護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量管理與連續(xù)改善暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州華僑醫(yī)院陳偉菊2023年6月24日·青島1h講者簡介護(hù)理部主任主任護(hù)師碩士生導(dǎo)師廣東省醫(yī)院協(xié)會護(hù)理管理分會主委廣東省護(hù)理學(xué)會副理事長廣東省護(hù)理學(xué)會醫(yī)院感染專業(yè)委員會主委廣東省護(hù)理學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會副主委廣東當(dāng)代醫(yī)院研究員2h主要內(nèi)容護(hù)理質(zhì)量安全管理體系的建立怎樣利用“RCA法”防止護(hù)理不良事件發(fā)生護(hù)士長“慎獨(dú)”素質(zhì)涵養(yǎng)與護(hù)理安全3h護(hù)理質(zhì)量安全管理體系的建立4h管理與質(zhì)量管理管理是依托別人把事情辦妥的過程，是利用既有的資源，涉及人力、物力和時(shí)間，有效地達(dá)成既定的目的質(zhì)量管理是一種管理形式，內(nèi)包具有系統(tǒng)化，有建設(shè)性的行動及有連續(xù)性的監(jiān)察去改善服務(wù)的質(zhì)量

5h

什么是質(zhì)量一種產(chǎn)品或一項(xiàng)服務(wù)工作適合于完畢預(yù)定要求的屬性與服務(wù)對象的要求一致零缺陷6h美國醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院質(zhì)量定義做好每一件事把每一件事做好就是不簡樸病人得到最佳的臨床效果使內(nèi)外顧客滿意挽留人才降低不必要的損失沒有最佳只有愈加好7h什么是護(hù)理質(zhì)量？8h什么是護(hù)理質(zhì)量護(hù)理工作為病人提供護(hù)理技術(shù)和生活服務(wù)的效果和程度。即護(hù)理效果的高下護(hù)理的工作體現(xiàn)及服務(wù)效果優(yōu)劣程度，是護(hù)理過程中形成的客觀體現(xiàn)9h什么是護(hù)理質(zhì)量每個護(hù)士質(zhì)量每項(xiàng)工作質(zhì)量每個環(huán)節(jié)質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量一種移動的目的患者與家眷的感受10h我們過去的質(zhì)量管理11h我們過去的質(zhì)量管理質(zhì)量管理組織：護(hù)理質(zhì)量管理委員會（護(hù)理部主任和科區(qū)護(hù)士長）質(zhì)量管理的方式：對護(hù)士工作過程的評價(jià)。質(zhì)控/檢驗(yàn)。12h護(hù)理質(zhì)量管理的方式對護(hù)士工作過程質(zhì)量的評價(jià)：評價(jià)原則評價(jià)措施科室護(hù)理工作質(zhì)量日常檢驗(yàn)醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量檢驗(yàn)省市衛(wèi)生行政部門組織督導(dǎo)檢驗(yàn)13h護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表（9項(xiàng)）陪人率無菌物品合格率急救物品合格率基礎(chǔ)護(hù)理合格率特一級護(hù)理合格率一人一針一管合格率褥瘡發(fā)生例數(shù)嚴(yán)重差錯（事故）發(fā)生例數(shù)輸液輸血反應(yīng)例數(shù)14h老式護(hù)理質(zhì)量管理效果高度統(tǒng)一的規(guī)章制度/高度統(tǒng)一的檢驗(yàn)原則形成較強(qiáng)質(zhì)量檢驗(yàn)體系凝聚力強(qiáng)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)護(hù)理差錯、事故及護(hù)理意外事件得到良好的控制護(hù)士任勞任怨，完畢本職員作病房管理和基礎(chǔ)護(hù)理工作有保障、15h老式護(hù)理質(zhì)量管理效果質(zhì)控文化1.護(hù)士長和護(hù)士的眼睛看著護(hù)理部/檢驗(yàn)原則，而不是病人2.原則里就沒有病人。只要不扣分就好。只要9個率達(dá)標(biāo)就好。病人的護(hù)理成效誰考慮？3.有檢驗(yàn)就好，沒有檢驗(yàn)就亂4.低效率的處理問題方式，檢驗(yàn)發(fā)覺的問題長久不能處理，低水平反復(fù)16h老式護(hù)理質(zhì)量管理效果看不到專業(yè)和專科質(zhì)量骨科，兒科，婦科、產(chǎn)科、ICU、手術(shù)室、消毒供給?？啤夏瓴∪?、糖尿病人、危重病人、昏迷病人、移植病人、傷口造口病人、失禁病人、禁腫瘤化療靜脈置管病人……17h老式護(hù)理質(zhì)量管理效果處分性。有令則行，有禁則止。護(hù)士很聽話，但不能或不愿主動思維和個性化處理問題邁錯了，會扣獎金的！

