煩易怒,面紅目赤,舌質(zhì)紅,舌苔薄黃,脈弦數(shù),加龍膽草、黃芩、梔子、夏枯草等以清肝瀉火。

2023/3/1426虛喘1、肺氣虛耗證[臨床體現(xiàn)]:（1）主癥:喘促短氣,氣怯神疲。（2）兼次癥:咳聲低弱,痰稀色白;自汗畏風(fēng)、易感冒;咳嗆痰少質(zhì)粘,煩熱口干,咽喉不利,面色潮紅;或痰多,納差腹脹,形瘦,便溏。（3）舌象:舌淡紅、苔薄白,或舌紅苔少。（4）脈象:脈軟弱或細(xì)數(shù)。2023/3/1427[證機(jī)概要]:肺氣虧虛,或肺陰虧虛,肺失宣肅[治療原則]:補(bǔ)肺益氣定喘[代表處方]:生脈散合補(bǔ)肺湯加減[加減應(yīng)用]:（１）若見氣陰兩虛體現(xiàn)者,可用生脈散合補(bǔ)肺湯加減。（２）若見中氣下陷者,用補(bǔ)中益氣湯加減。（３）若肺陰虛甚者沙參、玉竹、百合以加強(qiáng)養(yǎng)肺陰。2023/3/14282、腎虛不納證[臨床體現(xiàn)]:（1）主癥:喘促日久,氣息短促,呼多吸少,氣不得續(xù)、動則喘甚;（2）兼次癥:形瘦神憊,小便常因咳甚而失禁,或尿后余瀝,面青唇紫,汗出肢冷,跗腫;或干咳,面紅煩燥,足冷,汗出如油。（3）舌象:舌淡、苔薄白或黑潤（腎陽虛衰）;或舌紅少津。（4）脈象:脈沉弱或細(xì)數(shù)。2023/3/1429[證機(jī)概要]:肺腎俱虛,氣失攝納。[治療原則]:補(bǔ)腎納氣[代表處方]:金匱腎氣丸合參蛤散加減[加減應(yīng)用]:（1）可加仙靈脾、紫石英,胡 桃肉以溫腎納氣平喘。（2）若腎陰虛,癥見喘咳、顴紅面赤、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù),用七味都?xì)馔韬仙}散加減。

2023/3/14303、正虛喘脫證[臨床體現(xiàn)]:（1）主癥:喘逆劇甚,張口抬肩,鼻翼煽動,不能平臥,稍動則喘劇欲絕。（2）兼次癥:心慌動悸,煩燥不安,四肢厥冷,面青唇紫,汗出如珠。（3）舌象:舌質(zhì)淡而無華,或干瘦枯萎,少苔或無苔。（4）脈象:脈浮大無根或脈微欲絕。[證機(jī)概要]:肺氣欲絕,心腎陽衰。[治療原則]:扶陽固脫,鎮(zhèn)攝腎氣2023/3/1431[代表處方]:參附湯送服黑錫丹,配合蛤蚧粉[加減應(yīng)用]:（1）上方加紫石英、磁石、沉香、肉桂、補(bǔ)骨脂以溫腎納氣定喘。（2）若氣陰兩竭之證,可用生脈散加生地、山萸肉、枸杞子以益氣救陰防脫。（3）汗多不斂者加龍骨、牡蠣以斂汗固脫。2023/3/1432轉(zhuǎn)歸預(yù)后

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