按著格子走，別走錯了！18h香港教授的意見MissJane的話值得我們?nèi)迹骸澳銈兯v的都對，但我覺得你們好像在講書，每個病人都有尤其之處，從你們的個案中，看不出你為你所護(hù)理的病人做了什么，有什么實(shí)證能看到病人受益？而這些，才是我們所希望見到的。”MissAudray也覺得，個案缺乏個性化的護(hù)理，“看不出你們有多了解病人，做了什么幫到了病人？”19h我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理？20h美國某醫(yī)院對護(hù)理過程個案質(zhì)量的評價(jià)運(yùn)營和執(zhí)行醫(yī)囑42分觀察癥狀和反應(yīng)40分對病人的監(jiān)督（安全和安心）28分對病人的關(guān)心20分護(hù)理操作32分增進(jìn)病人身體情緒健康18分報(bào)告和統(tǒng)計(jì)20分21h病人管理情況假如病人感到冷、用餐后不適或得了褥瘡，一般說來這不是疾病的原因，而是護(hù)理不當(dāng)所致。護(hù)士應(yīng)該做什么，可用一種詞來解釋，即讓病人感覺愈加好----南丁格爾《醫(yī)院札記》22h我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理一種全新的質(zhì)量安全管理模式1.質(zhì)量建設(shè)為本，連續(xù)改善為動力2.質(zhì)量文化是前瞻性的，以病人安全為先，護(hù)士實(shí)踐為重。讓護(hù)士正確的做事，做正確的事。建立安全的工作環(huán)境。足夠的培訓(xùn)3.能夠引導(dǎo)和幫助護(hù)士眼睛看住病人。關(guān)注和滿足病人需要，處理病人問題，取得有成效的護(hù)理成果（護(hù)理結(jié)局）23h我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理？4.有利于護(hù)士建立臨床思維。在指南的框架下，利用既有技術(shù)/文書規(guī)范，以及可靠的循證根據(jù)，評估發(fā)覺病人問題，予以患者有效的護(hù)理措施，取得護(hù)理成效。5.竭力提升護(hù)理專業(yè)原則（南丁格爾）。經(jīng)過查房指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士調(diào)整護(hù)理劑量，控制風(fēng)險(xiǎn)/并發(fā)癥。6.管理者愈加關(guān)注構(gòu)造原則/過程原則和成效原則。24h我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理一種全新的質(zhì)量管理理念前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理理念。就是一種經(jīng)過從文化、制度、思維、操作層面建立和發(fā)明條件和環(huán)境，使管理者終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉橐痪€護(hù)士提供指導(dǎo)、指導(dǎo)、培訓(xùn)等的服務(wù)行為，規(guī)范護(hù)理行為，提升服務(wù)的同質(zhì)性，盡量降低護(hù)理失誤的一種管理模式25h我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)質(zhì)量建設(shè)質(zhì)量監(jiān)察評價(jià)連續(xù)質(zhì)量改善26h護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)質(zhì)量建設(shè)：簽訂“質(zhì)量原則”質(zhì)量控制：（QualityControl,QC）質(zhì)控就是控制高危原因。把高危原因的預(yù)防控制融于“質(zhì)量原則”中落實(shí)。27h前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)1.文化建設(shè)。創(chuàng)建前瞻性/質(zhì)量建設(shè)的管理理念和文化2.組織建設(shè)。根據(jù)“質(zhì)控前移”的理念，重新調(diào)整護(hù)理質(zhì)量管理組織，建立“臨床三級質(zhì)控網(wǎng)”。各層級/各崗位職責(zé)權(quán)限明確。質(zhì)控重心和權(quán)限下移。3.制度建設(shè)。根據(jù)層級責(zé)任制，以安全質(zhì)量為本，落實(shí)護(hù)理工作關(guān)鍵工作制度。4.建立質(zhì)量原則。（?。┤笠?guī)范/等級醫(yī)院評審原則/十大安全質(zhì)量目的/臨床護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指南/指標(biāo)。（醫(yī)院/科室）制定科學(xué)、操作性強(qiáng)的護(hù)理工作原則/常規(guī)/指導(dǎo)，并動態(tài)調(diào)整。28h前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)5.環(huán)境建設(shè)。建立正性的工作環(huán)境。建立安全的工作環(huán)境。5常法。6.人力和能力建設(shè)。質(zhì)量建設(shè)的基本確保是護(hù)士。建立護(hù)士崗位/分層級臨床教育訓(xùn)練制度。7.質(zhì)量確保QA。質(zhì)量控制QC。質(zhì)量監(jiān)察（CHECK）。8.病人安全文化。建立非處分的不良事件上報(bào)和分享制度。9.利用科學(xué)的質(zhì)量管理手段，使用FMEA（失效模式效應(yīng)分析法）和RCA（根本原因分析法）等措施10.充分的臨床支持保障。29h護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)質(zhì)量監(jiān)察與評價(jià)質(zhì)量檢驗(yàn)QC,Check,質(zhì)量確保QA，QualityAssurance質(zhì)量監(jiān)察QS,Qupervision，質(zhì)量監(jiān)測QM,Monitoring，質(zhì)量評價(jià)QE,Evaluation

30h護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)QI(QualityImprovement)質(zhì)量改善質(zhì)量改善。不斷地處理影響質(zhì)量問題。CQI（ContinuousQualityImprovement)連續(xù)性質(zhì)量改善是在全方面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量控制管理理念。連續(xù)質(zhì)量改善31h連續(xù)質(zhì)量改善的理念以服務(wù)對象為中心設(shè)定的原則只是最低的要求是預(yù)防，非查核是連續(xù)性全部人都參加32h連續(xù)質(zhì)量改善的基礎(chǔ)硬件和軟件體制建設(shè)、機(jī)制建設(shè)、原則建設(shè)、制度建設(shè)、人才建設(shè)、文化建設(shè)……33h連續(xù)質(zhì)量改善的內(nèi)容經(jīng)過完善工作過程，提升工作質(zhì)量原則降低工作偏差（隨意性）提升在執(zhí)行工作的一致性34h連續(xù)質(zhì)量改善的科學(xué)手段PDCA循環(huán)根本原因分析（RCA）失效模式效應(yīng)分析（FMEA）基于RCA&FMEA，找到專科護(hù)理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)或基線，連續(xù)質(zhì)量改善，及時(shí)檢討工作流程與制度的有效性

35h

基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1、使用藥物錯誤的發(fā)生例數(shù)（例）2、高危藥物外滲的發(fā)生率（%）3、輸血反應(yīng)發(fā)生率（%）4、護(hù)士發(fā)生銳器傷的例數(shù)（例）5、PICC置管病人非計(jì)劃拔管發(fā)生率（‰）6、壓瘡發(fā)生率（%）7、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率（%）8、失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（%）9、患者跌倒發(fā)生率（%）10、患者走失發(fā)生率（%）11、患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)（例）12、運(yùn)送患者意外事件發(fā)生率（%）13、患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發(fā)生例次14、深靜脈血栓的發(fā)生例次36h要點(diǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)(8個?？?一、新生兒/NICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)二、血液凈化護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)三、糖尿病護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)四、骨科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)五、助產(chǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)六、急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)七、成人/綜合ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)八、手術(shù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)37h

一、新生兒/NICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)15、新生兒身份辨認(rèn)項(xiàng)目不齊全/不清發(fā)生率（%）16、住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)（例）17、新生兒嗆奶、誤吸發(fā)生率（%）18、氣管插管脫出例數(shù)（例）19、鵝口瘡發(fā)生率（%）20、新生兒墜床發(fā)生率（%）21、鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）38h二、血液凈化護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)22、患者血壓控制合格率（%）23、患者飲食知識正確掌握合格率（%）24、患者正確服藥合格率（%）25、患者營養(yǎng)情況合格率（%）26、透析充份性達(dá)標(biāo)率（%）27、患者血管通路（涉及自體內(nèi)瘺/人工血管/深靜脈置管）感染發(fā)生率（%）39h三、糖尿病護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)28、患者低血糖發(fā)生率（%）29、胰島素注射不正確發(fā)生率（%）30、患者糖尿病知識掌握合格率（%）31、護(hù)士對血糖“危急值”報(bào)告處理不正確發(fā)生例數(shù)（例）40h四、骨科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)32、無效牽引、下肢牽引針移位、針眼感染發(fā)生率（%）33、下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)覺率（%）34、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率（%）35、頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）41h五、助產(chǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)36、送孕婦至產(chǎn)房時(shí)機(jī)不精確發(fā)生率（%）37、產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）38、產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）39、陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率40、足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率（%）41、新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率42、使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）43、產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率44、陰道分娩尿潴留發(fā)生率42h六、急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)45、接診護(hù)士分診不精確發(fā)生率（%）46、急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）47、院前急救/急診院內(nèi)/外運(yùn)送患者意外發(fā)生率（%）48、急診護(hù)士急救技術(shù)考核不合格率（%）43h七、成人/綜合ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)49、使用呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率（%）50、患者口腔清潔合格率（%）51、人工氣道意外脫出率52、泌尿道插管有關(guān)泌尿道感染（CAUTI）發(fā)病率（‰）53、血管導(dǎo)管有關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)病率（‰）54、呼吸機(jī)有關(guān)肺炎(VAP)感染發(fā)病率（‰）44h八、手術(shù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)55、手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式差錯發(fā)生例數(shù)（例）56、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)（例）57、手術(shù)單位時(shí)間內(nèi)的發(fā)生手術(shù)器械數(shù)量不符/遺失發(fā)生例數(shù)（例）58、病人護(hù)理意外傷發(fā)生率（%）59、手術(shù)體位擺放不合格率（%）60、手術(shù)標(biāo)本漏送、遺失發(fā)生例數(shù)（例）61、不同風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）45h質(zhì)量安全管理體系的建立建立前瞻性的護(hù)理質(zhì)量安全管理體系（行政/業(yè)務(wù)查房，工作流程與指導(dǎo)、關(guān)鍵制度與工作日程的融合、病區(qū)質(zhì)量分析資料、培訓(xùn)等）建立非處分性不良事件報(bào)告制度/質(zhì)量分析/改善措施護(hù)理質(zhì)量管理委員會/各工作小組/臨床護(hù)理質(zhì)量三級控制46h如何運(yùn)用“RCA法”避免護(hù)理不良事件發(fā)生47h建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)

不良事件的范圍涵蓋各?？频淖o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)院感（靜脈炎、導(dǎo)管有關(guān)性感染、靜脈血栓）脫管、壓瘡、跌倒等給藥錯誤高危藥物外滲意外（走失、自殺等）……非處分性（全方面上報(bào)，確保數(shù)據(jù)精確）計(jì)算護(hù)理質(zhì)量的本底數(shù)據(jù)48hRCA法（根本原因分析，

RootCauseAnalysis；RCA)RCA是一種回憶性不良事件分析工具RCA能夠了解造成不良事件的過程及原因，并改善流程以降低同類事件的發(fā)生49h

進(jìn)行RCA的好處變化老式的只處理單一事件、治標(biāo)不治本的缺陷。能夠找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，并采用正確的行動。分享經(jīng)驗(yàn)，被同行參照，做到事前防范，預(yù)防同類不良事件的發(fā)生。50h第四階段設(shè)計(jì)、執(zhí)行“改善計(jì)劃”

進(jìn)行RCA的環(huán)節(jié)第三階段根本原因確實(shí)認(rèn)問為何/怎樣引起第二階段尋找全部和事件有關(guān)的原因事件發(fā)生時(shí)間及流程確實(shí)認(rèn)（事件還原）第一階段組建RCA小組定義要解決的問題搜集資料51h第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備（1）組織工作小組(Organizeateam）根據(jù)事件的嚴(yán)重程度擬定小組人數(shù)有關(guān)流程的一線工作人員（是否納入與事件有直接關(guān)系的人？）主要責(zé)任人：應(yīng)具有與事件有關(guān)專業(yè)知識并能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作。52h（2）事件有關(guān)資料的搜集資料作為后續(xù)分析的佐證。有關(guān)資料最佳能盡快搜集，以免遺忘主要的細(xì)節(jié)。資料搜集涉及訪談人員、設(shè)備調(diào)查、書面統(tǒng)計(jì)、發(fā)生地點(diǎn)和措施流程等第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備53h第二階段：找出近端原因（1）詳細(xì)敘述事情的發(fā)生經(jīng)過（涉及人物、時(shí)間、地點(diǎn)、怎樣發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。54h（2）列出事件的流程及對照執(zhí)行過程是否符合規(guī)范。需評估：當(dāng)初執(zhí)行的環(huán)節(jié)跟流程的一樣嗎？當(dāng)初執(zhí)行的環(huán)節(jié)跟日常做的一樣嗎？確認(rèn)操作程序是否有問題第二階段：找出近端原因55h（3）列出事件的近端原因（4）針對近端原因做即時(shí)的介入措施，雖然分析過程未完畢，若已先找出近端原因，便可針對近端原因立即做某些處理，以降低事件造成的影響。第二階段：找出近端原因56h第三階段：確認(rèn)根本原因

（1）列出與事件有關(guān)的系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資料管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他57h（2）從系統(tǒng)中篩選出根本原因篩選原則：可問如下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當(dāng)此原因不存在時(shí)，此問題還會發(fā)生嗎？若此原因被矯正或排除，假如再有相同誘發(fā)原因，還會再有類似問題發(fā)生嗎？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。第三階段：確認(rèn)根本原因58h近端原因與根本原因的區(qū)別近端原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到的原因（直接原因）。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，